Ph+ ALL: Chemotherapie-freie Behandlung erzielt gute Ergebnisse bei Erwachsenen

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Rom – Eine Behandlung der Philadelphia-positiven akuten lymphatischen Leukämie (Ph+ ALL) kann bei Erwachsenen auch ohne Chemotherapie hocheffektiv sein. In einer Phase- 2-Studie wurde mit einer Induktionstherapie mit dem Kinasehemmer Dasatinib gefolgt von einer Konsolidierungstherapie mit dem bispezifischen Antikörper Blinatumomab bei fast allen Patienten eine komplette Remission erzielt.

Der Verzicht auf die Chemotherapie scheint nach der Publikation im New England Journal of Medicine (2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2016272) auch die Erfolgschancen einer anschließenden allogenen Stammzellbehandlung zu verbessern.

Die Entwicklung von Medikamenten, die die BCR-ABL-Kinase hemmen, hat nicht nur die Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie (CML) verändert, wo mit dem Ima­tinib vor 20 Jahren ein Durchbruch erzielt wurde. Bei Erwachsenen wird öfter auch die akute lymphatische Leukämie (ALL) durch die BCR-ABL-Tyrosinkinase angetrieben, die durch eine Translokation zwischen den Chromosomen 9 und 22 entsteht und die zu einem verkürzten Philadelphia-Chromosom 22 führt.

Die „Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell’Adulto“ (GIMEMA) hat mit Dasatinib, einem gegenüber Imatinib verbesserten BCR-ABL-Inhibitor, eine Induktionstherapie der Ph+ ALL entwickelt, die ohne Zytostatika auskommt. Inzwischen wurde die Behandlung um den bispezifischen (BITE-)Antikörper Blinatumomab erweitert, der nach einer erfolg­reichen Induktion den Behandlungserfolg konsolidieren soll, nach einer in der Leukämie-Behandlung häufig verwendeten Strategie.

Der BITE-Antikörper bindet mit einem Arm am CD3-Rezeptor von T-Zellen und mit dem anderen am CD19-Rezeptor der Leukämie-Zellen. Er stellt damit eine Verbindung zwischen der angreifenden Zelle und dem Angriffsziel her. Damit sollen nach der Induk­tionstherapie im Knochenmark verbliebene Krebsnester bekämpft werden.

Imatinib und Blinatumomab ersetzen die Behandlung mit Zytostatika, die bisher bei der ALL eingesetzt wurden. In einer Phase-2-Studie wurde die neue Therapie an 63 Patienten erprobt, bei denen im Alter von 24 bis 82 Jahren (median 54 Jahre) eine Ph+ ALL diagnos­tiziert wurde. Die Patienten erhielten zunächst eine Induktionstherapie mit Dasatinib über 85 Tage.

Wie Robin Foà von der Universität La Sapienza in Rom und Mitarbeiter berichten, wurde bei 62 der 63 Patienten (98 %) eine komplette hämatologische Remission erzielt. Das Blutbild hatte sich erholt, und im peripheren Blut waren keine Leukämiezellen mehr nachweisbar. Bei 17 von 59 Patienten (29 %) wurde eine molekulare Remission erreicht, bei der auch das Enzym BCR-ABL1 nicht mehr nachweisbar ist. Auch dies ist keine Garan­tie für eine Heilung, da eine einzelne übersehene Zelle ein Rezidiv auslösen kann.

Von den 61 Patienten, die die Induktionsphase abgeschlossen hatten (2 Patienten im Alter von 73 und 82 Jahren schieden wegen Komplikationen aus, die bei einem Patienten tödlich waren) erhielten 58 einen Zyklus Blinatumomab, 56 Patienten benötigten einen zweiten Zyklus, 45 Patienten einen dritten, 37 Patienten einen vierten und 29 Patienten einen fünften Zyklus.

Mit der Zahl der Blinatumomabzyklen stieg der Anteil der Patienten, die eine molekulare Remission erreichten, auf bis zu 72 % an. Nach bisher median 18 Monaten sind erst 2 Patienten gestorben (Überlebensrate 95 %), bei 6 Patienten kam es zu einem Rezidiv (krankheitsfreies Überleben 88 %).

Das sind bei einem einzigen therapiebedingten Todesfall exzellente Ergebnisse, findet Prof. Dieter Hoelzer von der Universität Frankfurt. Denn die Ph+ ALL gehörte vor Einfüh­rung von Imatinib zu den Subgruppen der ALL mit der schlechtesten Prognose. Mit Ima­tinib stiegen zwar die Remissionsraten.

Viele Patienten erhielten allerdings weiterhin eine Chemotherapie. Dies wirkte sich offenbar ungünstig auf die Verträglichkeit der allogenen hämatopoetischen Stammzell­therapie aus, die die Leukämie heilen kann, aber mit erheblichen Risiken verbunden ist. Sie wird deshalb nur bei jüngeren „fitten“ Patienten durchgeführt. Auch von diesen starben bisher etwa 20 % an den Komplikationen der Stammzelltherapie.

In der aktuellen Studie der GIMEMA erhielten insgesamt 24 Patienten eine allogene hämatopoetische Stammzellbehandlung. Trotz eines relativ hohen Alters von 52 Jahren starb nur ein Patient an den Folgen der Behandlung. Prof. Hoelzer führt die geringe Mortalität von 4 % auf den Verzicht der Chemotherapie in der Induktionsphase zurück. Diese fügt dem Körper und insbesondere dem Knochenmark schwere Schäden zu, die die Überlebenschancen bei einer späteren Stammzelltherapie verringern.

Noch ist nicht klar, wie die langfristige Prognose der Patienten aussieht. Die Erfahrungen zeigen laut Hoelzer jedoch, dass die meisten Rezidive nach einer ALL in den ersten 1,5 bis 2,0 Jahren auftreten. Es sei deshalb möglich, dass viele Patienten die Ph+ ALL dank er neuen chemotherapiefreien Behandlung langfristig überleben könnten. Die Studie könne der Beginn einer neuen Ära in der Behandlung der akuten Lymphatischen Leukämie sein. © rme/aerzteblatt.de