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Hintergrund: Mit einer 5-Jahres-Prävalenz von rund 1,7 Millionen Menschen stellen Patienten mit einer Krebserkrankung eine große Behandlungsgruppe im Gesundheitswesen Deutschlands dar. Die Weiterentwicklung onkologischer Therapien, die zunehmend auch ambulant durchgeführt werden, ermöglicht vielen Betroffenen eine längere Lebenszeit. Gleichzeitig leiden Patienten mit einer Tumorerkrankung häufig unter erkrankungsbedingten Symptomen und Nebenwirkungen der Tumortherapie, die trotz verbessertem Nebenwirkungsmanagement die Lebensqualität stark einschränken.

Methode: Diese Übersichtsarbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche, die zwischen Dezember 2019 und Oktober 2020 in den Datenbanken PubMed und Cochrane Library durchgeführt wurde. Leitlinien, Expertenmeinungen und Empfehlungen von Fachgesellschaften wurden besonders berücksichtigt.

Ergebnisse: Patienten mit einer Tumorerkrankung leiden neben einem reduzierten Allgemeinbefinden häufig unter Fatigue (70–100 %), Appetitlosigkeit (6–53 %), Schmerzen (30–80 %) und Dyspnoe (10–70 %). Die Prävalenz und Ausprägung der Symptome variiert in Abhängigkeit von der Tumorentität und dem Geschlecht. Bei tumorassoziiertem Fatigue-Syndrom kann – neben einer ursachenspezifischen Therapie – körperliche Aktivität laut einer Metaanalyse mittelstarke Effekte erzielen (Cohen´s d = 0,30; 95-%-Konfidenzintervall [0,25; 0,36]). Bei tumorassoziierten Schmerzen sollten nach Empfehlungen der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) frühzeitig Opioide angewendet werden. Auch bei Dyspnoe ist in einer Metaanalyse randomisierter Studien eine Symptomlinderung durch Opioide beschrieben (standardisierte Mittelwertdifferenz: −0,32 [−0,53; −0,10]). Ein regelmäßiges palliativmedizinisches Symptom-Screening wird zunehmend in den onkologischen Leitlinien empfohlen.

Schlussfolgerung: Eine regelmäßige Symptomerfassung bei ambulant behandelten Patienten bietet die Möglichkeit einer zielgerichteten und therapiebegleitenden Behandlung unter Einbindung verschiedener Fachrichtungen, wie Palliativmedizin, Bewegungstherapie und Psychotherapie.

LNSLNS

Mit einer Inzidenz von rund 492 000 und einer 5-Jahres-Prävalenz von rund 1,7 Millionen Menschen im Jahr 2016 stellen Patienten mit einer Tumorerkrankung eine große Behandlungsgruppe im Gesundheitswesen Deutschlands dar (1). Das onkologische Versorgungsnetzwerk besteht hierbei aus Krankenhäusern und Einzelpraxen (1). Die Weiterentwicklung onkologischer Therapien hat zu einer Verlängerung der Lebenszeit auch bei Patienten mit metastasierter oder lokal fortgeschrittener Tumorerkrankung geführt, welche trotz verbessertem Nebenwirkungsmanagement zu einer Erhöhung der Hospitalisationen und einer schlechteren Lebensqualität führen kann (e1, 2, e2, e3).

Die Einbindung palliativmedizinischer Behandlungsteams erfolgt laut einer Befragung von Onkologen in den USA mitunter erst spät im Krankheitsverlauf (e4). Häufig wird der Behandlungsbedarf bestimmter Symptome nicht ausreichend erfüllt, beispielsweise bei Schmerzen (25 %), emotionalen Bedürfnissen (10–84 %) und Fatigue (18–74 %) (3, e4, e5). Eine in den klinischen Behandlungskontext integrierte Symptomerfassung kann helfen, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient (4, e6, e7) zu verbessern, die Behandlung stärker am Bedarf auszurichten und damit das Wohlbefinden der Patienten zu erhöhen (4, 5, 6).

Dieser Artikel beschreibt die Symptome von Patienten mit einer Tumorerkrankung, die eine ambulante Tumortherapie erhalten, und die evidenzbasierten Therapieoptionen der vier Hauptsymptome.

Methodik

Die Übersichtsarbeit als narratives Review basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und Cochrane Library unter Einsatz der relevanten Schlagwörter (wie „patient reported outcome“, „outpatient“, „symptoms“, „cancer patients“, „palliative care“), ergänzt durch Leitlinien, Expertenmeinungen und Empfehlungen von Fachgesellschaften. Die Abfrage erfolgte bis Oktober 2020.

Ergebnis

Symptome von ambulanten Patienten mit einer Tumorerkrankung

Patienten mit einer Tumorerkrankung können aufgrund ihrer Erkrankung und der Therapie unter diversen Symptomen leiden. In der Literatur werden die Prävalenzen der Symptome in der Rangfolge und in den Prozentzahlen unterschiedlich dargestellt. So werden neben einem reduzierten Allgemeinzustand Fatigue (70–100 %), Appetitmangel (6–53 %), Schmerzen (30–80 %) und Dyspnoe (10–70 %) als Hauptsymptome ambulanter Patienten mit einer Tumorerkrankung beschrieben. Exemplarisch hierzu finden sich monozentrische Daten in Grafik 1 (e6, 7, 8, e7, e8). Insbesondere der verminderte Allgemeinzustand, der Appetitverlust und die Müdigkeit nehmen in den letzten sechs Lebensmonaten zu (9).

Prävalenz von Symptomen bei ambulanten onkologischen Patienten* – prozentualer Anteil mittlerer und schwerer Symptome (<a class=7)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzODQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzODQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/04/img262024384.gif" />
Grafik 1
Prävalenz von Symptomen bei ambulanten onkologischen Patienten* – prozentualer Anteil mittlerer und schwerer Symptome (7)

Die Ausprägung der Symptome sind von der Tumorentität und dem Geschlecht abhängig (e7, e9, e10). Während Schmerzen und Müdigkeit bei Patienten mit Tumoren im zentralen Nervensystem und Hals-Nasen-Ohren-Bereich prävalent sind, treten Appetitlosigkeit und schlechter Allgemeinzustand eher bei Patienten mit Tumoren des Gastrointestinaltraktes, der Lunge, der Brust und des Genitalbereichs auf (e7, 10, e11). Während diese Symptome bei den verschiedenen Tumorentitäten variieren, scheinen Fatigue, Angst und Depression unabhängig von der Tumorentität zu existieren. Auch werden Unterschiede zwischen den Geschlechtern beschrieben. Während bei männlichen Patienten Dysphagie (22–28 % versus 14–16 %) und Schlaflosigkeit (52–61 % versus 45–56 %) häufiger vorkommen, scheinen bei Patientinnen Übelkeit (34–42 % versus 22–31 %), Erbrechen (24–28 % versus 17–22 %) und Angst (29–60 % versus 20–51 %) eine größere Rolle zu spielen (e7, e12, e13, e14).

Die folgenden Abschnitte gehen auf die häufigsten Symptome von Patienten mit einer Tumorerkrankung ein.

Tumorassoziiertes Fatigue-Syndrom

Das tumorassoziierte Fatigue-Syndrom (70–100 %) ist das dominanteste Symptom von Patienten mit einer Tumorerkrankung (e15). Die Symptome des tumorassoziierten Fatigue-Syndroms reichen von übermäßiger Abgeschlagenheit, welche nicht im Verhältnis zu den vorangegangenen Aktivitäten und den folgenden Erholungsphasen stehen, bis hin zu Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Häufig ist dieses Syndrom auch vergesellschaftet mit einer Symptomlast, insbesondere Schmerzen (Effektstärke d = 0,6; U = 83,31; p = 0,00), Dyspnoe (d = 0,45; U = 25,91; p = 0,00), Übelkeit/Erbrechen (d = 0,82; U = 119,76; p = 0,00) und Appetitverlust (d = 0,65; U = 63,47; p = 0,00), sowie mit einer psychischen Belastung, insbesondere Depression (d = 1,49, U = 297,80, p = 0,00) und Angst (d = 1,11; U = 227,79; p = 0,00) (11).

Bei ausgeprägter Müdigkeit oder Schwäche im Screening empfehlen Fachgesellschaften und Expertengremien (12,–14) nach Ausschluss anderer Komorbiditäten (unter anderem Anämie, Infekt, Dehydratation, Kachexie) ein Fatigue-Assessment. Dies ist mithilfe verschiedener validierter deutschsprachiger Fragebögen (zum Beispiel BFI, FACT-F, CFS, MFI-20, FSI) möglich (e16). Differenzialdiagnostisch können Depression in der Anamnese, ausgeprägte Antriebslosigkeit, ein anhaltendes Gefühl der Wertlosigkeit, Suizidalität, Schlaflosigkeit und tageszeitliche Schwankungen Hinweise für eine Depression sein, während bei der tumorassoziierten Fatigue eine inadäquate Erschöpfung nach Anstrengung besteht (e17, e18, e19).

Ein ausführliches Gespräch kann dem Patienten helfen, dieses Syndrom zu verstehen. Gemeinsam können so Behandlungsstrategien entwickelt werden. Hierbei können der Blaue Ratgeber „Fatigue-Chronische Müdigkeit bei Krebs“ der Deutschen Krebshilfe (15) oder auch spezielle Patientenseminare hilfreich sein.

Neben der ursachenspezifischen Therapie sollte eine symptomorientierte Therapie erfolgen (Grafik 2). Laut Metaanalysen spielt bei der Behandlung des tumorassoziierten Fatigue-Syndroms die körperliche Aktivität eine große Rolle (gewichtete Effektstärke, Cohen´s d: 0,30; 95-%-Konfidenzintervall [0,25; 0,36]), ebenso wie psychotherapeutische Interventionen (16, e20, e21, e22).

Maßnahmen bei tumorassoziiertem Fatigue-Syndrom nach Cuhls et al. (<a class=12)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzODYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzODYuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/04/img262024386.gif" />
Grafik 2
Maßnahmen bei tumorassoziiertem Fatigue-Syndrom nach Cuhls et al. (12)

Schmerzen

30 % der Patienten mit kurativem Therapieansatz (e23) und zwischen 60 und 80 % der Patienten mit inkurabler Tumorerkrankung leiden unter Schmerzen (e24, 17). Daher sollten diese im Rahmen eines Symptomscreenings, zum Beispiel mithilfe des minimalen Dokumentationssystems (MIDOS 2) (18) oder der Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) (19), regelmäßig erfasst werden, um frühzeitig eine adäquate Schmerztherapie einzuleiten. Entsprechende Fragebögen stehen auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (20) zum kostenlosen Download zur Verfügung.

Man unterscheidet zwischen nozizeptiven (viszeral oder somatisch) und neuropathischen Schmerzen. Neben der Schmerzcharakteristik sollten Ausbreitung, Dynamik und Intensität der Schmerzen zu Beginn und im Verlauf mittels verbaler Rating-Skala (VRS; keine, leichte, mittlere und starke Schmerzen) oder Numerischer Rating Scala (NRS, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) erfasst werden. Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) empfiehlt eine 3-Stufen-Leiter, in der bereits frühzeitig der Einsatz von Opioiden empfohlen wird (21). Hierbei sollte die Medikation, wenn möglich, oral und in einem festgelegten Intervall appliziert werden. Es sollte eine schrittweise Dosissteigerung erfolgen, bis der Patient schmerzfrei ist. Hierbei sollte zu Beginn der Schmerzeinstellung ein Assessment, zum Beispiel mithilfe des McGill-Pain-Questionnaire (e25) oder des Deutschen Schmerz-Fragebogens (DSF; [22]), durchgeführt werden, um den Schmerztyp, die Schmerzursache und eine angepasste Schmerztherapie festlegen zu können. Beobachtungsbögen wie das „Beobachtungsinstrument für die Schmerzerfassung bei alten Menschen mit Demenz“ (BISAD; [e26]) oder der Fragebogen „Beurteilung von Schmerzen bei Demenz“ (BeSD) können bei der Beurteilung helfen, wenn eine Selbstauskunft fehlt (e27).

Die WHO hat 2018 für die Empfehlung zur Behandlung der tumorbedingten Schmerzsymptomatik folgende wichtige Aktualisierungen vorgenommen (21):

1. Patienten mit Tumorschmerzen sollen nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, zum Beispiel Ibuprofen oder Paracetamol) und Opioide erhalten. Die Schmerzintensität soll darüber entscheiden, ob diese als Mono- oder Kombinationstherapie initiiert wird (starker Empfehlungsgrad, niedriger Evidenzlevel). Dreizehn Studien konnten eine Evidenz für eine Schmerzreduktion unter der Kombination von NSAR und starken Opioiden zeigen (21).

2. Zur Schmerzeinstellung kann unter regelmäßiger Kontrolle der Schmerzausprägung jedes Opioid erwogen werden – allein oder in Kombination mit einem NSAR (starker Empfehlungsgrad, niedriger Evidenzlevel; siehe auch Leitlinie Palliativmedizin [23]). Phase- IV-Studien (e28), eine Metaanalyse (e29) sowie Reviews (e30, e31) zeigten vergleichbare Ergebnisse in der Wirksamkeit von Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl und Buprenorphin.

3. Um eine gute Schmerzeinstellung zu erreichen, soll die Opiatapplikation (retardiert und schnell wirksam), wenn möglich, oral erfolgen. Wenn eine orale oder transdermale Applikation nicht infrage kommt, wird eine subkutane Applikation bevorzugt (starker Empfehlungsgrad, moderater Evidenzlevel). Insgesamt sieben Studien konnten zeigen, dass die subkutane Applikation mit einer intravenösen Opioid-Applikation in Wirkung und Toleranz vergleichbar ist (24).

4. Ergänzende Steroide können für eine bessere Schmerzkontrolle angewandt werden, wenn dies indiziert ist (starker Empfehlungsgrad, moderater Evidenzlevel). Steroide (4-mal Methylprednisolon, 2-mal Dexamethason und 1-mal Prednisolon) bewirkten im Vergleich zum Placebo eine Schmerzreduktion (Nettodifferenz von −9,9 [16,0; −3,8]) (21).

5. Bei Knochenmetastasen sollen Bisphosphonate zur Vermeidung und Behandlung von Knochenschmerzen angewandt werden (starker Empfehlungsgrad, moderater Evidenzlevel). Bisphosphonate zeigten im Vergleich zum Placebo eine signifikante Verbesserung der Schmerzeinstellung (Nettodifferenz von −11,8 [−17,6; −6,1]) (21). Die WHO gibt trotz äquivalenter Schmerzreduktion aufgrund des Kosten-Nutzen-Verhältnisses keine Empfehlung für RANK-Ligand-Antikörper, zum Beispiel Denosumab, zur Behandlung des Schmerzes von Knochenmetastasen (21). Jedoch kann dieser das Auftreten von skelettbezogenen Ereignissen verhindern und wird präventiv in den S3-Leitlinien für Supportivtherapie ebenso wie die Bisphosphonate empfohlen (25).

6. Bei schmerzhaften Knochenmetastasen soll eine strahlentherapeutische Behandlung („single dose“, SD) eingeleitet werden (starker Empfehlungsgrad, hoher Evidenzlevel). Sowohl eine Bestrahlung mit niedrig-fraktionierter Dosis beziehungsweise SD (8–15 Gy) als auch mit hochfraktionierter Dosis beziehungsweise „multiple dose“ (MD; 20–30 Gy über mehrere Fraktionen) zeigten bei diversen Tumorentitäten vergleichbare Ergebnisse mit einer kompletten Schmerzreduktion (SD 25 %; MD 26 %). Aufgrund der deutlich niedrigeren Kosten (SD $ 998 versus MD $ 2 316) und des effizienteren Ressourceneinsatzes (mehr Patienten in gleicher Zeit bei vergleichbarer Schmerzreduktion) empfiehlt die WHO zur Schmerzbehandlung die einzelfraktionierte Strahlentherapie (21).

Bei nicht oder nur schwer einzustellenden Schmerzen empfiehlt es sich, frühzeitig einen Schmerztherapeuten oder Palliativmediziner in das Schmerzmanagement einzubinden.

Appetitmangel und Kachexie

Tumortherapiespezifische Nebenwirkungen wie Geschmacksveränderung, Mukositis, Nausea oder Obstipation führen gehäuft zur Verminderung des Appetites, Mangelernährung (Kachexie) und Muskelschwund (Sarkopenie). Diese Symptome sind gehäuft mit einem größeren Risiko für Kranken­haus­auf­enthalte und höhere Kosten sowie mit einer negativen Prognose und erhöhten Sterblichkeit assoziiert (e32, e33).

Laut Definition ist eine Tumorkachexie ein ungewollter Verlust des Körpergewichtes von mehr als 5 % in den letzten sechs Monaten oder ein Verlust des Körpergewichtes von mehr als 2 % bei einem Body-Mass-Index < 20 oder bei einem mit einer Sarkopenie vereinbaren Muskel-Index (26). Gemäß dieser Definition sollte daher im Rahmen eines Screenings der Gewichtsverlust in den letzten sechs Monaten, der Body-Mass-Index oder eine Messung der Muskelmasse durch eine radiologische Dichtemessung (Dual-Energy X-Ray, DXA) erfolgen (26). Hilfreiche deutschsprachige Screeninginstrumente sind unter anderem das Nutritional Risk Screening (NRS 2002; [27]) oder das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST; [e34]), welche auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. (e35) zu finden sind.

Die Therapie der Tumorkachexie orientiert sich an dem Stadium. Es werden Präkachexie, Kachexie und refraktäre Kachexie unterschieden (Tabelle). Bei einer Präkachexie (leichter Gewichtsverlust [≤ 5 %] und metabolischen Veränderungen wie Anorexie und verminderte Glukosetoleranz) sollten neben einer ursachenspezifischen Behandlung eine Fortsetzung des Monitorings und präventive Maßnahmen (wie eine Ernährungsberatung und geeignete Bewegungsangebote) erfolgen (28). Wenn eine Kachexie diagnostiert wird, sollte ein multimodales Management erfolgen, das aus den folgenden Elementen besteht:

  • ausreichende Ernährung (oral/parenteral, 25–30 kcal/kg Körpergewicht [KG]/Tag)
  • angepasste Proteinzufuhr (1,0–1,5 g/kg KG/Tag)
  • psychotherapeutische Unterstützung
  • gezielter Muskel- und Kraftaufbau (26, 29).
Management der Tumorkachexie nach Fearon (<a class=26)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzOTQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzOTQuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/04/img262024394.gif" />
Tabelle
Management der Tumorkachexie nach Fearon (26)

Für den kontinuierlichen Einsatz von Kortikosteroiden besteht derzeit nur ein schwacher Empfehlungsgrad. Bei einer refraktären Kachexie (fortschreitende Tumorerkrankung, niedriger Allgemeinzustand und geringe Lebenserwartung [< 3 Monate]) treten bewegungstherapeutische Angebote in den Hintergrund. In dieser Phase ist die psychoonkologische Unterstützung besonders wichtig, um Konfliktsituationen zwischen Patient, Angehörigen und versorgendem Personal zu vermeiden, beispielsweise „eating-related-distress“ (e36, e37). Erste Studien legen nahe, dass Patienten, Angehörige und pflegende Personen von einer familienzentrierten Ernährungsberatung profitieren könnten und diese auch annehmen (e38, e39).

Dyspnoe

Auch die Dyspnoe gehört zu den häufigen Symptomen (10–70 %, [e40]) der ambulanten Patienten mit einer Krebserkrankung, die zum Lebensende an Häufigkeit und Schwere sogar noch zunimmt (e41, 9). Bei der Behandlung der Dyspnoe sollte ebenfalls neben der symptomorientierten Behandlung eine ursachenspezifische Diagnosestellung und Therapie erfolgen. Bedingt durch die Tumorerkrankung selbst oder therapieassoziierte Nebenwirkungen sind pulmonale (beispielsweise Pneumonie, Pneumonitis, Lungenembolie, tumorbedingte Obstruktion, Pleuraerguss), kardiale (wie Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Perikarderguss) und hämatologische (zum Beispiel Anämie) Ursachen häufig für die Dyspnoe bei Patienten mit einer Tumorerkrankung verantwortlich (30, e42).

Da Atemnot eine ausgeprägte affektive Komponente hat, spielen allgemeine und nichtmedikamentöse Maßnahmen alleine oder kombiniert mit medikamentösen Maßnahmen bei der Behandlung der Dyspnoe eine große Rolle (Kasten 1). Insbesondere Allgemeinmaßnahmen wie eine Patientenschulung mit Anleitung zur körperschonenden und angepassten Mobilität, eine Anpassung des Tagesrhythmus, die Kühlung des Gesichtes und die Einbindung der An- und Zugehörigen helfen dem Patienten, Notfallmaßnahmen für eine Atemnotattacke abrufen zu können. Trotz mäßiger Evidenz hat sich der Einsatz von Ventilatoren in der Praxis bewährt und wird in den Leitlinien der Palliativmedizin empfohlen (23). Gehhilfen wie Rollator oder Gehstock fördern zusätzlich die Mobilität. Eine kontinuierliche Sauerstoffgabe sollte wegen der fehlenden Evidenz (31) lediglich bei hypoxischen Patienten verordnet werden, bei denen eine Langzeitsauerstofftherapie indiziert ist.

Symptomorientierte Behandlung der Dyspnoe nach Bausewein et. al (<a class=e42) und Rosenbruch et al. (30)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzODguZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzODguZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/04/img262024388.gif" />
Kasten 1
Symptomorientierte Behandlung der Dyspnoe nach Bausewein et. al (e42) und Rosenbruch et al. (30)

Bei der symptomorientierten medikamentösen Therapie der Dyspnoe haben lediglich Opioide als einzige Medikamentengruppe eine ausreichende Evidenz in der Behandlung von Dyspnoe bei fortgeschrittenen Lungenerkrankungen (Metaanalyse randomisierter Studien: standardisierte Mittelwertdifferenz −0,32 [−0,53; −0,10], p = 0,004]) (32). Für die transnasale und transmukosale Applikation reicht die Aussagekraft von Beobachtungs- und Pilotstudien noch nicht aus. Aus diesem Grunde sollen Opiate oral oder parenteral zur symptomatischen Linderung von Dyspnoe eingesetzt werden (23). Für opioidnaive Patienten wird eine Symptomlinderung bereits bei 10–30 mg per os (p. o.) beschrieben (e43). Daher ist eine Morphindosis von 2,5–5 mg p. o. oder 1–2,5 mg subkutan (s. c.) alle vier Stunden zu empfehlen (Off-Label-Use). Bei einer vorbestehenden Opioid-Therapie konnte ein Effekt nach einer Dosissteigerung von 25 % erzielt werden (e44, Kasten 1).

Für den Einsatz von Benzodiazepinen liegt eine Evidenz nicht vor. Lediglich eine Studie zeigte einen Effekt für Midazolam (33). Trotz fehlender Evidenz wird der Einsatz von Benzodiazepinen wegen guter klinischer Erfahrungen in der S3-Leitlinie Palliativmedizin (23) empfohlen, insbesondere wenn Angst oder Panik vorliegen.

Palliativmedizinischer Bedarf

Eine frühe Einbindung der spezialisierten Palliativmedizin in das onkologische Setting kann helfen, die oben genannten Symptome begleitend zur palliativen Tumortherapie zu bessern (standardisierte Mittelwertdifferenz [SMD] −0,23 [−0,35; −0,10]) und so die Lebensqualität (SMD 0,27 [0,15; 0,38]) der Patienten zu steigern (e45, 34,–36).

Die zeitgerechte Einbindung der spezialisierten Palliativmedizin wird von den Fachgesellschaften empfohlen, da die Effekte als klinisch relevant eingestuft werden (trotz formal geringer Effektstärke) (23, e46, e47). Die frühe Einbindung eines innerklinischen Palliativdienstes fördert die Patientenorientierung und unterstützt den behandelnden Onkologen effektiv bei der Kontrollierung der Symptome (e48).

In einem internationalen Expertengremium wurden neben zwei verlaufsorientierten Zuweisungskriterien auch neun bedarfsorientierte Zuweisungskriterien erarbeitet (37), die folgende Angaben erfassen: ein oder mehrere schwere Symptome, emotionale Belastung, Suizidalität, spirituelle Krise, die Notwendigkeit einer Vorausplanung, Patientenwunsch, Delirium, zerebrale/meningeale Metastasierung und Spinalkanalkompression (Kasten 2).

Zuweisungskriterien der spezialisierten Palliativmedizin nach Hui et al. (<a class=37)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzOTAuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjFcLzA0 XC9pbWcyNjIwMjQzOTAuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/04/img262024390.gif" />
Kasten 2
Zuweisungskriterien der spezialisierten Palliativmedizin nach Hui et al. (37)

Wenn die ambulante Versorgung onkologischer Patienten steigt, wird auch eine palliativmedizinische Versorgung und Beratung zu Hause notwendig. Die ambulante palliativmedizinischen Versorgungsstruktur umfasst (e49, e50):

  • Sprechstunden der spezialisierten Palliativmedizin in onkologischen Zentren
  • allgemeine Versorgung durch niedergelassene Haus- und Fachärzte sowie ambulante Pflegedienste mit palliativmedizinischer Basisqualifikation
  • spezialisierte Versorgung (allgemeine ambulante Palliativversorgung[AAPV] und spezialisierte ambulante Palliativversorgung [SAPV]).

Psychoonkologisch-palliativmedizinisches Screening

Eine regelmäßige Selbstauskunft der Symptome und Bedarfe von Patienten mit einer Tumorerkrankung (Patient Reported Outcome Measurement, PROM) ermöglicht es, die oben beschriebenen Beschwerden der Patienten strukturiert zu erfassen (38, e51). Eine frühzeitige und wiederholte Symptomerfassung im ambulanten Routinebetrieb korreliert mit einer verbesserten Lebensqualität der Patienten (34 % versus 18 %), mit einer verlängerten Phase, in der Chemotherapie durchführbar ist (8,2 versus 6,3 Monate, p = 0,002), mit reduzierten Vorstellungen in der Notaufnahme (34 % versus 41 %, p = 0,02), mit einer geringeren Hospitalisierungsrate (45 % versus 49 %, p = 0,08) und mit einem verlängerten Überleben (31,5 Monate versus 26,0 Monate, p = 0,03; Hazard Ratio [HR] 0,83, p = 0,04) (6, 39).

Ein psychoonkologisches und palliativmedizinisches Screening wird zunehmend von den Fachgesellschaften gefordert und ist in den onkologischen Leitlinien (e52) fest verankert. Im deutschsprachigen Raum erfolgt das palliativmedizinische Symptomscreening überwiegend über MIDOS_2 (18) oder IPOS (19). Die psychosoziale Belastung kann mit dem Hornheider Screening Instrument (HSI) erfolgen (e53), während die Fragebögen PHQ9 (e54) und GAD7 (e55) Depression und Angst der Patienten erfassen können. So ist es möglich, die Symptome von Patienten mit einer Tumorerkrankung interdisziplinär gemäß den onkologischen Leitlinien in Ambulanzen und Praxen durch das onkologische Behandlungsteam ressourcenschonend zu erfassen sowie evidenzbasiert und zielgerichtet zu behandeln.

Resumee

Allein die häufigsten Symptome wie Fatigue, Schmerzen, Appetitmangel und Dyspnoe verdeutlichen, dass eine psychoonkologische, supportivtherapeutische und palliativmedizinische Expertise begleitend zur ambulanten Tumortherapie symptom- und bedarfsorientiert einbezogen werden sollte. Dies kann mit einem psychoonkologisch-palliativmedizinischen Screening gelingen.

Interessenkonflikt

PD Dr. Baumann bekam Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von Roche, MSD, Pfizer, Novartis, Lilly, AstraZeneca, Takeda, Nutricia und BMS.
Er erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von Milon und Technogyn.

Prof. Teufel bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der DKH und der Hiermaier Stiftung.

Prof. Ostgathe bekam Studienunterstützung (Drittmittel) von der DKH, dem BMBF und bidt.

PD Dr. Tewes bekam Studienunterstützung von der Stiftung Universitätsmedizin Essen und dem Förderverein Innere Klinik – Tumorforschung – Essen e. V.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 6. 2020, revidierte Fassung angenommen: 4. 12. 2020

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Mitra Tewes
Innere Klinik (Tumorforschung)
Westdeutsches Tumorzentrum Essen, Uniklinikum Essen
Hufelandstraße 55, 45122 Essen
mitra.tewes@uk-essen.de

Zitierweise
Tewes M, Baumann F, Teufel M, Ostgathe C: Symptoms during outpatient cancer treatment and options for their management.
Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 291–7. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0028

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur:
www.aerzteblatt.de/m2021.0028 oder über QR-Code

cme plus

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 29. 4. 2022.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de

1.
Robert Koch-Institut, Zentrum für Krebsregisterdaten: Krebs in Deutschland. 17. 12 2019. www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2019/kid_2019_c00_97_krebs_gesamt.pdf?__blob=publicationFile. (last accessed on 28 September 2020).
2.
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Westdeutsches Tumorzentrum (Psychoonkologie) und Klinik für Psychosomatische Medizin, LVR, Universität Duisburg-Essen: Prof. Dr. med. Martin Teufel
Palliativmedizinische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU): Prof. Dr. med. Christoph Ostgathe
Prävalenz von Symptomen bei ambulanten onkologischen Patienten* – prozentualer Anteil mittlerer und schwerer Symptome (7)
Grafik 1
Prävalenz von Symptomen bei ambulanten onkologischen Patienten* – prozentualer Anteil mittlerer und schwerer Symptome (7)
Maßnahmen bei tumorassoziiertem Fatigue-Syndrom nach Cuhls et al. (12)
Grafik 2
Maßnahmen bei tumorassoziiertem Fatigue-Syndrom nach Cuhls et al. (12)
Symptomorientierte Behandlung der Dyspnoe nach Bausewein et. al (e42) und Rosenbruch et al. (30)
Kasten 1
Symptomorientierte Behandlung der Dyspnoe nach Bausewein et. al (e42) und Rosenbruch et al. (30)
Zuweisungskriterien der spezialisierten Palliativmedizin nach Hui et al. (37)
Kasten 2
Zuweisungskriterien der spezialisierten Palliativmedizin nach Hui et al. (37)
Management der Tumorkachexie nach Fearon (26)
Tabelle
Management der Tumorkachexie nach Fearon (26)
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