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Onkologie: Eng verknüpft mit ethischen Aspekten

Richter-Kuhlmann, Eva

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Die Deutsche Krebshilfe will in den nächsten Jahren Projekte zu den ethischen Herausforderungen in der Onkologie fördern. Untersucht wird auch die Frage, inwiefern die Ökonomie eine Rolle bei Therapieentscheidungen spielt.

Foto: REDPIXEL/stock.adobe.com
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Noch nie waren die Heilungsaussichten für Krebspatientinnen und -patienten so gut wie heute. Und noch nie war die Palette der diversen Interventionsmöglichkeiten so teuer. Es reicht deshalb nicht, lediglich Diagnostik und Therapiemöglichkeiten von Krebserkrankungen immer weiter zu optimieren. Auch verschiedene ethische, psychologische und soziologische Aspekte müssen bedacht werden. Die Deutsche Krebshilfe will deshalb in den nächsten Jahren einen verstärkten Fokus auf die ethischen Aspekte der Onkologie legen, diese wissenschaftlich untersuchen, definieren und Lösungskonzepte entwickeln. Dazu hat sie jetzt das Förderprogramm „Ethische Verantwortung in der modernen Krebsmedizin“ initiiert.

Zusammenspiel der Disziplinen

Insgesamt zehn interdisziplinäre Projekte, an denen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler aus der Medizin, den Naturwissenschaften, der Ethik, Philosophie, Theologie und Soziologie beteiligt sind, werden von ihr in den kommenden drei Jahren mit rund 3,8 Millionen Euro gefördert. Ausgewählt wurden interdisziplinär angelegte Projekte der Universitätsmedizin in Düsseldorf, Freiburg, Halle, Heidelberg, Köln, Mainz, Marburg, München sowie des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg (DKFZ). Sie fokussieren unter anderem auf eine Stärkung der Kompetenz von Patientinnen und Patienten, auf eine bessere Qualität von Arzt-Patienten-Gesprächen in der Kinderonkologie sowie im interkulturellen Kontext, aber auch auf ökonomische Einflüsse auf Therapieentscheidungen, eine verbesserte Aufklärung und die partizipative Abwägung von Risiken und Nutzen therapeutischer Konzepte, die Unterstützung der Entscheidungsfähigkeit in onkologischen Grenzsituationen sowie auf eine digitale Wissensvermittlung.

„Die Krebsforschung und -medizin voranzubringen, sind zentrale Anliegen der Deutschen Krebshilfe“, sagte Gerd Nettekoven, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Krebshilfe, bei der Vorstellung des neuen Förderschwerpunktprogramms. Einen großen Teil der anvertrauten Spendengelder investiere man in innovative und zukunftsweisende Projekte und trage somit zu stetigen Weiterentwicklungen in der Krebsbekämpfung bei. „Bei allen Fortschritten sind uns bei der Versorgung krebskranker Menschen aber auch ethische Aspekte enorm wichtig“, sagte er. Man wolle einen Beitrag dazu leisten, der ethischen Verantwortung in der modernen Krebsmedizin gerecht zu werden.

Bei den Patientinnen und Patienten stößt dieser Ansatz bereits jetzt auf große Zustimmung. Die Projekte seien von „höchster Relevanz und Brisanz“ und legten „den Finger in die Wunde“, sagte Dr. Stefanie Houwaart, Patientenbeauftragte der Deutschen Krebshilfe. Es dürfe nicht nur die klinische und wissenschaftliche Evidenz im Mittelpunkt stehen, sondern auch die Patientenpräferenzen und deren moralische Ansprüche.

„Ärztinnen und Ärzte haben immer auch eine ethische Verantwortung gegenüber ihren Patientinnen und Patienten“, unterstrich Prof. Dr. med. Wolf-Karsten Hofmann, Direktor der Klinik für Hämatologie und Onkologie am Universitätsklinikum Mannheim und Vorsitzender des Fachausschusses „Versorgung“ der Deutschen Krebshilfe. Dank enormer wissenschaftlicher Fortschritte in den letzten Jahrzehnten könne man Betroffene immer besser behandeln. „Allerdings stellen diese therapeutischen Erfolge uns Ärzte auch vor eine große Herausforderung. Während wir früher in der Regel keine Wahl hatten, welches Medikament oder welche Therapie wir einsetzen, müssen wir heute abwägen: In welcher Situation ist welche diagnostische oder therapeutische Maßnahme im Sinne des Patienten angeraten?“

Herausforderung durch Erfolge

Die moderne Krebsmedizin sei oftmals sehr kostenintensiv, betonte Hofmann. „Und wir bewegen uns nicht in ökonomiefreiem Raum.“ Zudem müssten Ärztinnen und Ärzte häufig auch ethisch-moralisch urteilen und ihre Patienten zum Thema „Leben mit Krebs“ beraten. „Dies ist keine einfache Aufgabe.“

Eine zunehmend wichtige Rolle spielen die Kommunikation mit dem Patienten und die gemeinsamen Entscheidungen. Die derzeit existierenden medizinischen Aufklärungsbögen leisteten allerdings nicht das, was sie sollten, bedauerte Prof. Dr. med. Jan Schildmann, Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin der Universitätsmedizin Halle. Die Patienten müssten die medizinischen Sachverhalte richtig verstehen können, um die Informationen abzuwägen und vor dem Hintergrund eigener Werthaltungen die für sie richtige Entscheidung zu treffen. Oftmals sei das momentan jedoch nicht der Fall, sagte er.

Zu komplizierte Aufklärungen

„Häufig ist die Entscheidungsfähigkeit durch eine hohe Komplexität der Informationen und Handlungsoptionen, durch zeitweise kognitive Einschränkungen aufgrund von psychischen und sozialen Belastungen oder durch kognitive Defizite eingeschränkt“, erläuterte der Arzt und Medizinethiker. Im Rahmen seines Projekts, bei dem die Onkologie, Ethik, Soziologie und das Medizinrecht miteinander verwoben werden, sollen Aufklärungsbögen optimiert werden.

Eine vereinfachte beziehungsweise klarere Sprache, eine Visualisierung sowie eine digitale Unterstützung in Form von Videos sind einige Ansätze für eine verbesserte Vorbereitung auf das ärztliche Aufklärungsgespräch. Schildmann erwartet in den nächsten Jahren mehr Wissen über individuelle Merkmale für Vulnerabilität der Entscheidungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten sowie mehr Informationen über institutionelle Barrieren. Gefunden werden sollen auch neue Lösungsstrategien zur Unterstützung der Entscheidungsfähigkeit in der Onkologie.

Der Frage, welchen Einfluss ökonomische Faktoren auf onkologische Therapieentscheidungen haben, wird Dr. Sara Lückmann vom Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik der Universitätsmedizin Halle nachgehen. Sie wolle im Rahmen ihres Projekts erstmals umfassende Daten zur ökonomischen Beeinflussung onkologischer Therapieentscheidungen in Deutschland zur Verfügung stellen, sagte sie. Gleichzeitig wolle ihr Team Strategien und Handlungsmöglichkeiten zur Minimierung ökonomischer Einflüsse auf Therapieentscheidungen in der Onkologie entwickeln. „Häufig ist der erste Impuls, dass es keinen Einfluss ökonomischer Faktoren auf onkologische Therapieentscheidungen geben darf. Es ist aber so“, sagte die Versorgungsforscherin. Beispiele seien die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs im ambulanten Sektor. Dieser hätte zu einem überproportionalen Anstieg relevanter Diagnosen geführt. Und auch die Manipulation des Geburtsgewichtes in der Neonatologie sei ein Ausdruck des Kostendrucks. „Studien zeigen, dass Ärztinnen und Ärzte einem wachsenden Druck ausgesetzt sind, bei patientenbezogenen Entscheidungen betriebswirtschaftliche Interessen zu berücksichtigen“, erklärte sie.

In den kommenden drei Jahren will Lückmann Erklärungsansätze für die Wirkung der Finanzierungen des Gesundheitssystems auf Therapieentscheidungen finden. Dazu will sie qualitative Interviews mit Ärzten, Ärztinnen und Studierenden führen, um zu analysieren, wie diese die ökonomische Beeinflussung in der Onkologie wahrnehmen. Gleichzeitig sollen die Daten der Krankenkassen und Krebsregister quantitativ analysiert werden.

Unterstützung durch Apps

Ob Gespräche zu Lebensende, Sterben und Tod durch eine App unterstützt werden können, will Dr. med. Carola Seifart von der Arbeitsgruppe Ethik in der Medizin der Universität Marburg untersuchen. „Gerade bei Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen sind gemeinsame Gespräche zur Therapiezielfindung erforderlich, die Erwartungen hinsichtlich eines zu erzielenden Gesundheitszustandes widerspiegeln“, erläuterte sie. „Wenn Krebs nicht heilbar ist, werden andere Aspekte für die Lebensqualität wichtig.“

Momentan würden diese Therapiezielfindungsgespräche jedoch noch viel zu selten geführt, so Seifart. Ursachen seien vielfältige Barrieren, auf ärztlicher Seite und auf der Seite der Patienten und Angehörigen. In ihrem Projekt will die Ärztin deshalb untersuchen, ob durch einen strukturierten Einsatz von interaktiven Apps die Anzahl an Therapiezielfindungsgesprächen und gesundheitsbezogenen Vorausplanungen (Advance Care Planning, ACP) erhöht und die Patientenkompetenz bezüglich der Krankheitssituation verbessert werden kann.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Weitere Versorgungslücken

„Close the care gap – Versorgungslücken schließen“ – unter diesem Motto stand der diesjährige Weltkrebstag im Februar. Und Verbesserungsbedarf bei der Betreuung von onkologischen Patientinnen und Patienten gibt es nach Ansicht der Deutschen Krebshilfe nicht nur bezüglich der ethischen Aspekte, sondern noch an vielen anderen Stellen. Beispielsweise haben noch immer nicht alle Betroffenen bundesweit den gleichen Zugang zu einer optimalen onkologischen Versorgung. So zeigen aktuelle Daten aus Krebsregistern regionale Unterschiede im Krebsüberleben: Neben einem Nord-Süd- und Ost-West-Gradienten für solide Tumore lassen sich bessere Überlebensraten im Einzugsgebiet der großen deutschen Metropolen beobachten.

Um die Grundlagen für eine flächendeckende, strukturierte und leistungsfähige onkologische Patientenversorgung in Deutschland zu schaffen, richtete die Krebshilfe 2007 ein Programm zur Initiierung und Förderung von Onkologischen Spitzenzentren (Comprehensive Cancer Center, CCC) ein. Die CCC kooperieren eng mit umliegenden Krankenhäusern und onkologischen Schwerpunktpraxen, damit auch diese von den wissenschaftlichen Entwicklungen und Erkenntnissen unmittelbar profitieren.

Verbesserungsbedarf gibt es auch bei der onkologischen Pflege sowie bei der ambulanten psychoonkologischen und psychosozialen Betreuung. Mit einem strategischen Programm zur Förderung von psychosozialen Krebsberatungsstellen will die Deutsche Krebshilfe die Versorgung der Betroffenen im ambulanten Bereich verbessern. Zudem hat sie sich mit Erfolg für eine Regelfinanzierung dieser Versorgungsstrukturen eingesetzt: Seit dem letzten Jahr werden 80 Prozent der in der ambulanten psychosozialen Krebsberatung entstehenden Kosten von den Krankenversicherungen übernommen. Ein flächendeckendes Angebot an Krebsberatungsstellen gibt es in Deutschland allerdings noch nicht. Auch palliative Versorgungsangebote sind noch immer nicht flächendeckend verfügbar.

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