DÄ plusForen Ist der Präparierkurs noch zeitgemäß? Stellungnahme Artikel Hr. Prof. Lippert

Ist der Präparierkurs noch zeitgemäß?

Ist der Präparierkurs noch zeitgemäß?

Der Präparierkurs im Medizinstudium steht immer öfter in der Diskussion. Diskutieren Sie mit: Ist er noch zeitgemäß?

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am Montag, 29. Oktober 2012 um 15:39

Stellungnahme Artikel Hr. Prof. Lippert

Als junger Arzt, der vor erst etwa einem Jahr sein Studium abgeschlossen hat, habe ich mit großem Interesse Herrn Prof. Dr. Lipperts Artikel, zur praxisorientierteren Vorklinischen Ausbildung mit mehr Klinikrelevanz gelesen. Die Anatomie verstärkt auch am Lebenden zu lehren und zu erarbeiten halte ich für absolut sinnvoll. Allerdings kann ich, nicht nur aus meiner Sicht als Assistenzarzt in einem Institut für Anatomie, die grundlegende Kritik am Präparierkurs der makroskopischen Anatomie nicht teilen.

Leichenanatomie ist nicht identisch mit Anatomie des Lebenden

Dass die Leichenanatomie nicht vollkommen identisch ist mit der eines jungen Lebenden ist den Studenten klar, sobald sie die erste Begegnung mit einem Köperspender haben. Der Köper ist fixiert und von jung und gesund und damit in der Regel von dem Idealbild im Anatomieatlas weit entfernt. Doch er ist echt.
Bei der Präparation zeigen sich die interindividuellen Unterschiede, die Realität. Kachexie oder Fettsucht begegnen uns in deutschen Kliniken täglich und sind für den Mediziner oft eine Herausforderung wenn es um das korrekte aufsuchen anatomischer Strukturen geht. Die Studenten können früh erkennen, dass sie sich auf eine einheitliche, optimale „Atlasanatomie“ nicht verlassen können. Im Präpariersaal, wie auch in der Klinik muss man immer wieder damit rechnen, dass man bei der Präparation einer Struktur nicht genau auf das trifft, was man eigentlich erwarten würde. Sich darauf zu verlassen wäre fatal, ähnlich einem Navigationsgerät in seinem Auto „blind“ zu folgen. Gefäßverläufe und –ausprägung zeigen Variabilität wie die Auswirkung von Alter und Krankheit auf den Körper. Trotz dessen oder gerade deshalb ist dieser Kurs wichtig um den Grundbauplan des menschlichen Körpers zu verstehen, das zweidimensionale, geschönte Atlasbild dreidimensional und real zu erfahren und zu erarbeiten.


Präparierübungen sind kein Training im Umgang mit Skalpell und Pinzette

Der Präparierkurs ist kein Tranig oder Übungskurs für die spezifischen Arbeitstechniken im späteren chirurgischen OP. Er hat auch nicht den Anspruch Operationstechniken zu vermitteln. Jedoch können hier sehr wohl grundlegende Fingerfertigkeit und Umgang mit Skalpell und Pinzette geübt werden. Das korrekte Halten einer Präparierschere kann durchaus eine Lehre für die Klinik sein. Auch das Feingefühl für die Beschaffenheit verschiedener Gewebe wird hier vermittelt, auch wenn die Konsistenz eines fixierten Körperspenders von der des lebenden Gewebes teilweise abweicht. Wie tief eine scharfe Klinge in verschiedene Gewebe schneidet, scheint für den Geübten selbstverständlich, erfordert aber Erfahrung. Dass ein fester Zug an der Haut durchaus möglich ist, ohne dass sie zerreißt oder auch die Feststellung, dass die Haut an unterschiedlichen Körperstellen verschieden stark ist, kann man hier erleben.

Körperliche Untersuchung sollte Lehraufgabe schon in der Vorklinik sein

Dass die Studenten bereits in der Vorklinik Inspektion, Auskultation, Perkussion und Funktionsprüfungen lernen soll klingt nach einer praxisorientierten Ausbildung. Auch ich stimme zu, dass man das Handwerk der Untersuchung ausführlich lernen und so früh wie möglich verinnerlichen sollte. Allerdings muss man sich fragen, wie viel Lernstoff man den Studenten in der Vorklinik noch auferlegen möchte, die ohnehin schon ab dem ersten Tag ihres Studiums mit Informationen überflutet werden. Gehört es hier nicht auch zu den Aufgaben eines Dozenten den Studierenden nicht nur den richtigen Lernstoff, sondern diesen auch zur richtigen, zur angebrachten Zeit zu präsentieren? Die Schulung des Gehörs für eine korrekte Auskultation der Lunge ist ein langer Prozess, wobei man sich deutlich konzentrieren muss. Hat ein Student im ersten Studienjahr hierfür auch noch Potential?

Freiwillige sollten Präparate für die Kommilitonen herstellen

Der Lernerfolg ist beim Präparieren wesentlich höher als beim bloßen Betrachten eines fertigen Präparates. Es geht in dem Kurs darum sich Strukturen eigenständig zu erarbeiten, zu verstehen, dass uns der Atlas nur ein Bild des Bauplanes geben kann und zu erfahren, dass der Situs eines jeden Menschen genau so individuell ist wie sein Äußeres. Das Konzept, dass einige Studenten Präparate herstellen und Anderen demonstrieren gibt es in einigen Zahnmediziner Kursen. Der Humanmediziner präpariert, der Zahnmediziner betrachtet später das fertige Ergebnis. Das Interesse ist hier beinahe ebenso groß, wie der damit verbundene Lernerfolg. Allenfalls eher mäßig.

Studenten brechen Studium ab, weil sie die Arbeit an der Leiche psychisch nicht bewältigen

Studenten, die allein wegen der ungewöhnlichen Situation im Präparierkurs das gesamte Studium abbrechen sind mir persönlich bisher noch nicht viele begegnet. Unter diesen jedoch waren hauptsächlich Studenten, die auf die Frage nach ihrer Motivation Medizin zu studieren Antworten gaben, die vermuten ließen, dass sie sich im Vorfeld auch nicht besonders damit auseinandergesetzt hatten, was dieses Studium bedeutet. Eine Antwort, an die ich mich gut erinnere: „Meine Lieblingsfernsehserie ist Grey`s anatomy“. Angesichts dieser Äußerungen muss man die Eignung dieser Studenten und die Ernsthaftigkeit den Beruf des Arztes erlernen zu wollen stark anzweifeln. Auch der Verlust beim Kampf gegen den vorherrschenden Ärztemangel hält sich hierbei, nicht nur quantitativ doch eher in Grenzen. Studenten, die sich im Vorfeld informiert haben und wirklich für dieses Studium und den Beruf des Arztes entschieden haben, werden auch bei anfänglichen Hemmungen schnell über ihren Schatten springen und feststellen, dass man auch hier mit seinen Aufgaben wachsen kann. Es wird auf dem Weg in die Klinik nicht die letzte Herausforderung sein. In den Artikeln zur Reihe „Ein Anatom stellt kritische Fragen…“ (Lippert, DÄ 1984) heißt es: „Dabei ist die Atmosphäre in Übungen zur Anatomie am Lebenden genauso entspannt und selbstverständlich wie in Übungen an der Leiche. Ist die erste Hemmung überwunden, so stellt sich schnell Vertrautheit ein.“
Auf meinem eigenen Weg durch das Studium habe ich mehr Kommilitonen durch unsinnige Prüfungen von irrelevanten Themen verloren, als durch die angeblich abschreckende Wirkung des Präparierkurses. Komplexe Reaktionsgleichungen in der Chemie oder das Auswendiglernen und Aufzeichnen können der Strukturformeln aller für den Menschen relevanter Vitamine. Aus heutiger Sicht blanker Unsinn.
Natürlich gibt es Fachrichtungen, bei denen Kenntnisse der Leichenanatomie scheinbar nicht den Mittelpunkt der klinischen Arbeit bilden. Allerdings weckt die Behauptung es gäbe „genügend Fachrichtungen, bei denen Kenntnisse der Leichenanatomie nicht erforderlich sind“ Erinnerungen an Diskussionen zu fachrichtungsorientierten Bachelor-/Master-Studiengängen der Medizin. Wäre eine frühzeitige Trennung der Fachrichtungen bereits im Studium oder sogar bereits in der Vorklinik ein Fortschritt? In einer Zeit in der wir ständig davon sprechen, den Menschen in seiner Gesamtheit betrachten zu müssen, biopsychosozial. Es wäre doch wohl eher ein Rückschritt in das Zeitalter der Barbiere, Bader und des Medicus.

Präparierübungen in die Weiterbildung verlegen

Den Vorwurf von unreifem Verhalten der Studenten, von mangelnder Pietät und von dem negativen Einfluss auf das spätere Arzt-Patienten-Verhalten durch den depersonalisierten und wertlosen Umgang mit den anvertrauten Körperspendern hat mich sehr erschrocken. Natürlich darf man nicht außer Acht lassen, dass mit einer steigenden Routine auch immer eine Desensibilisierung droht. Dies kann auch fast jeder Mediziner in der Klinik bei sich selbst beobachten. Es gilt sich dieses immer wieder bewusst zu machen und aktiv dagegen zu arbeiten. Gerade hier ist die Aufgabe des Anatomen den Studenten zu begleiten. In den Artikeln zur Reihe „Ein Anatom stellt kritische Fragen…“ (Lippert, DÄ 1984) heißt es: „Kaum einer der vorklinischen Lehrer hat so intensiven Kontakt zu den Studenten wie der Anatom.“ „Er wird ungewollt zum Leitbild“ und „…prägt mit seinem Beispiel den späteren Arzt positiv oder negativ.“
Man muss regelmäßig seine Arbeit reflektieren und sich das eigene Handeln bewusst machen, im Präparierkurs, wie auch in der Klinik. Eine adäquate Begleitung durch diesen Kurs kann für einen Studenten und seinen späteren Umgang mit anderen Menschen viel positiver prägend sein, als dass ihn dieser Kurs verroht. Die Anleitung ist entscheidend. „Der Anatom wird ungewollt zum Leitbild“ (Lippert, DÄ 1984)

Einsparungen durch Einschränkung des Präparierkurses

Den Vorschlag die Finanzierung von Untersuchungshilfsmittel durch Einsparungen beim Präparierkurs zu bewerkstelligen erscheint mir etwas populistisch. Ein Reflexhammer kann man ab etwa 10€ käuflich erwerben, einen Winkelmesser ab etwa 5€. Sind das Kosten, bei denen man, auf der Suche nach einer Finanzierungsmöglichkeit ernsthaft erwägen sollte, den makroskopischen Präparierkurs für hunderte Studenten abzuschaffen? Das Problem, was sich bei den ständigen Einsparungen ergibt, ist die mangelnde Betreuung der Studenten und damit die wachsende Unzufriedenheit. Es werden ständig neue Gedanken generiert, in welche interaktiven Lernmodelle, Computergestützt, online abrufbar, man noch Geld investieren kann, denn der Sinn von Investitionen ist, am Ende wieder Gelder einzusparen. Das alles geht auf Kosten der persönlichen Betreuung von Studenten. Der Student depersonalisiert und eine mangelnde Anbindung und fehlende Wertevermittlung wirkt sich letztlich auf das beschriebene negative Arzt-Patienten-Verhalten aus.

Kritik an der Fachweiterbildung Anatomie und Modernisierung der Ausbildung der makroskopischen Anatomie

Kritik an der mangelnden Verbindung zur Klinik und die damit häufig verbundenen Gewichtung irrelevanter Themen teile ich. Dies ist in anderen vorklinischen Fächern noch wesentlich deutlicher zu spüren als in der Anatomie. Einen erfahrenen Operateur für eine begrenzte Zeit in die Anatomie rotieren zu lassen klingt zunächst nach einer sehr praxisnahen Lehre, vielleicht jedoch etwas speziell auf das jeweilige Fachgebiet beschränkt. Mediziner in dem Institut zu beschäftigen, die engen Kontakt mit allen relevanten Fachrichtungen halten und in Absprache einen praxisnahen Themenkatalog aufstellt und diesen auch allen anderen Dozenten des Kurses praxisnah erläutern wäre sinnvoller.

Präparierübungen an der Leiche sind vertane Zeit

Selbstverständlich ist es wichtig über eine Verbesserung der Ausbildung nachzudenken, praxisnah mit dem Focus auf klinisch relevante Themen. Aber hätte man selber als Dozent oder als Arzt die Anatomie des Menschen wirklich so verstanden, ohne selber präpariert zu haben? In einem Gespräch zu den Überlegungen den Präparierkurs abzuschaffen sagte ein junger Kollege, der sich in der Fachweiterbildung mit dem Ziel Psychosomatik befindet: „Dann hätte man es schlussendlich geschafft, dass die Vorklinik überhaupt gar keinen Spaß mehr machen würde.“ Und das von einem Kollegen mit dem langjährigen Vorhaben in eine Fachrichtung zu gehen, in der nach Meinung mancher, Kenntnisse der Leichenanatomie eher nicht erforderlich sind. Vielleicht sollte man hier, wie in den Artikeln zur Reihe „Ein Anatom stellt kritische Fragen…“ (Lippert, DÄ 1984) gefordert den Studenten „als gleichwertigen Partner akzeptieren“ und „ ihn an allen ihn betreffenden Entscheidungen beteiligen.“ Der größte Teil unserer Studenten spricht sich deutlich für den Präparierkurs aus. Die Lehre am Lebenden halte ich ebenfalls für äußerst wichtig. Allerdings ersetzt sie, auch in der Ergänzung mit den modernen Bildgebenden Verfahren nicht den Lernerfolg durch die Erfahrungen im Präparierkurs. „Präparierübungen an der Leiche sind unbestritten die Via regia zum Verständnis des Körperbaus“ (Lippert, DÄ 1984)

Tobias Brezina, Arzt am Institut für Anatomie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
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am Montag, 29. Oktober 2012 um 17:35

Arzt am Institut für Anatomie

Anatomen sind keine Ärzte.
Avatar #38287
am Dienstag, 30. Oktober 2012 um 21:29

Viel Erklärungen

werden hier zur Rechtfertigung einer Lehrmethode verwendet, die in Zeiten mangelnder anderer Lehrmethoden äußerst wertvoll war, heute aber ad acta gehört genauso wie die Präparation von Fröschen, um in der Physiologie die Funktion von Nerven und Muskeln zu studieren. Fast umgekehrt proportional mutet die Verteidigung dieser überkommenen Lehrmethoden an im Vergleich zur fast evolutionär sich weiterentwickelnden Diagnostik und Therapie in der Medizin.
Avatar #90279
am Donnerstag, 26. Dezember 2013 um 13:34

Wir werden sehen...

Unsere Studenten hier in Örebro haben keinen so ausführlichen Präparierkurs, sondern nur einzelne Gelegenheiten, bei der sie einem Pathologen beim Sezieren einer Leiche zuschauen. Ansonsten haben wir einen Visualierungstisch, an dem anatomische Strukturen i 3D angeschaut werden können, was die Studenten bspw. im Rahmen ihrer Basgruppen nutzen.
Mein Eindruck bisher: es sind kluge und engagierte junge Menschen, und bisher konnte ich keine ausgeprägten Mängel in den Anatomiekenntnissen feststellen, eher im Gegenteil.
Andererseits bilden wir mit dem sog PBL aus, dvs die Studenten lernen problemorientiert. Generell ist das Herunterbeten von Faktenwissen schwerer für sie als das Lösen eines konkreten Problems.
Und da sehe ich eher den Unterschied: stelle ich in der Prüfung eine Frage, in der blankes Faktenwissen reproduziert werden soll, erhalte ich ein schlechteres Resultat, als wenn ich ein Problem präsentiere, das diese Fakten zur Lösung benötigt. Kein Wunder, wenn ich die Studenten treffe, sind sie 2,5 Jahre in dieser Denkweise trainiert.
Nun ist die Anatomie nicht mein Bereich (ich bin Psychiater), aber natürlich setze ich sowohl in den Vorlesungen als auch in den schriftlichen Prüfungen Kenntnisse der Hirnanatomie voraus und/oder frage sie ab, vor allem in diesem Stadium (5. Semester).
Trotz meiner Skepsis (ich habe mich ja schon einmal geäußert) scheint das besser zu gehen als von mir erwartet.
Aber: die ersten unserer Studenten sind jetzt im 6ten Semester, wir haben also noch kein Endresultat.

Eine Sache macht mir Kopfzerbrechen: nach meinem Erleben ist der Arztberuf nicht immer leicht: wir müssen mit unzureichenden Fakten als Unterlage oft weitgehende Entscheidungen treffen, nicht selten solche, die die Gesundheit oder das Leben der uns anvertrauten Patienten nachhaltig beeinflussen, wir haben schmutzige, verletzte, blutende und erbrechende Patienten und müssen dennoch unseren Job machen.
Das kommt auch auf unsere jungen Kollegen zu, unvermeidlich, genau wie auf uns.
Ist es wirklich gut, diese jungen Menschen lange in einer Umgebung zu trainieren, in denen wir ihnen die Konfrontation mit Tod, Gestank ersparen?
Vielleicht ist es nicht die schlechteste Entscheidung, wenn jemand, der das nicht erträgt, so sehr, dass er wegen des Präp-kurses das Studium abbricht, sich einen anderen Beruf sucht, in dem seine Fähigkeiten eine größere und seine Schwierigkeiten eine kleinere Rolle spielen?
Statt diese Einsicht erst nach (hier bisher) 5,5 Jahren zu bekommen, nachdem man also einen großen Einsatz und ein gutes Stück Lebenszeit in ein unerreichbares Ziel gesteckt hat?
Ich weiß es nicht, vielleicht spielt das nur in meiner Phantasie eine so große Rolle.

//M
Avatar #89277
am Mittwoch, 22. Januar 2014 um 16:53
geändert am 22.01.2014 16:53:57

Studium entrümpeln!

Das Medizinstudium ist in den vergangenen Jahren völlig überladen worden mit immer neuen scheinpflichtigen Fächern. Es wird höchste Zeit, endlich in der Vorklinik zu entrümpeln. Vielleicht erledigt sich das Problem aber auch von selbst. Die vorklinischen Fächer finden ohnehin keine Ärzte mehr.