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Medizin

COVID-19: Pause in der MTX-Behandlung steigert Boosterwirkung bei Rheumapatienten

Dienstag, 28. Juni 2022

/fizkes, stock.adobe.com

Nottingham – Eine 2-wöchige Unterbrechung der Methotrexat-Basistherapie hat in einer randomisierten Studie die Antikörperantwort auf eine Boosterung mit einem mRNA-Impfstoff deutlich verstärkt.

Die Medi­kationspause hat nach den jetzt im Lancet Respiratory Medicine (2022; DOI: 10.1016/S2213-2600(22)00186-2) publizierten Ergebnissen zu einem Anstieg der Krankheitsschübe geführt, die jedoch milde waren und nach Wiederaufnahme der Immunsuppression wieder abklangen.

Es war zu Beginn der Pandemie bekannt, dass Methotrexat (MTX) die Wirksamkeit von Impfungen herabsetzt. Die neu entwickelten mRNA- und Vektor-basierten Impfstoffe gegen COVID-19 machten hier keine Ausnahme, und bei vielen Patienten blieb die erhoffte Serokonversion oder der Antikörper-Titer häufig aus.

Betroffen war eine größere Gruppe von Patienten, da MTX das Standardmedikament für die Basistherapie der rheumatoiden Arthritis und einer Reihe weiterer chronisch-entzündlicher Erkrankungen ist. Die Aufgabe von MTX ist die Vermeidung von Krankheitsschüben, die bei rheumatischen Erkrankungen die Zerstörung der Ge­lenke vorantreiben.

Das American College of Rheumatology riet im Mai 2021, die Behandlung mit MTX nach der Impfung „für 1 bis 2 Wochen“ zu unterbrechen, um die Chance auf eine Antikörperreaktion zu erhöhen. Damals gab es praktisch keine Grundlage für die Empfehlung mit Ausnahme einer randomisierten Studie aus Südkorea, in der die Medikationspause die Häufigkeit von Serokonversionen nach einer Grippeimpfung erhöht hatte (Annals of the Rheumatic Diseases 2018; DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-213222).

Die britische VROOM-Studie („Vaccine Response On/Off Methotrexate“) hat die Strategie seit Ende September letzten Jahres an 254 Patienten untersucht, die wegen verschiedener chronisch-entzündlicher Erkrankungen (51 % mit rheumatoider Arthritis, 34 % mit Psoriasis, die anderen mit axialer Spondyloarthritis, atopischer Dermatitis, Polymyalgia rheumatica und systemischem Lupus erythematodes) mit MTX behandelt wurden, wobei mehr als die Hälfte eine wöchentliche Dosis von mehr als 15 mg benötigte.

Bei der Hälfte der Patienten wurde die MTX-Behandlung unmittelbar nach dem Booster (bei 82 % mit BNT162b2) für 2 Wochen unterbrochen, bei den anderen Patienten wurde die Behandlung fortgesetzt. Primärer Endpunkt war die Konzentration der Antikörper gegen die Rezeptorbindungsdomäne des Spike 1-Proteins.

Wie Abhishek Abhishek von der Universität Nottingham und Mitarbeiter berichten, wurde bei den Patienten, die MTX zeitweise abgesetzt hatten, eine Antikörper-Konzentration von 22.750 E/ml erreicht gegenüber 10.798 E/ml in der Gruppe, die die Behandlung mit MTX fortgesetzt hatte.

Das Verhältnis (geometric mean ratio, GMR) von 2,19 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,57 bis 3,04 signifikant. Der Vorteil war mit 16.520 E/ml versus 8.094 E/ml auch nach 12 Wochen noch deutlich und signifikant (GMR 2,11; 1,51-2,94) und in den meisten Untergruppen nachweisbar.

Die Kehrseite der Therapieunterbrechung war ein Anstieg der Krankheitsschübe, zu denen es nach der 2-wöchigen MTX-Pause bis Woche 4 bei 56 % und bis Woche 12 bei 71 % der Patienten kam gegenüber 31 % (bis Woche 4) und 45 % (bis Woche 12) der Patienten in der Vergleichsgruppe mit fortgesetzter Therapie. Nebenbei zeigt die Studie, wie wichtig eine Therapieadhärenz in der Basistherapie chronisch-entzündlicher Erkrankungen ist.

Die meisten Schübe waren mild und konnten von den Patienten selbst behandelt werden. Bei 21 Patienten (18 %) versus 15 Patienten (12 %) in der Kontrollgruppe wurde jedoch der Einsatz von Steroiden notwendig.

Für den Editorialisten Jeffrey Sparks vom Brigham and Women’s Hospital in Boston stellt sich die Frage, ob eine 1-wöchige MTX-Pause ausreichen könnte. Dies müsste allerdings noch in einer eigenen Studie geprüft werden. Unbeantwortet bleibt die Frage, ob der Antikörperschutz ausreicht, um die Patienten wirkungsvoll vor einer Infektion und einer schweren Erkrankung zu schützen.

Eine Beobachtungsstudie aus Indien kam jedoch zu dem Ergebnis, dass bereits eine Serokonversion nach der Impfung bei Patienten mit rheumatoider Arthritis das Risiko auf eine Durchbruchinfektion senken kann (Annals of the Rheumatic Diseases 2022; DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-221922)

Zu ähnlichen Ergebnissen wie die VROOM-Studie ist kürzlich eine randomisierte Studie aus Brasilien gekommen, in der der Impfstoff CoronaVac des chinesischen Herstellers Sinovac Biotech eingesetzt wurde. Die Hälfte der Patienten hatte hier nach beiden Dosen der Grundimmunisierung MTX für 2 Wochen pausiert.

Nach den von Eloisa Bonfa von der Universität in Sao Paulo und Mitarbeitern in den Annals of the Rheumatic Diseases (2022; DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-221916) publizierten Ergebnissen steigerte die MTX-Pause den Anteil der Patienten, die eine Serokonversion erreichten von 54,5 % auf 78,4 %. © rme/aerzteblatt.de

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