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COVID-19: Nur jeder 2. Patient überlebt dank ECMO

Donnerstag, 30. September 2021

/Kiryl Lis, stock.adobe.com

Ann Arbor/Michigan – Eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), die den Gasaustausch der Lungen auf eine Maschine verlagert, ist für Patienten mit schwerem COVID-19 und Lungenversagen keine Überlebensgarantie.

Die Mortalität ist nach einer Analyse eines weltweiten Registers im Lancet (2021; DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01960-7) an vielen Zentren sogar angestiegen, vermutlich weil zunehmend Patienten mit ungünstigen Risiken behandelt werden.

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Das Konzept der ECMO ist einfach. Das Blut des Patienten wird durch einen Membranoxygenator geleitet, der dem Blut CO2 entzieht und O2 zuführt. Die Durchführung ist komplex. Die ECMO-Geräte sind teuer und deshalb nur in wenigen Zentren vorhanden. Zur Bedienung ist ein geschultes Personal erforderlich. Die Behandlung ist nicht ohne Risiken, da der Blutfluss hoch ist und eine Antikoagulation erforderlich ist.

Zu Beginn der Pandemie waren viele Intensivmediziner skeptisch. In einer früheren randomisierten Studie an erwachsenen Patienten mit Lungenversagen anderer Genese hatte ECMO die Erwartungen nicht erfüllt. Die Sterbe­rate war nur nicht signifikant von 46 % auf 35 % gesunken (NEJM, 2018; DOI: 0.1056/NEJMoa1800385). Mit der Zeit nahmen die Erfahrungen mit COVID-19-Patienten zu.

Das Register der „Extracorporeal Life Support Organization“ (ELSO) verzeichnete bis Mai letzten Jahres 1.035 COVID-19-Patienten, die an 213 Zentren in 36 Ländern (mit deutscher Be­teiligung) mit ECMO behandelt wurden. Die meisten Patienten überlebten. Ein Team um Ryan Barbaro von der Universität von Michigan in Ann Arbor gab die 90-Tage-Sterberate im Krankenhaus im Lancet (2020; DOI: 10.1016/S0140-6736(21)02137-1) mit 37,4 % an.

Inzwischen ist die Zahl der bei ELSO registrierten Patienten auf 4.812 gestiegen, die an 349 Zentren in 41 Ländern behandelt wurden. Die Sterblichkeit der Patienten ist jedoch nicht gesunken, sondern eher gestiegen. Für die Patienten, die bis zum 1. Mai 2020 behandelt wurden, beziffert Barbaro die 90-Tage-Sterberate im Krankenhaus mit 36,9 % (95-%-Konfidenzintervall 34,1 % bis 39,7 %). Für die Patienten, die nach dem 1. Mai 2020 an denselben Zentren behandelt wurden, stieg die 90-Tage-Sterberate im Kran­ken­haus jedoch auf 51,9 % (50,0 % bis 53,8 %) an. In den Kliniken, die erst nach dem 1. Mai 2020 mit ECMO-Behandlungen begannen, betrug sie sogar 58,9 % (55,4 % bis 62,3 %).

Es ist unwahrscheinlich, dass die Qualität der ECMO-Behandlung sich verschlechtert hat. Die Zahlen zeigen im Gegenteil, dass die Sterblichkeit in Zentren mit hohen Behandlungszahlen deutlich niedriger ist (relative Sterblichkeitsrate 0,56; 0,43 bis 0,75). Mit zunehmenden Erfahrungen sollten sich die Ergeb­nisse deshalb nach dem 1. Mai an den Zentren, die vorher schon die ECMO durchgeführt haben, verbes­sert haben. Dass dies nicht der Fall war, erklärt Barbaro mit der Auswahl der Patienten.

Nach dem 1. Mai wurden auch an den erfahrenen Zentren vermehrt Patienten mit erhöhten Risiken behandelt. So stieg beispielsweise der Anteil der Diabetiker von 24 % auf 33 %. Die Patienten hatten auch häufiger eine bakterielle Pneumonie (38 % versus 29 %), eine Blutstrominfektion (17 % versus 14 %) oder eine Harnwegsinfektion (8 % versus 4 %), die für sich genommen das Sterberisiko erhöhen. Es wurden auch häufiger Patienten zur ECMO geschickt, die vor der Inkubation bereits nicht-invasiv beatmet wurden.

Dies alles könnte für die schlechteren Ergebnisse verantwortlich sein. Für den Erfolg einer ECMO ist auch nach Ansicht des Editorialisten Alain Vuylsteke vom Royal Papworth Hospital in Cambridge/England entscheidend, die „richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt“ zur ECMO zu überweisen. © rme/aerzteblatt.de

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