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COVID-19: Frühe Antikoagulation zeigt Wirkung bei mittelschweren Erkrankungen

Donnerstag, 15. Juli 2021

/enriscapes, stock.adobe.com

Toronto – Eine therapeutische Antikoagulation kann bei Patienten mit mittelschwerer COVID-19 den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie in medRxiv (2021; DOI: 10.1101/2021.07.08.21259351), die in Kanada und Brasilien durchgeführt wurde. Sie bestätigt die Ergebnisse einer größeren „Multiplattform“-Studie.

Bei vielen Patienten mit COVID-19 kommt es zu einer gesteigerten Blutgerinnung. Betroffen sind vor allem die kleineren Blutgefäße. In den Lungen kann dies den Gasaustausch behindern und das Lungen­versagen fördern. Eine logische Konsequenz bestünde in einer therapeutischen Antikoagulation, deren Nutzen aber gegen die Blutungsrisiken einer höher dosierten Heparinbehandlung abgewogen werden muss.

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Im Dezember wurden 3 internationale Studien (REMAP-CAP, ATTACC und ACTIV-4) vorzeitig abgebrochen, weil es zu einem Anstieg der Blutungsrisiken gekommen war. Die inzwischen publizierten Ergebnisse zeigen, dass das Risiko vor allem bei kritisch kranken Patienten besteht, die bereits wegen eines Lungen- oder Herz-Kreislauf-Versagens auf Intensivstation behandelt werden müssen.

Die von einem Team um Ryan Zarychanski von der University of Manitoba in Winnipeg kürzlich in medRxiv (2021; DOI: 10.1101/2021.03.10.21252749) vorveröffentlichten Daten zeigen tatsächlich, dass eine therapeutische Antikoagulation bei diesen Patienten keine Vorteile erwarten lässt.

Günstiger scheinen die Ergebnisse bei Patienten mit mittelschwerer COVID-19 zu sein, die noch nicht auf Intensivstation behandelt werden mussten. Die auf medRxiv (2021; DOI: 10.1101/2021.05.13.21256846) vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass bei diesen Patienten eine weitere Verschlechterung verhindert werden konnte. Die Auswertung der Ergebnisse wurde jedoch durch den vorzeitigen Abbruch der Studie erschwert.

Jetzt liegen die Ergebnisse einer weiteren Studie vor. Die Teilnehmerzahl der RAPID-Studie war zwar geringer als in der „Multiplattform“-Studie zur Behandlung mittelschwerer Erkrankungen (465 versus 2.219 Patienten). Die kanadisch-brasilianische Studie, die die Ärzte selbst organisiert hatten, konnte jedoch zu Ende geführt werden.

An der Studie nahmen Patienten teil, die wegen COVID-19 hospitalisiert worden waren, aber noch keine Intensivbehandlung benötigten. Zentrales Einschlusskriterium war ein Anstieg des D-Dimer, der auf ein thrombotisches Geschehen in den Blutgefäßen hinweist. Primärer Endpunkt war die Notwendigkeit einer Intensivbehandlung mit nicht-invasiver oder invasiver Beatmung oder der Tod des Patienten.

Eines dieser Ereignisse trat bei 37 von 228 Patienten (16,2 %) auf, die auf eine therapeutische Antiko­agulation mit Heparin randomisiert wurden, gegenüber 52 von 237 Patienten (21,9 %) in der Kontroll­gruppe, die eine niedrigere Heparindosis zur Thromboseprophylaxe erhalten hatten. Michelle Sholzberg vom St. Michael’s Hospital in Toronto ermittelt eine Odds Ratio 0,69, die mit einem 95-%-Konfidenz­intervall von 0,43 bis 1,10 nicht signifikant ausfällt. Damit war ein Vorteil nicht zweifelsfrei belegt.

Die Mediziner sind trotzdem von den Vorteilen der Behandlung überzeugt. Sie begründen dies mit der deutlich niedrigeren Zahl von Todesfällen. Unter der therapeutischen Antikoagulation starben nur 4 Patienten (1,8 %) gegenüber 18 Patienten (7,6 %) unter einer prophylaktischen Antikoagulation. Die Odds Ratio von 0,22 (0,07 bis 0,65) war in diesem sekundären Endpunkt signifikant.

Sholzberg führt zum weiteren Wirkungsbeleg die Ergebnisse einer Metaanalyse an, die die Ergebnisse der RAPID-Studie mit denen der „Multiplattform“-Studie zu mittelschweren Erkrankungen kombiniert. Hier gibt es gleich in mehreren Endpunkten signifikante Vorteile für die therapeutische Antikoagulation, so in der Kombination aus Tod oder invasiver mechanischer Beatmung (Odds Ratio 0,77; 0,60 bis 0,99), Tod oder Organunterstützung (Odds Ratio 0,77; 0,63 bis 0,93), Tod oder schwerwiegendes thrombo­tisches Ereignis (Odds Ratio 0,64; 0,48 bis 0,86) oder schwere thrombotische Ereignisse (Odds Ratio 0,47; 0,25 bis 0,87).

Die Zahl der beatmungsfreien Tage (Odds Ratio 1,30; 1,05 bis 1,61) und der Tage ohne Organunter­stützung (Odds Ratio 1,31; 1,08 bis 1,60) wurden durch eine therapeutische Antikoagulation signifikant erhöht. Nur die Gesamtsterblichkeit verlor in der gemeinsamen Auswertung ihre statistische Signifikanz (Odds Ratio 0,74; 0,54 bis 1,02). Sholzberg führt dies darauf zurück, dass in der „Multiplattform“-Studie in der Thromboseprophylaxegruppe eine „intermediäre“ Heparindosis erlaubt war, die auch 28,2 % der Patienten erhielten. Dies könnte ihrer Ansicht nach einen möglichen Vorteil verwässert haben.

Nach Ansicht der kanadischen Forscher sollte bei COVID-19-Patienten mit mittelschwerer Erkrankung eine therapeutische Antikoagulation begonnen werden, wenn die D-Dimer-Werte erhöht sind. Die Risiken seien überschaubar. In der Rapid-Studie kam es nur bei 2 Patienten (0,9 %) unter der therapeutischen Antikoagulation zu schweren Blutungen gegenüber 4 Patienten (1,7 %) unter der prophylaktischen Antikoagulation. © rme/aerzteblatt.de

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