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Ärzteschaft

Internisten warnen vor Verzicht jodhaltiger Kontrastmittel aus Angst vor Nierenschäden

Mittwoch, 16. Oktober 2019

Arzt beobachtet MRT-Untersuchung. /VILevi, stockadobecom
/VILevi, stockadobecom

Wiesbaden – Manche Kontrastmittel stehen unter Verdacht, Nierenschäden zu verursachen. Wie aktuelle Studien und Metaanalysen nahelegen, ist dieses Risiko jedoch lange Zeit stark überschätzt worden, teilt die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) mit. Sie verweisen auf jüngere Daten, die darauf hinweisen, dass die Mehrzahl akuter Nierenschäden nach Röntgen gar nicht mit einer Kontrastmittelgabe in Verbindung stehen (New England Journal of Medicine 2019). Die DGIM rät daher dazu, nicht voreilig auf Kontrastmittel zu verzichten. Der Nutzen einer Röntgenuntersuchung müsse gegen das – relativ geringe – Risiko einer akuten Nierenschädigung abgewogen werden.

Ohne Kontrastmittel sind bildgebende Verfahren oft nur wenig aussagekräftig. Auch Eingriffe wie das Einsetzen von Stents finden oft unter Kontrastmittelgabe statt. Umso beunruhigender ist es für Patienten, dass manche dieser Substanzen die Nieren schädigen können.

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Röntgenfachärzte müssen Patienten vor der Gabe von nichtionischen jodhaltigen Kontrastmitteln (zum Beispiel Ultravist, Isovist, Xenetix und so weiter) über Risiken aufklären und auf mögliche Nierenschäden hinweisen, vor allem bei Patienten, die schon vor der Untersuchung eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen. Aus Furcht vor möglichen Komplikationen lehnen die betroffenen Patienten eine Kontrastmittelgabe jedoch häufig ab.

„Bei dieser nachvollziehbaren Reaktion geht oftmals die Tatsache unter, dass die Röntgenuntersuchung wegen einer wichtigen Frage, etwa einer Tumorsuche, angeordnet wurde und ohne Kontrastmittelgabe kaum aussagekräftig ist“, sagt Jürgen Floege, Vorsitzender der DGIM und Direktor der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten an der Uniklinik der RWTH Aachen.

Bei parenteralen Kontrastmitteln handelt es sich um Substanzen, die in die Blutbahn injiziert und über die Nieren wieder ausgeschieden werden. Bei Röntgen- und Computertomographischen (CT-) Untersuchungen lassen die jodhaltigen Substanzen die Blutgefäße oder die Harnwege optisch deutlicher hervortreten und erlauben es zu beurteilen, ob beispielsweise ein Knoten eine Ader ist oder ein Tumor. Speziell bei Eingriffen an Schlagadern, wie den Herzkranzgefäßen, gelten Kontrastmittel als unverzichtbar.

Niedrigere Mengen und sichere Alternativen

Allerdings verändern jodhaltige Kontrastmittel den Blutfluss durch die Nieren und Flüssigkeitsströme in den Nierenkanälchen und sie können auf Nierenzellen direkt toxisch wirken. „Es besteht kein Zweifel, dass solche Kontrastmittel prinzipiell die Nieren akut schädigen können“, sagt Floege. Allerdings werde das Risiko einer klinisch relevanten Nierenschädigung heute deutlich geringer eingeschätzt als in der Vergangenheit.

Das hat mehrere Gründe: Inzwischen werden Kontrastmittel in wesentlich niedrigeren Mengen verwendet und es gibt mit den nichtionischen iodhaltigen Kontrastmitteln  neuere, vermutlich sicherere Substanzen. „Früher wurden Volumina von 200 bis 300 ml benötigt, heute braucht ein Herzkatheter oder ein CT oft weniger als 100 ml“, präzisiert Floege.

Die wichtigste Entlastung für die Kontrastmittel komme aber von wissenschaftlichen Studien, die in den letzten Jahren veröffentlicht wurden (Journal American Soc Nephrol. 2017). Sie konnten zeigen, dass Patienten nach Kontrastmittelgabe nicht häufiger unter Nierenschäden leiden als Patienten, bei denen dieselben Eingriffe oder Untersuchungen ohne Kontrastmittel durchgeführt wurden. „Eine solche Kontrollgruppe gab es in früheren Studien meist schlicht nicht“, sagt Floege – mit der Folge, dass nicht unterschieden werden konnte, ob akute Verschlechterungen der Nierenfunktion auf das Kontrastmittel zurückgehen oder aber auf den Eingriff selbst oder einfach der Tatsache geschuldet sind, dass oft sehr kranke Patienten untersucht werden, die häufig im Rahmen ihrer Krankheit akute Verschlechterungen der Nierenfunktion erleiden.

Nierenschutz bei Risikopatienten

Trotz dieser entlastenden Ergebnisse sollten mögliche Nierenschäden in der klinischen Praxis nicht unberücksichtigt bleiben, so die DGIM. So sollten Kontrastmitteluntersuchungen bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren – etwa einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion oder einer Diabetes mellitus Erkrankung – mit einem möglichst geringen Volumen Kontrastmittel vorgenommen werden. Außerdem sollten auch nicht-steroidale Entzündungshemmer, die die Nieren zusätzlich belasten, oder das Diabetesmittel Metformin, möglichst pausiert werden.

Als Nierenschutz bei Risikopatienten wird zusätzlich häufig eine Infusion von Kochsalzlösung in den Stunden vor und nach der Kontrastmittelgabe eingesetzt. „Mit diesen Vorsichtsmaßnahmen muss eine notwendige Bildgebung auch den meisten Risikopatienten nicht vorenthalten werden“, ergänzt DGIM-Generalsekretär Georg Ertl, Internist und Kardiologe aus Würzburg. Generell empfehle die DGIM auch im Rahmen ihrer Klug-entscheiden-Initiative, den diagnostischen Nutzen bildgebender Verfahren gegenüber möglicher Nierenschäden stärker zu bewerten, um den Patienten entscheidende Behandlungen nicht vorzuenthalten.

Die DGIM bezieht ihre Empfehlungen explizit auf nichtionische iodhaltige Kontrastmittel, die besser verträglich als ionische iodhaltige Kontrastmittel sind. Nicht betroffen sind lineare Gadolinium-haltige Kontrastmittel, die die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) im März 2017 teilweise für die Magnet­resonanztomographie (MRT) vom Markt genommen hat. Im Gegensatz zur EMA sah die FDA jedoch keinen Handlungsbedarf.

Gadolinium: FDA findet keine Hirnschäden durch MRT-Kontrastmittel

Silver Spring – Im Gegensatz zur europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA), die im März empfohlen hat, bestimmte Gadolinium-haltige Kontrastmittel für die Magnetresonanztomographie (MRT) vom Markt zu nehmen, sieht die US-Arzneimittelbehörde FDA derzeit keinen Handlungsbedarf. Laut einer Drug Safety Communication sind derzeit keine Einschränkungen vorgesehen. MRT-Kontrastmittel enthalten das

Anlass für das EMA-Verbot war eine mögliche Ablagerung von Gadolinium im Gehirn und anderen Organen. „Sie stehen nicht im Ruf, die Nierenfunktion akut zu verschlechtern. Mit Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln gab es vor allem Probleme mit nephrogenen systemischen Sklerosen, die nach Wechsel auf cyclische Gadolinum-haltige Kontrastmittel offensichtlich weltweit verschwunden sind“, erklärt Floege. Für die makrozyklischen Kontrastmittel gibt es keine Restriktionen.

© EB/gie/aerzteblatt.de

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