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Ärzteschaft

Internisten wollen mit der Initiative „Klug entscheiden“ eine optimale Krankenversorgung sicherstellen

Sonntag, 19. April 2015

Mannheim – Die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat eine „enorme Resonanz mit konstruktiven Diskussionen in der Ärzteschaft“ ausgelöst. Das sagte der DGIM-Präsident Michael Hallek von der Universitätsklinik Köln. beim Internistenkongress in Mannheim dem Deutschen Ärzteblatt. Die Task Force „Klug entscheiden“ der DGIM hat sich zum Ziel gesetzt, bis zum Ende des Jahres ein komplettes Paket der Top 5 für die Über-, aber auch für die Unterversorgung aus den Bereichen von elf Subspezialisierungen in der Inneren Medizin vorzulegen. „Wir möchten von den entsprechenden Fachgesellschaften nicht nur wissen, ‚Was sind die fünf wichtigsten Dinge, die zu viel gemacht werden?', sondern auch, ‚Welche werden zu wenig gemacht?‘“, sagte der Generalsekretär der DGIM, Ulrich R. Fölsch aus Kiel beim Kongress.

„Die DGIM ist in einen wichtigen und notwendigen Dialog über sinnvolles medizinisches Handeln eingetreten“, sagte Hallek. „Empfehlungen, auf bestimmte Maßnahmen zu verzichten, sollten in einem dynamischen Diskussionsprozess auch wieder zurück­genommen werden, wenn es entsprechende Evidenz gibt“, sagte Hallek. Vorbild sind entsprechende Initiativen amerikanischer und europäischer Fachgesellschaft unter dem Motto „choosing wisely“. Man könne aber die Standpunkte zum Beispiel der amerika­nischen oder kanadischen Fachgesellschaften nicht eins zu eins übernehmen. Es gehe darum, die medizinische Versorgung auf einem optimalen Niveau sicherzu­stellen, indem finanzielle und personelle Ressourcen sinnvoll eingesetzt würden.

Kein Leitlinienersatz, kein Erstattungsinstrument
Mögliche Ursachen für Überdiagnostik oder Übertherapie seien zum Beispiel die Sorge vor juristischen Konsequenzen (Unterlassen wichtiger Maßnahmen), die Anspruchs­haltung mancher Patienten, aber auch das Anreizsystem für Ärzte durch das Gesund­heitssystem, das zu einer stärkeren Belohnung des Handelns im Vergleich zum Unterlassen führe. „Die Initiative soll weder ein Leitlinienersatz, noch ein Erstattungs- oder ein Rationierungsinstrument sein“, sagte Hallek.

„Wir Ärzte dürfen uns in keiner Weise zum Sachvollstrecker des Gesundheitssystems machen. Ärzte müssen den Patienten nach umfangreichen körperlichen Untersuchungen und unter Wahrnehmung seiner Persönlichkeit in seiner Komplexität erkennen, ihn entsprechend beraten und diese fundamental ärztliche Tätigkeit auch angemessen vergütet bekommen“, so Hallek der Eröffnungspressekonferenz. Man muss als Arzt sehr viel wissen, um nicht zu handeln.

Zu den Fachgesellschaften, die schon jetzt zu diesen Fragen Beispiele herausgearbeitet haben, gehört die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Gerd Hasenfuß, Direktor der Klinik für Kardiologie und Pneumologie der Universitätsmedizin Göttingen, stelle sie vor. Ihnen zugrunde lägen die Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie, die in Kooperation mit der DGK erstellt und anschließend von der DGK bestätigt wurden.

Über- und Unterversorgungsbeispiele bei Herzkrankheiten
Beispiele für Maßnahmen, die nicht empfohlen würden (Klasse-III-Empfehlungen, not recommended), seien

  • die Gabe von Klasse-I-Antiarrhythmika bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit
  • die Implantation eines internen Defibrillators bei einer Lebenserwartung des Patienten von unter einem Jahr
  • die Koronardilatation bei asymptomatischen Patienten ohne signifikanten Ischämienachweis, da sie das Risiko für einen Myokardinfarkt großen Studien zu Folge nicht senke. Durch moderne Bildgebung ließen sich Ischämien und das Risiko von Stenosen für die Entwicklung eines Herzinfarkts nachweisen.  
  • Ebenfalls nicht empfohlen werde die systematische Kontrollangiografie nach Koronarintervention.

Unterversorgung bestehe zum Beispiel darin, dass Ärzte Patienten mit systolischer oder diastolischer Herzinsuffizienz zu selten Ausdauertraining empfehlen. Es gebe für den Nutzen des Ausdauertrainings zahlreiche Belege aus Studien, sagte Hasenfuß.

Und anders als in der Vergangenheit empfohlen, sei es durchaus sinnvoll, bei der Öffnung eines verschlossenen Gefäßes in derselben Sitzung auch hochgradig verengte Herzkrankgefäße zu öffnen.  

Beispiele von Überversorgung in der Onkologie
Im Bereich der Onkologie sei ein Beispiel für Überversorgung der Nachbetreuung von Lymphompatienten, wie Hallek berichtete. Es habe sich herausgestellt, dass die Nachsorgeuntersuchungen alle drei oder alle sechs Monate per Computertomografie und/oder Ultraschall für mehr als drei Jahre nicht sinnvoll seien, sagte Hallek. Wenn es ein Rezidiv nach Remission gebe, sei dies bei 60 bis 90 Prozent der Patienten mit klinischen Symptomen assoziiert, bei wenigen, circa 5 Prozent würden Rezidive durch bildgebende Diagnostik nach längeren Zeiträumen erkannt. An der Universitätsklinik Köln werde das Nachsorgeprogramm für Lymphompatienten schon entsprechend angepasst. Die meisten Patienten seien bislang für fünf Jahre in der Nachsorge gewesen.

Die DGIM möchte mit ihrer Initiative „Klug entscheiden“ folgende Ziele erreichen:

  • eine hohe Qualität der evidenzbasierten Patientenversorgung langfristig sicherstellen
  • die Patienten in diagnostische und therapeutische Entscheidungen einbeziehen („partizipative Entscheidungsfindung“)
  • medizinische Innovationen auch in der Zukunft sichern und
  • neue Ressourcen durch gute Medizin schaffen.

„Es ist wichtig, dass die Ärzte jetzt die Initiative ergreifen, bevor uns die Politik mit Gesetzen und Vorschriften zuvorkommt“, sagte Elisabeth Märker-Hermann aus Wiesbaden.  © nsi/aerzteblatt.de

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