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Blasenkrebs: Mit Roboter entfernen Chirurgen Blase schonender

Mittwoch, 18. Mai 2022

/Master Video, stock.adobe.com

Sheffield – Eine roboterassistierte minimalinvasive Zystektomie hat in einer rando­misierten Studie die Erholung der Patienten beschleunigt und zu deutlich weniger Komplikationen geführt als eine offene Operation, wie die im Amerikanischen Ärzteblatt (JAMA, 2022; DOI: 10.1001/jama.2022.7393) publizierten Ergebnisse zeigen.

Roboterassistierte Operationen, die sich bei der radikalen Prostatektomie in den letzten 20 Jahren durchgesetzt haben, werden zunehmend auch bei Patienten mit Blasenkrebs eingesetzt, für die die radikale Zystektomie eine Heilungschance bietet.

Die Operation ist technisch schwierig, da ein neuer Weg für die Harnentleerung geschaffen werden muss. In der Regel ist dies heute ein „Conduit“, aus einem kurzem Abschnitt des Ileums, in das die beiden Harnleiter eingenäht werden. Die Entleerung erfolgt über ein Urostoma in der Bauchhaut.

Mit der Unterstützung eines Operationsroboters kann eine radikale Zystektomie heute minimalinvasiv durchgeführt werden. Dies verspricht eine schonendere Operation mit geringeren Blutverlusten bei allerdings verlängerten Operationszeiten.

Eine frühere randomisierte Studie (RAZOR) hatte bereits gezeigt, dass eine Roboterassistierte Zystektomie zu gleich guten onkologischen Ergebnissen führt: Das progressionsfreie Überleben war nach 2 Jahren gleich gut wie nach einer offenen Operation (72,3 % versus 71,6 %), wobei der Unterschied nach den im Lancet veröffentlichten Ergebnissen nicht signifikant war (2018; DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30996-6).

Ob die Benutzung eines Roboters die Operation für den Patienten schonender gestaltet, ist dagegen umstritten. Eine frühere randomisierte Studie einer US-Klinik konnte die erhoffte Senkung der Komplikationsrate nicht belegen (European Urology, 2015; DOI: 10.1016/j.eururo.2014.11.043).

Die Ergebnisse der britischen iROC-Studie fallen jetzt günstiger aus. An 9 Krebszent­ren des staatlichen Gesundheitsdienstes NHS waren seit März 2017 insgesamt 338 Patienten mit einem nicht-metastasierten Blasenkarzinom zu gleichen Teilen auf eine Roboter-assistierte radikale Zystektomie (mit dem da Vinci-Gerät) oder eine offene radikale Zystektomie randomisiert worden.

Die Operationen wurden von erfahrenen Chirurgen durchgeführt, die mindestens 30 Zystektomien als erster Operateur durchgeführt hatten. Primärer Endpunkt war die Anzahl der Tage, die die Patienten in den ersten 90 Tagen nach der Operation lebend außerhalb einer Klinik verbrachten.

Wie James Catto von der Universität Sheffield und Mitarbeiter berichten, war der Vorteil der roboterassistierten Operation mit 82 gegenüber 80 Tagen nach der offenen Operation gering. Auch wenn die adjustierte Differenz von 2,2 Tagen mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,50 bis 3,85 Tagen signifikant war, bleibt die klinische Relevanz fraglich.

Die Roboterchirurgie senkte allerdings die Häufigkeit von thromboembolischen Komplikationen deutlich von 8,3 % auf 1,9 %. Die Differenz von 6,5 %-Punkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,4 bis 11,4 %-Punkten signifikant.

Der Unterschied überrascht, da die Patienten in beiden Gruppen im Rahmen des ERAS-Protokolls („Enhanced Recovery After Surgery“) eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin und Kompressionsstrümpfen erhalten hatten.

Auch Wundkomplikationen (5,6 % versus 16,0 %; Differenz 11,7 %-Punkte; 4,6 bis 18,6 %-Punkte) waren nach der Roboterchirurgie deutlich seltener. Der Blutverlust war ebenfalls geringer.

Nach der roboterassistierten Operation benötigten 11 Patienten (7 %) Bluttransfusionen gegenüber 18 Patienten (12 %) nach einer offenen Operation.

Die Patienten, die sich einer offenen Operation unterzogen, gaben in dem Fragebogen EQ-5D eine schlechtere Lebensqualität an (Differenz 0,07 Punkte; 0,03-0,11 Punkte), und im WHODAS 2.0-Instrument waren die Einschränkungen etwas geringer (Differenz 0,48 Punkte; 0,15-0,73 Punkte). Die Unterschiede waren allerdings nach 12 Wochen nicht mehr signifikant.

Nach der roboterassistierten Operation war es nach median 18,4 Monaten bei 29 Patienten (18 %) zu einem Rezidiv gekommen gegenüber 25 Patienten (16 %) nach einer offenen Operation. Auch bei der Gesamtsterblichkeit (14,3 % versus 14,7 %) gab es keine signifikanten Unterschiede.

Die Forscher wollen jetzt eine gesundheitsökonomische Analyse durchführen, die das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) als Voraussetzung für eine Empfehlung fordert. Dort werden die erhöhten Kosten durch den Robotereinsatz mit den Einsparungen durch die Vermeidung von Komplikationen und dem Gewinn an Lebensqualität in Beziehung gesetzt. © rme/aerzteblatt.de

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