Wissenschaft
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Hintergrund: Chronischer Husten (> 8 Wochen) besteht bei circa 10 % der Bevölkerung und ist häufig ein Grund für den Besuch der Arztpraxis. Die Abklärung der zahlreichen Differenzialdiagnosen erfolgt meist unter Einsatz verschiedener Diagnostikinstrumente und wenig strukturiert. In der 2021 aktualisierten S3-Leitlinie „akuter und chronischer Husten“ wird ein stufenweises, patientenzentriertes und evidenzbasiertes Vorgehen zum Umgang mit chronischem Husten aufgezeigt.

Methode: Die Leitlinienaktualisierung erfolgte mittels systematischer Literaturrecherche nach internationalen Leitlinien und systematischen Übersichtsarbeiten. Alle Empfehlungen wurden interdisziplinär entwickelt und formal konsentiert. Zielgruppe sind erwachsene Patientinnen und Patienten mit Husten.

Ergebnisse: Nach Ausschluss von „red flags“ sollten anamnestisch unter anderem Raucherstatus, Medikation und relevante Vorerkrankungen (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, Asthma) erfragt werden. Diagnostisch folgen Röntgen des Thorax und Lungenfunktionsprüfungen. Bei Einnahme von ACE-Hemmern (ACE, Angiotensin-konvertierendes Enzym) ist vorgeschaltet ein Auslassversuch möglich. Radiologische Raumforderungen oder Hinweise auf seltene Erkrankungen (interstitielle Lungenerkrankungen, Bronchiektasen) erfordern eine Computertomografie des Thorax oder eine direkte fachspezifische Überweisung. Unauffällige Bildgebung und Lungenfunktionsdiagnostik machen probatorisch zu behandelnde Krankheitsbilder wie das Hustensyndrom der oberen Luftwege („upper airway cough syndrom“) und die bronchiale Hyperreagibilität wahrscheinlich. Bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten ist eine Patientenedukation essenziell; individuelle Therapieversuche mit physiotherapeutischen, logopädischen Verfahren und der Off-Label-Use von Gabapentin und Morphin sind möglich.

Schlussfolgerung: Chronischer Husten soll mit einem etablierten Diagnosealgorithmus und Facharztkooperation evaluiert werden. Leitliniengerechte probatorische Therapien wie inhalative Kortikosteroide sollen ausgeschöpft und multiple Ursachen sowie Adhärenz mitbedacht werden, bevor die Diagnose „ungeklärter/therapierefraktärer Husten“ gestellt wird.

LNSLNS

Das Symptom Husten ist für fast jede zehnte Hausarztkonsultation verantwortlich (1). International hat sich eine Einteilung nach seinem zeitlichen Verlauf etabliert. Dabei wird der „akute Husten“ (bis acht Wochen Dauer) und der „chronische Husten“ (länger als acht Wochen) unterschieden. Husten, der drei bis acht Wochen anhält, wird in der Literatur manchmal auch als „subakuter Husten“ zusätzlich differenziert (2). Bei ungenügender Datenbasis zu Prävalenz und Inzidenz liegt nach Schätzungen bei circa 10 % der Erwachsenen ein chronischer Husten vor (3).

Chronische Verläufe können durch den entstehenden Leidensdruck die Lebensqualität stark einschränken (4). Während akuter Husten überwiegend infektbedingt auftritt, ist die Abklärung des chronischen Hustens aufgrund zahlreicher Differenzialdiagnosen erschwert. Sowohl Über- als auch Unterversorgung können die Folge sein. Wichtige Differenzialdiagnosen sind die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) bei Raucherinnen und Rauchern, das Asthma bronchiale, der medikamentös verursachte Husten und probatorisch zu behandelnde Krankheitsbilder wie das Hustensyndrom der oberen Luftwege (UACS, „upper airway cough syndrom“), die bronchiale Hyperreagibilität, die eosinophile Bronchitis und die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD, „gastroesophageal reflux disease“), während zum Beispiel Tuberkulose und interstitielle Lungenerkrankungen zu den seltenen Ursachen zählen (5).

Die Diagnose „ungeklärter oder therapierefraktärer Husten“ wird nach Erfahrung der Autorinnen und Autoren meist voreilig und ohne strukturiertes Vorgehen vergeben. Andererseits erhalten viele Betroffene auch nach zahlreichen fachärztlichen Konsultationen keine Diagnose und infolgedessen keine adäquate Behandlung (6). Nichtmedikamentöse Behandlungsoptionen sind wenig bekannt und Off-Label-Therapieversuche können bei nicht sachgerechtem Einsatz die Patientensicherheit gefährden.

Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) wurde im Juni 2021 die Aktualisierung der AWMF-S3-Leitlinie „akuter und chronischer Husten“ (AWMF, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) unter Beteiligung der deutschen Fachgesellschaften für Infektiologie, für Pneumologie und Beatmungsmedizin sowie der Gesellschaft für Phytotherapie fertiggestellt.

In den Ausführungen zum chronischen Husten wurde ein stufenweises klinisches Vorgehen mit gezielter Diagnostik, probatorischen Therapien, patientenzentrierter Beratung und einem strukturierten Ablauf bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten (Checkliste) erarbeitet und in einem klinischen Algorithmus zusammengefasst (Grafik).

Algorithmus zum strukturierten Ablauf bei chronischem oder therapierefraktärem Husten ACE, Angiotensin-konvertierendes Enzym; COPD, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung; CT, Computertomografie; RKI, Robert Koch-Institut
Grafik
Algorithmus zum strukturierten Ablauf bei chronischem oder therapierefraktärem Husten ACE, Angiotensin-konvertierendes Enzym; COPD, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung; CT, Computertomografie; RKI, Robert Koch-Institut

Methode

Zur Aufbereitung der Evidenzbasis erfolgte eine systematische Literaturrecherche nach Leitlinien in Medline via PubMed, eine Recherche in Leitlinienportalen und eine Suche nach Aktualisierungen der Quellleitlinien der Version von 2014. Die eingeschlossenen Leitlinien wurden mit dem AGREE-II-Instrument bewertet (5).

Weiterhin wurde eine systematische Suche nach Übersichtsarbeiten durchgeführt, deren methodische Qualität mit dem AMSTAR-2-Instrument geprüft wurde. Die Suchstrategien und Bewertungen sind im eMethodenteil enthalten. Im Sinne der Patientenbeteiligung wurde eine Literaturrecherche zur Patientenperspektive bei Menschen mit chronischem Husten durchgeführt. In der Konsensuskonferenz wurden die Empfehlungen unter Koordination der AWMF diskutiert und abgestimmt. Alle an der Leitlinienentwicklung beteiligten Akteure sind im eKasten aufgeführt.

Beteiligte an der Leitlinienentwicklung
eKasten
Beteiligte an der Leitlinienentwicklung

Ergebnisse

Es wurden sieben Quellleitlinien, 20 Leitlinien nach einer Suche in Leitlinienportalen und 40 Leitlinien nach systematischer Suche in Medline via PubMed evaluiert (eGrafik). Insgesamt wurden drei Leitlinien mit hoher methodischer Qualität und Relevanz für die Schlüsselfragen identifiziert (2, 7, 8). Eine weitere Leitlinie wurde durch Konsens nachträglich eingeschlossen (6).

Flowchart zur systematischen Suche nach Leitlinien in Medline via PubMed AA, anderes Thema; AP, anderer Publikationstyp
eGrafik
Flowchart zur systematischen Suche nach Leitlinien in Medline via PubMed AA, anderes Thema; AP, anderer Publikationstyp

Die Suche nach Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zum ungeklärten und therapierefraktären Husten in Medline via PubMed ergab 16 Treffer, von denen zwei systematische Reviews mit hoher Qualität und Relevanz eingeschlossen wurden (eTabelle). Aufgrund ausreichender Evidenzbasis aus Leitlinien und Übersichtsarbeiten wurde keine systematische Suche nach Originalarbeiten durchgeführt.

Recherchestrategie für PubMed
eTabelle
Recherchestrategie für PubMed

Die im Folgenden zitierten Leitlinienempfehlungen werden mit Empfehlungsstärke und Evidenzlevel angegeben, Statements sind mit Evidenzlevel versehen.

Leitlinieninhalte und Empfehlungen

Abwendbar gefährliche Verläufe und „red flags“

Bei der Abklärung des chronischen Hustens ist die Identifizierung von „red flags“ aus Anamnese und Befunderhebung (Grafik) unentbehrlich, da eine vitale Bedrohung vorliegen oder kurzfristig eintreten kann. Folgende gefährliche Verläufe müssen erkannt beziehungsweise ausgeschlossen werden:

  • Linksherzinsuffizienz mit Asthma cardiale: Häufig besteht eine bekannte kardiale Erkrankung mit zunehmenden Zeichen eines Rückwärtsversagens wie Tachypnoe, Belastungsdyspnoe bis zu Orthopnoe bei pulmonaler Stauung.
  • Neoplasien: Lungentumoren kommen vor allem bei Rauchern vor, zusammen mit ungewolltem Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Hämoptysen, Thoraxschmerz und Heiserkeit.
  • Fremdkörperaspiration: Unbemerkt können sie vor allem bei Kindern und älteren Menschen eine Ursache für länger bestehenden Husten und gegebenenfalls rezidivierende Pneumonien sein.
  • Kleine rezidivierende Lungenembolien: Warnzeichen sind Belastungsdyspnoe und schnelle Erschöpfung vor allem bei Patientinnen und Patienten mit Blutgerinnungsstörungen und malignen Erkrankungen.

Die folgenden evidenzbasierten Empfehlungen zum klinischen Vorgehen bei chronischem Husten sind daher erst anwendbar, nachdem „red flags“ (Grafik) ausgeschlossen wurden.

Anamnese, körperliche Untersuchung und Beratung

Das Symptom Husten wird entsprechend der gängigen Nomenklatur bei einer Dauer von mehr als acht Wochen als „chronischer Husten“ definiert (Statement, Evidenzlevel IV). Wenn bei einem subakuten Husten von drei bis acht Wochen „red flags“ vorliegen oder der Husten nicht im Zusammenhang mit einem Atemwegsinfekt auftritt, ist eine Abklärung chronischer Hustenursachen auch vor dem Ablauf von acht Wochen sinnvoll. Weitere Unterscheidungen, wie beispielsweise zwischen produktivem und trockenem Husten, sind differenzialdiagnostisch nicht bedeutsam.

Zielführend ist ein systematisches Vorgehen auf der Grundlage von Anamnese (Tabelle 1) und körperlicher Untersuchung. Dies ermöglicht bei einem Großteil der Beratungsanlässe eine sichere Diagnosestellung (9). Die Erfragung des Tabakkonsums (inklusive E-Zigaretten/-Vernebler) ist zentral (Empfehlungsstärke A, Evidenzlevel Ia), da Husten als Folge des Rauchens und tabakassoziierter Differenzialdiagnosen, wie der chronischen (obstruktiven) Bronchitis oder des Bronchialkarzinoms, wahrscheinlicher werden (2). Dabei sollen Patienten mit aktueller Raucheranamnese mit persönlichem Bezug zum Rauchstopp motiviert werden (A, Ia). Nach anfänglicher Verschlechterung ist innerhalb weniger Monate mit einer Hustenreduktion zu rechnen (10, 11). Auch Cannabisraucher husten häufiger (12). Darüber hinaus sind unter anderem die Dauermedikation (insbesondere ACE-Hemmer [ACE, Angiotensin-konvertierendes Enzym]), Allergien, Vorerkrankungen, berufliche und private Expositionen sowie eine Reiseanamnese zu erfragen (8).

Symptomorientierte Anamnese bei Patienten mit chronischem Husten
Tabelle 1
Symptomorientierte Anamnese bei Patienten mit chronischem Husten

Bei der körperlichen Untersuchung sollten neben der Inspektion der oberen Luftwege (Nase, Rachen) und der Auskultation des Thorax auf Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz (gesteigerte Atmung, verschwitzte, bläuliche Haut) und einer kardialen Dekompensation (auskultatorisch feuchte Rasselgeräusche, Knöchelödeme) geachtet werden. Eine gezielte Gerätediagnostik trägt bei nahezu einem weiteren Viertel der Fälle zur Diagnosefindung bei (13).

In einem Internet-Survey zum chronischen Husten mit 1 120 Befragten aus 29 europäischen Ländern berichtete fast die Hälfte der Patienten, niemals eine Diagnose bekommen zu haben. Nur ein Drittel fühlte sich gründlich untersucht, und weniger als 10 % der Patienten gaben an, durch Medikamente eine Erleichterung erfahren zu haben. Über 90 % fühlten sich aufgrund des Hustens häufig niedergeschlagen und freudlos (4). Folglich sollte eine frühzeitige patientenzentrierte Beratung mit Thematisierung der häufigsten Hustenursachen und des weiteren diagnostischen Vorgehens angestrebt werden.

Differenzialdiagnosen, Diagnostik und Therapie

Das klinische Vorgehen bei chronischem Husten wurde in einem Algorithmus zusammengefasst (Grafik). Diagnostisch erfolgt zunächst eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen und eine Lungenfunktionsdiagnostik gegebenenfalls mit Provokations- und Allergietest zum Ausschluss häufiger Atemwegserkrankungen, wie des Asthma bronchiale und der chronischen (obstruktiven) Bronchitis (2). Bei Einnahme von ACE-Hemmern und Husten mit geringem Risiko für eine ursächliche Lungenerkrankung kann ein Absetzen oder Umstellen (zum Beispiel auf AT1-Rezeptorblocker) vor der Röntgenuntersuchung erfolgen; in der Folge sollte der Husten innerhalb von vier Wochen vollständig abklingen (14). Bei radiologischen Raumforderungen oder dem Verdacht auf seltene ursächliche Erkrankungen (Tabelle 2) folgen eine Computertomografie des Thorax oder eine direkte fachspezifische Zuweisung.

Relevante Differenzialdiagnosen des chronischen Hustens nach Häufigkeiten
Tabelle 2
Relevante Differenzialdiagnosen des chronischen Hustens nach Häufigkeiten

Das therapeutische Vorgehen beim chronischen Husten hängt von der ursächlichen Erkrankung ab. Für häufige Krankheitsbilder, wie zum Beispiel Asthma bronchiale und COPD, gibt es entsprechende Leitlinien, auf die verwiesen wird (15, 16). Bei unauffälliger Bildgebung und Lungenfunktionsdiagnostik werden weitere Krankheitsbilder wahrscheinlich, die mit probatorischen Therapien behandelt und somit sekundär durch die Hustenlinderung diagnostiziert werden (Grafik). So kann nach Infekt bei andauerndem trockenen und nächtlichen Husten, der durch Temperaturwechsel, inhalative Reize, Lachen und Sport ausgelöst wird, eine bronchiale Hyperreagibilität vorliegen, die mit einem inhalativen Kortikosteroid über einen Zeitraum von vier Wochen behandelt werden sollte (B, Ib). Mit einem Sistieren des Hustens ist allerdings erst nach mehreren Wochen zu rechnen; eine Symptombesserung beginnt gegebenenfalls in der ersten Therapiewoche (6). Bei ausbleibender Linderung ist eine Überweisung zum Pneumologen empfehlenswert. Differenzialdiagnostisch kann eine eosinophile Bronchitis vorliegen, die gleichermaßen probatorisch behandelt wird.

Besteht zusätzlich zum chronischen Husten eine typische Refluxsymptomatik, sollte unter Annahme einer gastroösophagealen Refluxkrankheit als Hustenursache ein Therapieversuch mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt werden (B, Ib). Häufig ist eine Langzeittherapie über Monate mit hohen Dosen erforderlich (17). Zur Hustenlinderung kommt es frühestens nach einigen Wochen.

Chronische Erkrankungen im Bereich der oberen Atemwege, wie Nasen- und Nasennebenhöhlenentzündungen und die Pharyngitis sicca, können ein Hustensyndrom der oberen Luftwege mit chronischem Husten auslösen oder teilweise ursächlich dafür sein (18). Bei klinischem und/oder radiologischem Verdacht auf eine chronische Rhinosinusitis als Auslöser eines solchen Hustensyndroms sollte eine Therapie mit nasalen Kortikosteroiden für mindestens sechs Wochen erfolgen (B, Ib). Bei unsicherer Diagnose oder behandlungsresistenten Fällen empfiehlt sich eine Vorstellung in der HNO-Praxis.

Während unter Einnahme von ACE-Hemmern ein Reizhusten bei circa 10 % der Patienten auftritt (19), können deutlich seltener auch andere Substanzen, zum Beispiel Antiarrhythmika, nichtsteroidale Antirheumatika, Antiinfektiva, Methotrexat, trizyklische Antidepressiva und Cholinesterase-Inhibitoren, über unterschiedliche Mechanismen chronischen Husten verursachen (20).

Ungeklärter oder therapierefraktärer chronischer Husten

Ein ungeklärter Husten besteht, wenn trotz strukturiertem Vorgehen keine Ursache fassbar ist (8). Hat die Behandlung einer oder mehrerer vermuteter Ursachen nicht zum Erfolg geführt, wird Husten als therapierefraktär bezeichnet. Da zu den üblichen diagnostischen Strategien oben genannte probatorische Therapien gehören, ist eine klare Trennung nicht immer möglich. In Spezialambulanzen wird der Anteil ungeklärter oder therapierefraktärer Fälle mit 0–46 % sehr unterschiedlich angegeben (21). Für die Primärversorgung liegen keine Zahlen vor. Patienten mit ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten berichten oft über eine hohe psychische Belastung, sind häufiger nervös und zeigen Symptome einer Depression (22, 23). Der Leidensdruck kann erheblich sein. Eine besonders vulnerable Patientengruppe sind Frauen im mittleren Alter, da sie vermehrt sowohl von chronischem Husten mit daraus folgendem Leidensdruck (zum Beispiel auch Verstärkung einer Stressinkontinenz als Hustenfolge) als auch von Komorbiditäten, wie zum Beispiel Depression, betroffen sind (24).

Ursächlich vermutet wird unter anderem eine Übersensibilisierung des Hustenreflexes nach einem initialen Trigger, wie zum Beispiel nach einem Infekt. Husten kann auch eine eigene Krankheitsentität darstellen. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Zuvor sollen Patienten mit chronischem Husten nach einem etablierten Diagnosealgorithmus in fachärztlicher Kooperation evaluiert werden. Dabei sollen leitliniengerechte probatorische Therapien ausgeschöpft und multiple Ursachen und Adhärenz mitbedacht werden (A, V). Zur praxisnahen Umsetzung dieser Empfehlung wurde in der aktualisierten Leitlinie eine pragmatische Checkliste erarbeitet (Kasten).

Checkliste bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten
Kasten
Checkliste bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten

Behandlungsoptionen umfassen medikamentöse (hauptsächlich Off-Label-Therapien), physiotherapeutische und logopädische Verfahren. Bei der ärztlichen Konsultation können bereits grundlegende Techniken zur Hustenunterdrückung vermittelt werden (Tabelle 3).

Behandlungsoptionen bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten
Tabelle 3
Behandlungsoptionen bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten

Bei nichtmedikamentösen Behandlungskonzepten, wie physiotherapeutischen und logopädischen Verfahren, werden nach Beratung und Edukation in zwei bis vier Sitzungen Übungen und Körperhaltungen trainiert, mit denen verstärkter Hustenreiz unterdrückt und Räusperzwang reduziert werden kann (25). Die Evidenzlage ist aufgrund weniger kontrollierter Studien mit geringen Fallzahlen limitiert. Das häufigste Messinstrument in Studien zum Husten ist der Leicester Cough Questionnaire (LCQ), bei dem eine klinisch relevante Veränderung bei einer Verbesserung um 1,3 Punkte angenommen wird (26). Eine von zwei vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien (RCT) zur nichtmedikamentösen Hustentherapie zeigte nach zweimonatiger Behandlung einen klinisch signifikant verbesserten LCQ-Score bei der Hustensymptomatik (Mittelwertdifferenz: 1,53 Punkte; 95-%-Konfidenzintervall: [0,21; 2,85]; p = 0,024) (25). Die andere Studie führte auf der Grundlage eines weniger etablierten Scores ebenfalls zu einer Verbesserung (27). Insgesamt handelt es sich um einen begrenzten Aufwand mit wenigen Behandlungssitzungen bei hoher Patientensicherheit, sodass bei erwachsenen Patienten mit ungeklärtem oder therapierefraktärem chronischen Husten bei hoher Symptomlast eine logopädische oder physiotherapeutische Therapie (Schwerpunkt Atemphysiotherapie) angeboten werden kann (0, V). Diese kann gemeinsam mit medikamentösen Behandlungen des ungeklärten und therapierefraktären Hustens durchgeführt werden (0, V).

Medikamentöse Behandlungsoptionen mit nachgewiesener Wirksamkeit umfassen ausschließlich Wirkstoffe für einen Off-Label-Therapieversuch (Tabelle 3). Ein langfristiges Ansprechen nach Absetzten der Substanzen ist nach aktueller Studienlage nicht zu erwarten.

In den eingeschlossenen Leitlinien und systematischen Reviews wurden Studien mit den Wirkstoffen Gabapentin, Pregabalin, Morphin, Amitriptylin, Erythromycin, Azithromycin, Tramadol und mit einer Reihe von Rezeptorantagonisten (NMDA, TRPV1, P2X3, NK1) bezüglich ihrer Wirksamkeit beim chronischen Husten ausgewertet (2, 6, 9, 28, 29). Die zugrunde liegenden kontrollierten Studien wurden überwiegend mit geringen Fallzahlen durchgeführt. Die Substanzen Morphin, Gabapentin und Pregabalin zeigten dabei eine klinisch relevante Wirksamkeit beim chronischen Husten.

Opiate können bei einem Teil der Patienten ab einer Dosierung von 5 mg Morphin pro Tag den chronischen Husten lindern (6, 8, 29). In einem häufig zitierten RCT (30) hatten sogenannte Responder einen schnellen Wirkungseintritt, wobei der maximale Nutzen am fünften Tag erreicht wurde (verbesserter LCQ-Score, Mittelwertdifferenz: 2 Punkte [0,93; 3,07]; p = 0,02). Patienten mit subtherapeutischem Ansprechen erhielten eine Dosiserhöhung auf 10 mg zweimal täglich, was zu einer weiteren Verbesserung der Hustenschwere, aber auch zum häufigeren Auftreten von Schläfrigkeit führte. Im verwendeten Niedrigdosisbereich sind gravierende Nebenwirkungen als vergleichsweise gering einzuschätzen (6).

Gabapentin hat ein günstigeres Nebenwirkungsprofil in Bezug auf Toleranzentwicklung und Abhängigkeitspotenzial und wurde in Studien hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit ausführlicher untersucht (8, 31). Zwei in einer Übersichtsarbeit ohne Metaanalyse (28) eingeschlossene RCT zeigten im LCQ-Score eine klinisch signifikante Besserung unter Gabapentin gegenüber Placebo innerhalb von acht Wochen bei Tageshöchstdosen bis zu 1 800 mg (verbesserter LCQ-Score, Mittelwertdifferenz: 1,8 Punkte [0,56; 3,04], p = 0,004, „number needed to treat“ [NNT]: 3,6) (32). Nebenwirkungen (Tabelle 3) waren dosisabhängig und wurden bei 31–40 % in der Interventionsgruppe und bei 10–23 % in der Placebogruppe angegeben (28).

Beim verwandten Wirkstoff Pregabalin kommt es wegen des euphorisierenden und entspannenden Effekts häufig zu missbräuchlichem Konsum (29, 33). Unerwünschte Nebenwirkungen, wie verschwommenes Sehen, kognitive Veränderungen, Schwindel oder Gewichtszunahme, gaben 75 % der Studienteilnehmer bei vergleichsweise hohen Placeboeffekten an. Andererseits konnte in Studien mit Pregabalin gezeigt werden, dass in Kombination mit Logopädie die Behandlung des chronischen Hustens optimiert werden kann (verbesserter LCQ-Score gegenüber Placebo mit Logopädie, Mittelwertdifferenz: 3,5 Punkte [1,11; 5,89]; p = 0,024, NNT: 20). Nach Absetzen von Pregabalin kam es zu einer nachhaltigen Wirksamkeit, die der logopädischen Therapie zugeschrieben wird (34).

Codein und Noscapin sind für die Indikation Husten verordnungsfähig, wurden jedoch für den refraktären Husten noch nicht systematisch untersucht. Codein wird aufgrund der interindividuellen genetischen Variabilität bei der Verstoffwechselung (CYP2D6) des Wirkstoffs zu Morphin und des folglich weniger steuerbaren Ansprechens auf die Behandlung und das Nebenwirkungsprofil nicht empfohlen.

Zusammenfassend kann Patienten auf ihren Wunsch bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten mit hohem Leidensdruck nach umfassender Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen eine Therapie mit Gabapentin oder niedrig dosiertem Morphin angeboten werden (0, Ia).

Mit neuartigen Medikamenten, zum Beispiel Gefapixant, einem P2X3-Rezeptorantagonisten, besteht noch wenig Erfahrung. Eine randomisierte placebokontrollierte, doppelblinde Phase-IIb-Studie zeigte vergleichsweise hohe Placeboeffekte bei Patienten mit chronischem Husten. Geschmacksstörungen waren die relevantesten Nebenwirkungen (35).

Forschungsbedarf

Aus der Aktualisierung der Leitlinie ergaben sich folgende weiterführende Forschungsfragen:

  • Welche relevanten Komorbiditäten gehen mit chronischem Husten einher?
  • Wie hoch ist die alters- und geschlechtsabhängige Inzidenz von ungeklärtem und therapierefraktärem Husten in der Primärversorgung in Deutschland?
  • Welche Langzeiteffekte haben logopädische und physiotherapeutische Therapien bei chronischem Husten, und welche Dauer resp. Intensität der Behandlung ist für einen Effekt notwendig?
  • Welche Langzeiteffekte (anhaltende Symptomlinderung, Adhärenz, Nebenwirkungen, Gewöhnungseffekte, Lebensqualität) haben medikamentöse Behandlungen des ungeklärten oder therapierefraktären Hustens?

Danksagung

Wir danken allen weiteren Autoren und Beteiligten der DEGAM-S3 Leitlinie „akuter und chronischer Husten“: Prof. Dr. med. Jost Langhorst, Dr. med. Peter Kardos, PD Dr. med. Guido Schmiemann, Prof. Dr. med. Thomas Kühlein, Dr. rer. hum. Cathleen Muche-Borowski

Finanzierung

Die Leitlinie wurde aus Eigenmitteln der DEGAM sowie des Instituts für Allgemeinmedizin der Charité finanziert.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 11. 2021, revidierte Fassung angenommen: 24. 11. 2021

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Karen Krüger
Institut für Allgemeinmedizin, Charité,
Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
karen.krueger@charite.de

Zitierweise
Krüger K, Holzinger F, Trauth J, Koch M, Heintze C, Gehrke-Beck S: Clinical practice guideline: Chronic cough. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 59–65. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0396

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eKasten, eTabelle, eGrafik, eMethodenteil:
www.aerzteblatt.de/m2021.0396 oder über QR-Code

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Institut für Allgemeinmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Dr. med. Karen Krüger, Dr. med. Felix Holzinger, Prof. Dr. med. Christoph Heintze, Dr. med. Sabine Gehrke-Beck
Medizinische Klinik II, Schwerpunkt Infektiologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen: Dr. med. Janina Trauth
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg: Dr. med. Myriam Koch
Algorithmus zum strukturierten Ablauf bei chronischem oder therapierefraktärem Husten ACE, Angiotensin-konvertierendes Enzym; COPD, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung; CT, Computertomografie; RKI, Robert Koch-Institut
Grafik
Algorithmus zum strukturierten Ablauf bei chronischem oder therapierefraktärem Husten ACE, Angiotensin-konvertierendes Enzym; COPD, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung; CT, Computertomografie; RKI, Robert Koch-Institut
Checkliste bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten
Kasten
Checkliste bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten
Symptomorientierte Anamnese bei Patienten mit chronischem Husten
Tabelle 1
Symptomorientierte Anamnese bei Patienten mit chronischem Husten
Relevante Differenzialdiagnosen des chronischen Hustens nach Häufigkeiten
Tabelle 2
Relevante Differenzialdiagnosen des chronischen Hustens nach Häufigkeiten
Behandlungsoptionen bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten
Tabelle 3
Behandlungsoptionen bei ungeklärtem oder therapierefraktärem Husten
Flowchart zur systematischen Suche nach Leitlinien in Medline via PubMed AA, anderes Thema; AP, anderer Publikationstyp
eGrafik
Flowchart zur systematischen Suche nach Leitlinien in Medline via PubMed AA, anderes Thema; AP, anderer Publikationstyp
Beteiligte an der Leitlinienentwicklung
eKasten
Beteiligte an der Leitlinienentwicklung
Recherchestrategie für PubMed
eTabelle
Recherchestrategie für PubMed
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