MedizinPneumologieWissenschaft PneumologieStationäre pneumologische Rehabilitation zur Verbesserung der Asthmakontrolle
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Hintergrund: Trotz wirksamer medikamentöser Behandlungsoptionen erreichen viele Asthmapatienten keine Asthmakontrolle. Die vorliegende randomisierte Studie mit Wartekontrollgruppe prüft, ob eine dreiwöchige stationäre pneumologische Rehabilitation (PR) die Asthmakontrolle (primäre Zielgröße) und weitere Sekundärzielgrößen (unter anderem Lebensqualität, Leitsymptome, psychische Belastung) verbessert. Ein nachgelagerter Beobachtungsstudienteil untersucht den Langzeitverlauf nach einer PR.

Methode: Nach der Antragsbewilligung (T0) wurden 412 erwachsene Rehabilitanden mit nicht kontrolliertem Asthma (Asthma Control Test [ACT] < 20 Punkte) der Interventions- (IG) oder der Wartekontrollgruppe (KG) zugewiesen. Die PR der IG begann einen Monat (T1), die der KG fünf Monate (T3) nach der Randomisierung. Die Asthmakontrolle und die Sekundärzielgrößen wurden drei Monate nach der PR der IG (T3) als Intention-to-treat-Auswertung über Kovarianzanalysen untersucht. Ergänzend wurden beide Gruppen über einen Zeitraum von 12 Monaten nach Ende der Rehabilitation nachbeobachtet.

Ergebnisse: Zum Zeitpunkt T3 betrug der mittlere ACT-Score in der KG 15,76, in der IG 20,38 Punkte. Die adjustierte Mittelwertdifferenz war mit 4,71 Punkten (95-%-Konfidenzintervall: [3,99; 5,43], Effektstärke Cohen‘s d = 1,27) klinisch relevant. Auch in den Sekundärzielgrößen zeigten sich klinisch relevante Effekte zugunsten der IG. Ein Jahr nach der Beendigung der Rehabilitation lag der mittlere ACT-Wert mit 19,00 Punkten weiterhin klinisch relevant 3,54 Punkte über dem Wert zu Rehabilitationsbeginn. Sekundäre Zielgrößen wie Lebensqualität, Leitsymptome (Dyspnoe, Husten, Auswurf, Schmerzen) und Selbstmanagement zeigten mittlere bis große Effekte.

Schlussfolgerung: Es konnte gezeigt werden, dass eine dreiwöchige PR zu einer klinisch relevanten Verbesserung der Asthmakontrolle und weiterer Sekundärzielgrößen führt. Patienten, die trotz ambulanter Behandlung keine Asthmakontrolle erreichen, profitieren daher von einer Rehabilitation.

LNSLNS

Die Global Initiative for Asthma (GINA) definiert Asthma als heterogene, durch eine chronische Entzündung der Atemwege und variierende Symptome wie Giemen, Atemnot und Husten charakterisierte Erkrankung (1). Die Diagnose basiert auf der klinischen Symptomatik sowie auf dem Nachweis einer reversiblen Obstruktion und/oder einer bronchialen Hyperreagibilität (2, 3).

Mit geschätzten 300 Millionen Betroffenen ist Asthma eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit (1). In Deutschland liegt die 12-Monatsprävalenz bei 6,3 % (4). Querschnittstudien fanden in vielen Ländern eine hohe Anzahl von Patienten mit unkontrolliertem Asthma (5, 6). Daher sind ergänzende Ansätze zur Verbesserung der Asthmakontrolle erforderlich.

Die aktuellen deutschen Asthmaleitlinien (2, 3) empfehlen eine pneumologische Rehabilitation (PR), wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Versorgung alltagsrelevante körperliche, psychische oder soziale Krankheitsfolgen persistieren beziehungsweise keine Asthmakontrolle erreicht werden kann. Beobachtungsstudien (7, 8, 9) zeigten positive Veränderungen bezüglich Lebensqualität, Leitsymptomen, körperlicher Leistungsfähigkeit und Asthmakontrolle. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) für Einzelkomponenten der PR wie Patientenschulung (10), Atemphysiotherapie (11) und Trainingstherapie (12) belegen deren Wirksamkeit. Für die aus verschiedenen Komponenten bestehende „Komplexmaßnahme Rehabilitation“ fehlen bislang nationale und internationale RCTs zur Prüfung der Wirksamkeit.

Die EPRA-Studie (Effektivität pneumologischer Rehabilitation bei Asthma bronchiale [13]) kombiniert eine randomisierte Kontrollgruppenstudie mit Wartegruppendesign mit einer nachgelagerten Beobachtungsstudie. Die RCT prüft die Wirksamkeit einer dreiwöchigen stationären Rehabilitation bei Patienten mit nicht kontrolliertem Asthma anhand der zwischen Interventions- (IG) und Wartekontrollgruppe (KG) beobachteten Differenz des Asthma Control Tests (ACT) drei Monate nach der PR der IG.

Sekundärzielgrößen sind: Lebensqualität, körperliche Leistungsfähigkeit, Dyspnoe, Angst, Depression, Selbstmanagementfertigkeiten, Therapieadhärenz, Raucherstatus, Krankheitseinstellungen, subjektive Arbeitsfähigkeit und Erwerbsprognose.

Die nachgelagerte Beobachtungsstudie untersucht den Ergebnisverlauf bis zwölf Monate nach dem Rehabilitationsende. Zudem werden kurzfristige Verlaufseffekte bezüglich Lungenfunktionsparametern, 6-Minuten-Gehstrecke und fraktioniertem exhalierten Stickstoffmonoxid (FENO) vor und nach der Rehabilitation für beide Gruppen berichtet.

Methode

Das Studiendesign der monozentrischen EPRA-Studie wurde in (13) beschrieben. Ein positives Ethikkommissionsvotum der Bayerischen Landesärztekammer liegt vor (Nr. 15017, 21.4.2015). Die Studie ist im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (DRKS00007740, 15.5.2015) und wurde von der Deutschen Rentenversicherung Bayern Süd gefördert.

Design und Stichprobe

Zwischen Juni 2015 und August 2017 wurden alle Patienten mit Asthma, die der Klinik Bad Reichenhall zugewiesen wurden und die Einschlusskriterien erfüllten, postalisch über die Studie informiert und um ihre Teilnahme und ihr Einverständnis gebeten. Gleichzeitig wurde die Asthmakontrolle mittels ACT (Selbstrating durch die Patienten) erfasst.

Einschlusskriterien waren nicht kontrolliertes Asthma (ACT < 20 Punkte) sowie eine bei Rehabilitationsbeginn durch einen Pneumologen bestätigte Asthmadiagnose, die auf einer asthmatypischen Symptomatik sowie einer dokumentierten (teil-)reversiblen Obstruktion oder/und bronchialen Hyperreagibilität basierte. Ausschlusskriterien waren mangelnde sprachliche oder kognitive Mitwirkungsfähigkeit sowie gravierende Begleiterkrankungen.

Die Randomisierung erfolgte im 1:1-Verhältnis in beide Gruppen in der Reihenfolge des Eingangs der Einwilligungserklärungen. Verwendet wurde eine extern durch einen der Autoren (M.S.) erstellte, nach Alter (< 55 Jahre, < 65 Jahre, ≥ 65 Jahre) stratifizierte Randomisierungsliste (eMethodenteil).

Die IG begann die Rehabilitation einen Monat, die KG erst fünf Monate nach der Randomisierung. Daten für die RCT wurden zum Zeitpunkt der Randomisierung (T0) sowie einen (T1), zwei (T2) und fünf Monate (T3) nach der Randomisierung erhoben (visuelle Darstellung des Studiendesigns siehe eGrafik). Für die Beobachtungsstudie wurden in beiden Gruppen Daten zu Rehabilitionsbeginn und -ende sowie drei, sechs, neun und zwölf Monate nach dem Ende der Rehabilitation erfasst (Angaben zur geplanten und erreichten Fallzahl siehe eMethodenteil, weitere Einzelheiten zum Studiendesign siehe eGrafik).

Intervention

Die IG durchlief eine den Qualitätsvorgaben der Kostenträger entsprechende, intensive dreiwöchige PR. Dazu gehörten, neben der ärztlichen Diagnostik und der gegebenenfalls modifizierten medikamentösen Therapie, folgende obligatorische (O) und fakultative (F) Therapiekomponenten:

  • Ausdauer- und Krafttraining (O),
  • Ganzkörpervibrationsmuskeltraining (F)
  • Inspirationsmuskeltraining (F)
  • Asthmatiker-Patientenschulungen (O)
  • Inhalationstechnik-Schulung (O)
  • Allergiekarenzschulung (F)
  • Gruppen-Atemphysiotherapie (O) beziehungsweise Einzel-Atemphysiotherapie (F)
  • Buteyko-Atemtherapie (F)
  • physikalische Bronchusdrainageverfahren (F)
  • psychologische Einzel- und Gruppeninterventionen (F)
  • Sozialberatung (F)
  • Ernährungsberatung/-therapie (F)
  • Tabakentwöhnung (F).

Eine detailliertere Beschreibung findet sich im eMethodenteil. Die KG erhielt zwischen den Zeitpunkten T3 und T4 die gleichen Interventionen.

Zielgrößen und Messinstrumente

Die Asthmakontrolle wurde mittels ACT erfasst. Dieser in den Leitlinien (1, 2, 3) empfohlene Fragebogen umfasst eine Skala von 5 bis 25 Punkten. 20 bis 25 Punkte kennzeichnen kontrolliertes Asthma (1). Der ACT fokussiert auf Asthmasymptomkontrolle, wobei eine Punktzahl unter 20 auch mit einer erhöhten Exazerbationsfrequenz und einer ungünstigen Asthmaverlaufsprognose assoziiert ist („future risk“) (14, 15). Veränderungen ab 3 Punkten gelten als klinisch relevant (14).

Sekundärzielgrößen wurden mit unterschiedlichen Fragebögen erfasst: Gesundheitsbezogene Lebensqualität mit dem Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ[S]) (16) und dem St. George‘s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (17), Depressivität mit dem Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) (18), Angst mit dem Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7) (19), medikamentöse Therapieadhärenz mit der Medication Adherence Report Scale (MARS-D) (20), Krankheitsüberzeugungen mit dem Brief Illness Perception Questionnaire (Brief IPQ) (21), Selbstmanagement mit der Skala „Erwerb von Fertigkeiten und Handlungsstrategien“ (Health Education Impact Questionnaires, heiQ) (22), subjektive Arbeitsfähigkeit mit der Work Ability Scale (WAS) (23), subjektive Erwerbsprognose mit der SPE-Skala (24) und Dyspnoe, Husten, Auswurf und Schmerzen mit einer 11-stufigen numerischen Ratingskala (NRS; 0–10).

Zu Beginn und Ende der Rehabiliation wurden zudem folgende objektive Messwerte erhoben:

  • Spirometrie/Bodyplethysmografie mit Bronchospasmolysetest (FEV1, VC, FEV1/VC, FIV1, RV, TLC, RV/TLC, SRtot)
  • FENO
  • 6-Minuten-Gehstrecke.

Zusätzlich erfolgten zu Rehabilitationsbeginn ein In-vitro-Allergie-Screening und die Messung der Bluteosinophilenzahl.

Statistik

Für alle Zeitpunkte wurden deskriptive Statistiken angegeben. Die Auswertung der RCT erfolgte für alle Zielgrößen mittels Kovarianzanalysen. Dabei diente die Ausprägung der jeweilige Zielgröße zum entsprechenden Zeitpunkt (T2, T3) als Outcome, während Gruppe (IG/KG), Altersgruppe und T0-Wert der Zielgröße als unabhängige Variablen berücksichtigt wurden. In die Analysen wurden alle randomisierten Patienten einbezogen, für die zumindest ein Messwert zum Zeitpunkt T0 vorlag (Intention-to-treat-Analyse). Fehlwerte wurden über multiple Imputationen (zehn komplette Datensätze) ersetzt.

Berichtet werden adjustierte Mittelwertdifferenzen (AMD) zu T2/T3 inklusive 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI) sowie standardisierte Effektgrößen (Cohen‘s d [25]). Standardisierte Effekte von > 0,2/0,5/0,8 gelten als klein/mittel/groß. Für die SPE-Skala wurden ordinale, für den aktuellen Rauchstatus logistische Regressionen berechnet. Für die Beobachtungsstudie wurden die Daten mittels Strukturgleichungsmodellen anhand des Chi²-Differenzen-Tests ausgewertet (Details siehe eMethodenteil).

Alle Berechnungen wurden mit den Softwareprogrammen SPSS (Version 25) und R (3.61) durchgeführt. Das Alpha-Level für die Analysen des primären Outcomes wurde auf 0,05 festgelegt (eMethodenteil).

Ergebnisse

Stichprobe

Die Patientenrekrutierung wird in Grafik 1 dargestellt. In die Studie wurden N = 412 Patienten eingeschlossen, 202 in die IG (40,1 % waren weiblich, MAlter = 50,7 Jahre) und 210 in die KG (43,3 % weiblich, MAlter = 51,6 Jahre). Über beide Gruppen hinweg wiesen über 85 % der Patienten ein mittelschweres bis schweres Asthma auf (Global initiative for Asthma[GINA] 3–5). 49,4 % nahmen am Asthma-Disease-Management-Programm teil und 52,8 % hatten bereits eine Asthmatiker-Patientenschulung erhalten (Tabelle 1). 87,9 % der Teilnehmer hatten im Jahr vor dem Studieneinschluss mindestens eine Exazerbation. 35,7 % hatten in den drei Monaten vor Studieneinschluss mindestens einen Steroidstoß (Corticosteroidtabletten) durchgeführt und 75,0 % mindestens einmal einen Lungenfacharzt konsultiert. Beide Gruppen waren bereits zum Zeitpunkt T0 intensiv medikamentös eingestellt. So nutzten 93,6 % der IG- beziehungsweise 92,9 % der KG-Patienten ein inhalatives Corticosteroid (ICS), zumeist mit langwirksamem Betamimetikum (LABA) kombiniert (ICS-LABA-Kombinationspräparat bei 79,2 % beziehungsweise 74,8 % der IG- beziehungsweise KG-Patienten). 19,3 % (IG) beziehungsweise 12,4 % (KG) hatten in der letzten Woche Corticosteroidtabletten eingenommen (weitere Details zur medikamentösen Therapie siehe eMethodenteil, eTabelle 4). Tabelle 2 zeigt deskriptive Werte primärer und einiger sekundärer Zielgrößen zu allen Zeitpunkten. Tabelle 3 enthält Kennwerte für den Vergleich der IG mit der KG (weitere Ergebnisse siehe eMethodenteil, eTabelle 1, eTabelle2, eTabelle 3).

Patientenrekrutierung: CONSORT-(„consolidated standards of reporting trials“)-Flussdiagramm
Grafik 1
Patientenrekrutierung: CONSORT-(„consolidated standards of reporting trials“)-Flussdiagramm
Stichprobenbeschreibung
Tabelle 1
Stichprobenbeschreibung
Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) im primären Endpunkt (ACT) und in ausgewählten sekundären Outcomes von T0–T3, getrennt für Interventionsgruppe (IG) und Kontrollgruppe (KG)
Tabelle 2
Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) im primären Endpunkt (ACT) und in ausgewählten sekundären Outcomes von T0–T3, getrennt für Interventionsgruppe (IG) und Kontrollgruppe (KG)
Adjustierte Mittelwertdifferenzen (AMD) inkl. 95-%-KI, p-Werte und Cohen‘s d zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zu T2 und T3
Tabelle 3
Adjustierte Mittelwertdifferenzen (AMD) inkl. 95-%-KI, p-Werte und Cohen‘s d zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zu T2 und T3

Randomisierte kontrollierte Studie

Primäre Zielgröße

Die adjustierte Mittelwertdifferenz im ACT (primäre Zielgröße) betrug 4,71 [3,99; 5,43] Punkte zugunsten der IG (vergleiche Grafik 2). Dies entspricht einem großen Effekt (Cohen‘s d = 1,21). Zum Zeitpunkt T3 wiesen 68,9 % der Patienten der IG ein kontrolliertes Asthma auf, aber nur 20,1 % der KG (p < 0,001).

a) randomisierte Kontrollgruppenstudie; b) gepoolte Beobachtungsstudie
Grafik 2
a) randomisierte Kontrollgruppenstudie; b) gepoolte Beobachtungsstudie

Sekundäre Zielgrößen

Hinsichtlich der sekundären Zielgrößen bestanden zu den Zeitpunkten T2 und T3 mittlere bis große Effekte zugunsten der IG. Große Effekte zum Zeitpunkt T3 fanden sich bezüglich Lebensqualität (AQLQ/SGRQ), Leitsymptomen (NRS), Selbstmanagement (heiQ) und Verständnis der Asthmaerkrankung (IPQ-7).

Beobachtungsstudie

12-Monatsverlauf

In der Beobachtungsstudie fanden sich bei Rehabilitationsbeginn, bei Rehabilitationsende und zu den äquivalenten Katamnesezeitpunkten in keiner Zielgröße signifikante Unterschiede zwischen IG und KG (jeweils Chi²-Differenzen-Test p > 0,05, siehe eTabelle 5, eTabelle 6). Zwölf Monate nach dem Rehabilitationsende lag der mittlere ACT bei 19,00 Punkten [18,51; 19,48] und somit 3,54 Punkte [3,08; 3,99] über dem Wert zu Rehabilitationsbeginn, und bei 55,9 % der Patienten war das Asthma unter Kontrolle. Vergleichbare Ergebnisse fanden sich in anderen Zielgrößen.

Lungenfunktionsparameter und 6-Minuten-Gehstrecke im Reha-Verlauf

In beiden Gruppen bestanden zum Rehabilitationsbeginn vergleichbare Ausgangswerte und am Ende der Rehabilitation vergleichbare Verbesserungen der Lungenfunktionsparameter und der 6-Minuten-Gehstrecke. So verbesserten sich beispielsweise im Rehabilitationsverlauf der FEV1-Wert vor dem Bronchospasmolysetest um 0,31 (IG) beziehungsweise 0,27 (KG) Liter und die 6-Minuten-Gehstrecke um 87 (IG) beziehungsweise 90 (KG) Meter (eTabelle 3).

Diskussion

Diese RCT zeigt weltweit erstmals, dass eine multimodale PR den Grad der mittels ACT bestimmten Asthmakontrolle (primärer Endpunkt) bis drei Monate nach dem Rehabilitationsende signifikant und klinisch relevant verbessert. Die Verbesserung im ACT schwächt sich in den zwölf Monaten nach der Rehabilitation leicht ab, bleibt aber klinisch relevant (mittlere Differenz im ACT > 3 Punkte). Überdies fanden sich klinisch relevante Effekte in sekundären Endpunkten wie Leitsymptomen (Atemnot, Husten, Auswurf), Lebensqualität, psychischer Belastung und subjektiver Arbeitsfähigkeit. Klinisch relevante Veränderungen während der Rehabilitation konnten zudem für diverse Lungenfunktionsparameter, die 6-Minuten-Gehstrecke und FENO demonstriert werden (eMethodenteil, eTabelle 3). Darüber hinaus wurde exemplarisch gezeigt, dass RCTs zur Prüfung von Effekten der stationären Rehabilitation auch im deutschen Rehabilitationssystem umsetzbar sind.

Die Effektunterschiede bezüglich Asthmakontrolle zwischen IG und KG bei Rehabilitationsende (AMD = 6,00; d = 1,69) sowie drei Monate danach (AMD = 4,71, d = 1,21) und die Effekte in der Lebensqualität gelten nach gängigen Kriterien als starke Effekte. Wenngleich die breiten Einschlusskriterien der EPRA-RCT sowie jeweils etwas andere Studienpopulationen Vergleiche erschweren, liegen die hier berichteten Effekte meist über denen anderer Interventionsstudien. Aktuelle RCTs zur Atemphysiotherapie stellten beispielsweise Effekte im ACT von 0,5 (26) beziehungsweise 2,0 Punkten fest (27). Wong et al. (28) zeigten direkt am Ende eines sechsmonatigen ambulanten Asthma-Managementprogramms mit im Vergleich zur EPRA-Studie strengeren Einschlusskriterien Effekte von 4,6 Punkten im ACT. Alleiniges körperliches Training kann ebenfalls Effekte auf die Asthmakontrolle und die Lebensqualität haben, jedoch in geringerem Ausmaß (29). Studien zur ausschließlich medikamentösen Therapie berichten eher geringere Effekte bezüglich Asthmakontrolle und Lebensqualität (30), was auch für neuere Therapieverfahren wie Biologika (31, 32) und Thermoplastie (33) gilt. Somit sind die hier festgestellten Effekte der PR im Vergleich zu anderen Interventionsstudien als hoch und klinisch bedeutsam anzusehen, weswegen die PR bei bei nicht kontrolliertem Asthma trotz adäquater ärztlicher Behandlung als zusätzliche wirksame Behandlungsoption zu werten ist.

Mittlere bis hohe positive Effekte ergaben sich auch in Sekundärzielgrößen wie Atemnot, Husten und Auswurf. Die Effekte bezüglich Depression und Ängstlichkeit waren höher als bei Studien zu kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen bei Asthmapatienten (34). Relevante Verbesserungen fanden sich auch in typischen proximalen Zielkriterien von Patientenschulungen (35) wie selbstberichtete Adhärenz, Krankheits- und Medikamenteneinstellungen sowie Selbstmanagementfertigkeiten. Diese Zielkriterien gelten als Prädiktoren für eine Verstetigung von Effekten im klinischen Verlauf. Zudem zeigten sich deutliche Effekte hinsichtlich der subjektiven Arbeitsfähigkeit, einem relevanten Prädiktor für eine erfolgreiche Rückkehr an den Arbeitsplatz (36). Die PR scheint folglich neben der klinischen Symptomatik sowohl den Umgang mit der Erkrankung als auch die Teilhabe am sozialen Leben zu verbessern.

Die Ergebnisse der nachgelagerten Beobachtungsstudie zeigten klinisch relevante Effekte in primären und sekundären Zielgrößen auch noch nach einem Jahr, wobei hier methodisch bedingt keine monokausale Rückführung dieser Beobachtungen auf die PR möglich ist. Die direkt vorgelagerte RCT allerdings zeigte, dass die Differenzen der Werte zwischen dem Rehabilitationsbeginn und drei Monate nach der Rehabilitation unmittelbar auf die Intervention zurückzuführen sind. Daher sind auch die längerfristigen Verläufe mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die Reha (mit)bedingt.

Zudem zeigen die parallelen, positiven Verläufe der Behandlungsergebnisse von KG und IG während der Rehabilitation (unter anderem für die Lungenfunktionsparameter und die 6-Minuten-Gehstrecke) und im Follow-up, dass Asthmapatienten der Wartekontrollgruppe gleiche Rehabilitationseffekte erzielten wie Patienten, die die PR direkt antraten, was für die Wirksamkeit der Intervention an sich spricht.

Die Studie untersuchte die Effektivität der aus verschiedenen Komponenten bestehenden „Komplexmaßnahme Rehabilitation“, daher sind sichere Rückschlüsse auf die Beiträge einzelner therapeutischer Komponenten nicht möglich,und der genaue Wirkmechanismus der Intervention lässt sich aus unseren Daten nicht sicher ableiten. So dürften die Anpassung der Medikation (eTabelle 4), die Verbesserung der Medikamenten-Compliance (MARS-D, Tabelle 3) sowie die positiven Ergebnisse der Tabakentwöhnung (eTabelle 1) und die psychosozialen Therapieangebote zum positiven Effekt beigetragen haben. Zudem sind unspezifische Effekte (zum Beispiel Entlastung durch den Rehabilitationsaufenthalt, Klimafaktoren, Allergenkarenz) möglich. Allerdings spricht die Persistenz der Verbesserungen auch drei Monate nach Ende der Rehabilitation im RCT-Teil der Studie sowie die Aufrechterhaltung der Effekte bis ein Jahr nach der PR in beiden Gruppen dafür, dass die Effekte größtenteils auf die PR zurückzuführen sind.

Frühere Studien zeigten, dass Patientenschulung (10, 37), körperliches Training (12) und Atemphysiotherapie (11) als Einzelmaßnahmen wirksam sind. Das Maßnahmenpaket „PR“ erbringt aber stärkere als die in der Literatur berichteten Effekte dieser Einzelkomponenten, und dies in einer Vielzahl von Zielgrößen. Daher ist anzunehmen, dass die Effekte der PR auf das Zusammenwirken der multimodalen Therapiekomponenten zurückgeführt werden können.

Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma aus dem Jahr 2009 (38) forderte explizit die Durchführung von RCTs für mehr Evidenz bezüglich der Asthmatiker-Rehabilitation. Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2014) hat die fehlende Evidenz – und insbesondere den Mangel an RCTs – als Kernproblem des Rehabilitationssektors bezeichnet. Fehlende RCTs werden zumeist damit begründet, dass Versicherte mit bewilligtem Antrag einen Rechtsanspruch auf Rehabilitation haben und daher nicht per Zufall einer Kontrollgruppe ohne Rehabilitation zugewiesen werden dürften. EPRA zeigt exemplarisch, dass RCTs zur Prüfung von Rehabilitationseffekten auch innerhalb dieses gesetzlichen Rahmens in Deutschland umsetzbar sind (39).

Limitationen

Die Ergebnisse sind unter folgenden Limitationen zu interpretieren: Erstens handelt es sich um eine monozentrische Studie, deren Effekte nicht ohne Weiteres auf alle Rehabilitationsprogramme bei Asthma übertragen werden können. Das EPRA-Therapie-Programm ist intensiv und umfassend, entspricht aber den Strukturanforderungen der Kostenträger (40). Ähnliche Voraussetzungen dürften jedoch auch an anderen leistungsstarken Rehabilitationskliniken vorliegen.

Die Patientenzuweisung in die Klinik Bad Reichenhall erfolgt deutschlandweit über unterschiedliche Kostenträger, jedoch in über 90 % der Fälle über die Gesetzliche Rentenversicherung, das heißt, es handelte sich zumeist um Patienten ohne Rentenbezug. Hinzu kommt, dass studiendesignbedingt einzelne Patientengruppen (Eilfälle, AHB-Patienten) nicht eingeschlossen werden konnten. Daher ist bezüglich der Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Patientengruppen Vorsicht geboten.

Des Weiteren war eine Verblindung nicht möglich. Außerdem kann der Anteil unspezifischer (Ortswechsel, Arbeitsfreistellung) oder rein medikamentöser Effekte am Gesamteffekt nicht exakt spezifiziert werden. Schließlich müssen die Ergebnisse in den sekundären Outcomes explorativ interpretiert werden.

Fazit

Die Studie zeigt, dass eine dreiwöchige stationäre pneumologische Rehabilitation bei Patienten mit nicht kontrolliertem Asthma bis drei Monate nach dem Ende der Rehabilitation zu einer signifikanten und klinisch relevanten Besserung der Asthmakontrolle führt. Dieser Effekt ist auch noch nach einem Jahr in einem klinisch relevanten Ausmaß nachweisbar. Daher sollten Patienten mit Asthma, das trotz einer adäquaten ärztlichen Behandlung nicht kontrolliert ist, einer entsprechenden Rehabilitation zugeführt werden.

Danksagung

Wir möchten uns bei allen EPRA-Patienten bedanken, die über mehr als ein Jahr lang sehr kooperativ bis zu acht umfangreiche Fragebogenhefte ausgefüllt haben. Unser Dank gilt auch den Studienassistentinnen (B. Obermaier, M. Messerschmidt und A. Klotz) und der DRV Bayern Süd, die die Studie finanziell unterstützte. Für die Nutzung des MARS-D danken wir der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung und der Abteilung Innere Medizin VI, Klinische Pharmakologie und Pharmakoepidemiologie des Universitätsklinikums Heidelberg.

Erklärung zum Data Sharing

Anderen Wissenschaftlern wird nach Rücksprache die Möglichkeit eingeräumt, anonymisierte Daten der Studie für Forschungszwecke zu nutzen.

Interessenkonflikt
Dr. Schultz wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Berlin Chemie, Sanofi-Aventis und GSK. Er erhielt Erstattung für Teilnahmegebühren für Kongresse sowie für Reise- und Übernachtungskosten von Boehringer. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen bekam er Honorare von Novartis, AstraZeneca, Berlin Chemie und Boehringer.

Dennis Nowak erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von den Firmen Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, GSK, Mundipharma, Novartis, Hexal und Lilly. Er wurde für eine Beratungstätigkeit von Pfizer honoriert (Raucherentwöhnung).

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 12. 2019, revidierte Fassung angenommen: 28. 5. 2020

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Konrad Schultz
Klinik Bad Reichenhall
Salzburger Straße 8–11, 83435 Bad Reichenhall
konrad.schultz@klinik-bad-reichenhall.de

Zitierweise
Schultz K, Wittmann M, Wagner R, Lehbert N, Schwarzkopf L, Szentes B, Nowak D, Faller H, Schuler M: In-patient pulmonary rehabilitation to improve asthma control—a randomized controlled study (EPRA, Effectiveness of Pulmonary Rehabilitation for Patients with Asthma). Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 23–30. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0003

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0321 oder über QR-Code

eMethodenteil, eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/21m0023 oder über QR-Code

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Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der Universität München, Comprehensive Pneumology Center Munich (CPC-M) – member of the German Center for Lung Research (DZL): Prof. Dr. med. Dennis Nowak
Institut für Klinische Epidemiologie und Biometrie, Universität Würzburg: PD Dr. phil. Michael Schuler
Professur für Rehabilitationswissen-schaften, Universität Würzburg: Prof. Dr. phil. Dr. med. Hermann Faller
IFT – Institut für Therapieforschung GmbH, München: PD Dr. rer. hum. biol. Larissa Schwarzkopf
Patientenrekrutierung: CONSORT-(„consolidated standards of reporting trials“)-Flussdiagramm
Grafik 1
Patientenrekrutierung: CONSORT-(„consolidated standards of reporting trials“)-Flussdiagramm
a) randomisierte Kontrollgruppenstudie; b) gepoolte Beobachtungsstudie
Grafik 2
a) randomisierte Kontrollgruppenstudie; b) gepoolte Beobachtungsstudie
Stichprobenbeschreibung
Tabelle 1
Stichprobenbeschreibung
Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) im primären Endpunkt (ACT) und in ausgewählten sekundären Outcomes von T0–T3, getrennt für Interventionsgruppe (IG) und Kontrollgruppe (KG)
Tabelle 2
Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) im primären Endpunkt (ACT) und in ausgewählten sekundären Outcomes von T0–T3, getrennt für Interventionsgruppe (IG) und Kontrollgruppe (KG)
Adjustierte Mittelwertdifferenzen (AMD) inkl. 95-%-KI, p-Werte und Cohen‘s d zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zu T2 und T3
Tabelle 3
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am Montag, 25. Januar 2021, 18:31

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