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Schilddrüsen­resektion: Seltener, aber immer noch zu häufig

Donnerstag, 11. Januar 2018

Der Ärztliche Direktor Christian Peiper (l-r) erklärt zwei Medizinstudentinnen im Evangelischen Krankenhaus in Hamm das Ergebnis einer Ultraschall Untersuchung an einer Schilddrüse. Foto: Guido Kirchner/dpa
Der Ärztliche Direktor Christian Peiper (l-r) erklärt zwei Medizinstudentinnen im Evangelischen Krankenhaus in Hamm das Ergebnis einer Ultraschall Untersuchung an einer Schilddrüse. /dpa

Marburg/Gießen – Eine Schilddrüsenresektion ist nicht bei jedem benignem Knoten­struma indiziert. Der Arzt muss zunächst abschätzen, wie hoch das Malignitätsrisiko ist. Die in Leitlinien empfohlenen präoperativen Untersuchungen würden aber nicht aus­ge­schöpft, lautet die Kritik aus früheren Studien. Im Vergleich mit anderen Ländern steht Deutschland aber immer noch an der Spitze, was die Häufigkeit der Schilddrüsen­operation angeht. Wann eine Operation indiziert ist, fassen Forscher vom Universitäts­klinikum Gießen und Marburg in einer Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt zusammen (Dtsch Arztebl Int 2018; 115(1-2): 1-7).

Zwar hat die Zahl der Schilddrüsenoperationen bei benigner Vergrößerung der Schilddrüse (Struma) in Deutschland zwischen 2005 und 2013 von 89.000 auf 79.000 Eingriffe abgenommen. Im Ländervergleich mit den USA, England oder skandina­vischen Ländern führt Deutschland dennoch. Eine Schilddrüsenresektion wird hierzulande drei- bis sechsmal häufiger durchgeführt.

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Die Kritik, dass Ärzte und insbesondere Chirurgen die Operationsindikation zu großzügig stellen, basiert in erster Linie auf einer retrospektiven Datenanalyse der AOK, die 2013 im publiziert wurde. Demnach führten Ärzte entgegen der Leitlinienempfehlungen nur bei neun Prozent der AOK-Patienten eine Calcitonin-Bestimmung durch und nur bei 21 Prozent eine Feinnadelaspirationszytologie (FNAC).

Versorgung bei Schilddrüsenknoten

Schilddrüsenknoten können mit Hilfe der Sonographie bei rund 20 % der 20- bis 79-Jährigen in Deutschland nachgewiesen werden (1). Bei Nachweis eines Schilddrüsenknotens sollten in Europa insbesondere eine Schilddrüsenautonomie und ein Schilddrüsenkarzinom ausgeschlossen werden. Die Inzidenz (altersstandardisierte Neuerkrankungsrate, Europastandard) des Schilddrüsenkarzinoms beträgt in Deutschland

Faktoren, die das Risiko für einen malignen Knoten erhöhen

  • eine stattgehabte Kopf-/Halsbestrahlung
  • eine positive Familienanamnese für familiäres medulläres  Schilddrüsenkarzinom,  für  Multiple  Endokrine Neoplasie Typ 2a oder papilläres Schilddrüsenkarzinom
  • ein Alter < 14 Jahre und > 70 Jahre
  • ein schnelles Knotenwachstum sowi
  • eine persistierende Dysphonie, Dysphagie oder für Dyspnoe

Das Malignitätsrisiko ergibt sich laut Leitlinien aus den Anamnesedaten, den klinischen Untersuchungsbefunden, den Schilddrüsenhormonwerten, der Ultra­schall-, Szintigraphie- und gegebenen­falls der FNAC-Diagnostik. Zu berück­sichtigen ist auch, dass sich die Wahrscheinlichkeit eines malignen Knoten durch diverse Faktoren erhöhen kann (siehe Kasten).

Ärzte sollten eine Struma nur dann operieren, wenn eine der folgenden drei Indikationen vorliegt: begründeter Malignitätsverdacht, lokale Kompressionssymptome und selten auch kosmetische Gründe. So lautet die evidenzbasierte Empfehlung, die jedoch nicht auf prospektiv randomisierten Studien beruht. Hingegen sollte keine Operation erfolgen, wenn eine asymptomatische euthyreote Knotenstruma ohne Malignitätsverdacht und auch ein „szintigraphisch kalter“ Knoten ohne weitere Malignitätsindikatoren vorliegen.

Mit ihrer Übersichtsarbeit wollen die Autoren um Detlef Bartsch und Peter Goretzki von der Qualitätskommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie die Indikationsqualität in Deutschland verbessern. © gie/aerzteblatt.de

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