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Avatar #102832
am Sonntag, 16. Juni 2013 um 16:22
geändert am 06.11.2013 19:46:37

Zur Behandlung vom Morbus Neisser in der ehemaligen SU

Die Behandlung von Gonorrhoe (Gn) in der ehemaligen Sowjetunion (SU) ist hier in Ergänzung zum Beitrag [1] auf dem Beispiel von 3 typischen Fällen aus den siebziger-achtziger Jahren beschrieben. Fall 1. Ein Jurist wurde mit Gn angesteckt. Vorschriftsgemäß ging er ins dermato-venerologische Dispensaire, wurde registriert und laut der vom Gesundheitsministerium herausgegebenen Anleitungen [2,3] behandelt. Nach dem Behandlungsabschluß hat der Patient bezeugt, daß er viel Zeit verloren hat, die Prozeduren langwierig und unangenehm waren, und er nie wieder ins Dispensaire gehen wird. Fall 2. Ein Junggeselle verlieh sich selbst einen nächsten militärischen Rang jedesmal, wenn er sich mit Gn ansteckte. Auf diese Weise ist er zum Generalissimus geworden (was die Verantwortungslosigkeit illustriert: der Patient war auf seine Karriere stolz). Der Patient war ein der Anführer einer trinkenden Gesellschaft, die unter anderem Jugendliche zum Alkoholkonsum [4] und junge Frauen bzw. Mädchen zu Geschlechtskontakten verleitete; er ist nie ins Dispensaire gegangen und behandelte sich selbst mit intramuskulären Injektionen von Bicillin (Benzathin-Benzylpenicillin). Ob und wann es sich in diesem und in ähnlichen Fällen um frische Ansteckungen oder Exazerbationen handelte, läßt sich nicht nachvollziehen: der Fall wurde erst nach vielen Jahren seiner "Tätigkeit" gemeldet.

Die Risikogruppen waren über die in den Dispensaires angewandten Methoden informiert und mieden sie. Einige verordneten sich selbst z.B. regelrechte Bicillinkuren, andere behandelten sich unvollständig und setzten es fort, die Infektion zu verbreitern. Dementsprechend ist die offizielle Inzidenzstatistik nie realistisch gewesen.

Fall 3. Eine Studentin wurde mit Gn angesteckt. Es muß hier erwähnt werden, daß Studentinnen und Aspirantinnen manchmal zu Geschlechtskontakten unter indirekter Anwendung von Autorität manipuliert wurden [5]. Zunächst wurden keine Symptome bemerkt. Kurz danach hat die Patientin ihren zukünftigen Ehemann getroffen, und eine Woche später wurde sie in eine gynäkologische Abteilung mit der Diagnose "Adnexitis" hospitalisiert; während der Bräutigam eine akute Urethritis entwickelte. Ein ihnen bekannter Arzt verordnete ein ausländisches Antibiotikum, welches zu dem Zeitpunkt in einigen Apotheken erworben sein konnte. Die Patientin nahm es zusätzlich zu der im Krankenhaus vorgeschriebenen Medikation. Die Heilung war vollständig, es gab keine Rezidive. Im Krankenhaus wurde Gn nicht diagnostiziert; auf diese Weise konnte das Paar den unten beschriebenen Prozeduren entweichen.

Hierunter folgen einige Auszüge aus den Instruktionen vom Gesundheitsministerium [2,3,6], Handbüchern und Anleitungen [7-10], die weitgehend die gleichen Empfehlungen enthalten. Wenn die Entzündungszeichen (Ausscheidung, Fäden in Urin) länger, als 5-7 Tage nach einer Antibiotikakur persistieren, auch wenn es keine Gonokokken in den Urethralabstrichen gibt, wurde eine örtliche Therapie vorgeschrieben. In der Einleitung zu der neusten Instruktion [3] ist es vermerkt worden, daß die örtliche Behandlung nur im Falle einer Intoleranz der Antibiotika indiziert ist; weiter im Text wird sie aber auch für die akute Gn mit einem torpiden Verlauf und für die chronische Erkrankungsform empfohlen. Die Sexualkontakte sollen auf die gleiche Weise wie die Patienten mit der chronischen Gn behandelt werden, auch wenn es keine Gonokokken in den Abstrichen gibt [3]. Die früher herausgegebenen Handbücher [8] und Instruktionen [6] empfahlen eine örtliche Therapie auch für die akute Gn. Als Lokalbehandlung wurde unter anderem das folgende erwähnt. Bei einer akuten Gn: Spülungen der Harnröhre mir einer Kaliumpermanganatlösung, bei weichem Infiltrat: Instillationen in die Urethra einer 0.25-1 % Silbernitratlösung; fokale Läsionen sollten zusätzlich mit einer 10-20 % Silbernitratlösung via Urethroskop behandelt werden. Eine Bougierung und Tamponade der Harnröhre wurden sowohl bei weichem als auch bei hartem Infiltrat empfohlen. Sogar in den jüngsten Ausgaben steht es: "Beim gemischten und harten Infiltrat sind Harnröhrentamponade oder Bougierung vorzunehmen… Eine Colliculitis wird mit krummen Bougies behandelt…" usw. [10] Es gab auch Forschungen mit Instillationen in die Harnröhre verschiedener Substanzen: z.B., Oxygenschaum, Magensaft, pflanzliche Absude [11-13] usw.

Die für alle Patienten vorgeschriebenen wiederholten Heilungstests beinhalteten Provokationen [3]. Bei Männern schloßen die chemischen Provokationen Instillationen von Silbernitratlösung in die Harnröhre ein, bei Frauen - Behandlung der Urethra mit 1-2 %, und des Zervikalkanals - mit einer 2-5 % Silbernitratlösung oder einer Lugolschen Lösung mit Glycerin. Als mechanische Provokation wurde eine Bougierung oder Urethroskopie mit einer Harnröhrenmassage angewandt [3]. Beim Wiederauftreten der Symptomatik, auch in der Abwesenheit von Gonokokken, werden die Behandlung und die Heilungstests wiederholt. Die Ausscheidung aus der Urethra wird 24, 48 und 72 Stunden nach der Provokation untersucht; und wenn es keine Ausscheidung gibt, werden die Prostata- und Samenblasensekrete untersucht. Finden sich keine Gonokokken nach der ersten Provokation, wird eine kombinierte Provokation einschließlich der Urethroskopie ein Monat später wiederholt [3]. Bei Frauen wurde die Lokalbehandlung beim torpiden Verlauf einer akuten und bei einer chronischen Gn empfohlen [3,7]. Bei einer chronischen Urethritis wurden unter anderem die folgenden Prozeduren vorgeschrieben: Instillationen der Silbernitratlösung, Bearbeitung der Urethralschleimhat mit Ichtammol und der Lugolschen Lösung, Massage der Harnröhre, Koagulation der entzündeten periurethralen Drüsen [7]. Eine "follikuläre" Erosion der Ektozervix soll wiederholt koaguliert werden. Die Koagulation oder Kryotherapie sind bis jetzt noch die üblichen Behandlungsmethoden einer Pseudoerosion (d.h. einer Zervixschleimhautektopie) unabhängig vom Vorhandensein einer Epitheldysplasie; mehr Details sind in [14].

Finden sich beim ersten Termin in den Abstrichen keine Gonokokken, wird dann eine Provokation durch eine Bearbeitung der Harnröhre und des Zervikalkanals mit einer Silbernitratlösung vorgenommen [7]. Der Heilungstest schließt eine Urethroskopie ein [2]. Bei Frauen wurde eine kombinierte Provokation 7-10 Tage nach dem Behandlungsabschluß durchgeführt, mit einer Wiederholung während der nächsten Periode und dann nochmals nach 2-3 Perioden. Persistiert die Symptomatik weiter, finden sich in den Abstrichen aber keine Gonokokken, wird die gleiche Behandlung wie bei der chronischen Gn vorgenommen. Infolge solcher Einstellung wurden auch die nicht-gonokokkalen Urethritiden mittels örtlicher Prozeduren behandelt. Für die Frauen mit urogenitalen Entzündungen unklarer Ätiologie wurde in einigen Anleitungen die gleiche Behandlung wie bei der chronischen Gn empfohlen [7].

Die oben beschriebenen Methoden der örtlichen Behandlung und die Provokationen, aus der prä-Antibiotika-Zeit vererbt, wurden weder in international verwendeten Handbüchern jener Zeit noch in Übersichtsartikeln erwähnt; während die Bougierung nur für die Strikturen empfohlen wurde [15]. Trotzdem konnten die örtliche Therapie und die wiederholten Heilungstests, im Hinblick auf die eingeschränkte Verfügbarkeit moderner Antibiotika in der ehemaligen SU, in einigen Fällen doch sinnvoll sein. Für einen Pathologen ist es weiterhin nicht ganz klar, welches morphologische Substrat dem Begriff "hartes Infiltrat" entspricht, wo die Bougierung inständig empfohlen wurde [2,6]; es ist aber offensichtlich, daß eine entzündete und geschwollene Schleimhaut leicht verletzt werden kann.

Eine Übersicht der vorangehenden Literatur zeigt, daß eine vergleichbare Einstellung während des Ersten Weltkrieges und demnächst stattfand, wenn die Patienten durch Instrumentation unter Umständen hypertherapiert wurden [16]. Dennoch wurde in den dreißiger Jahren auch eine schonende, abwartende Taktik befürwortet [17]. Mit der Erfindung von Sulfonamiden [16] und insbesondere von Penicillin [18], hat die örtliche Behandlung der Gonorrhoe und die rigorosen Heilungstests ihre Bedeutung weitgehend verloren. In der ehemaligen SU haben die alten Einstellungen trotzdem persistiert, was zum Teil vom eingeschränkten Zugang zur internationalen medizinischen Fachliteratur [14] bedingt war.

Die sexuell übertragbaren Erkrankungen waren unter einer staatlichen Kontrolle, und die entsprechenden Instruktionen hatten eine gesetzliche Kraft. Andererseits verstanden es einige Fachleute, daß die Instruktionen zum Teil veraltet sind, und hielten sich nicht immer streng daran. Offenbar hat dabei auch die Bestrafungsideation eine Rolle gespielt [1]. Einige Patientinnen bezeugten, daß Abtreibungen und gynäkologische Manipulationen, insbesondere bei den Frauen, die als "unmoralisch" oder sozial ungeschützt angesehen werden konnten, manchmal auf eine ziemlich unangenehme Weise durchgeführt wurden.

Heute ist die Sache im Wandel. Die Instruktion [3] ist noch gültig; zumindest aber in zentralen dermato-venerologischen Dispensaires werden keine mechanischen Provokationen mehr vorgenommen, und die Instillationen werden nur gelegentlich gemacht. Die Tests für Chlamydia und andere Erreger stehen heute zur Verfügung. Moderne diagnostische und therapeutische Methoden werden auch von privaten Institutionen angeboten. In einigen neulich herausgegebenen russischsprachigen Handbüchern wird die Antibiotikatherapie von Gn ausführlich diskutiert, während die Provokationen und örtliche Behandlung überhaupt nicht mehr erwähnt werden [19,20]. Hoffentlich wird diese Notiz in naher Zukunft nur vom historischen Interesse sein. Andere überholte Behandlungsmethoden sind in [14] erwähnt; das Thema sollte weitergeforscht werden.

Literatur
1. Jargin SV. About the treatment of gonorrhea in the former Soviet Union. Dermatol Pract Conc, 2012;2(3):12.
2. Gesundheitsministerium der UdSSR. Instruktion zur Behandlung und Vorbeugung der Gonorrhoe. Moskau; 1988.
3. Gesundheitsministerium der Russischen Föderation. Behandlung und Vorbeugung der Gonorrhoe. Methodische Anleitungen. Moskau; 1993.
4. Jargin SV. On the causes of alcoholism in the former Soviet Union. Alcohol Alcohol, 2010;45(1):104-5.
5. Jargin SV. Letter from Russia: alcoholism and dissent-report of a whistleblower. Alcohol Alcohol, 2011;46(4):498-9.
6. Gesundheitsministerium der UdSSR. Instruktionen und Behandlungsschemata der Gonorrhoe. Moskau; 1963.
7. Batkaev EA. Gonorrhoe bei Frauen. Moskau: Zentrales Institut für ärztliche Fort- und Weiterbildung; 1986.
8. Mavrov II. Behandlung und Vorbeugung der Gonokokkeninfektion. Kiev: Zdorov'ia; 1984.
9. Rodionov AN. Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten. Moskau: Piter; 2005.
10. Ziganshin OR, Shopova EN, Kovalev IuN, Dolgushin II, Bezpal'ko IuV. Gonokokkeninfektion. Tscheliabinsk: Medizinische Akademie, 2010.
11. Stepanenko VI, Kolyadenko VG. A new provocative test in gonorrhea. Vestn Dermatol Venerol, 1991;(2):21-4.
12. Anton'ev AA, Belova-Rakhimova LV, Kleinberg LM, Khalilov AKh. Zur Behandlung der chronischen Urethritiden in Männern. In: Gonorrhoische und nicht-gonorrhoische Erkrankungen des Urogenitalsystems (Sammelband). Gorki, 1988; S. 55-56.
13. Anton'ev AA, Belova-Rakhimova LV, Kleinberg LM, Khalilov AKh. Heilpflanzen und deren Präparate in der kombinierten Behandlung der chronischen Urethritiden in Männern. In: Gonorrhoische und nicht-gonorrhoische Erkrankungen des Urogenitalsystems (Sammelband). Gorki, 1988; S. 56-58.
14. Jargin SV. Eingeschränkter Zugang zur internationalen medizinischen Fachliteratur in der ehemaligen Sowjetunion. Wien Med Wochenschr, 2012;162:272-5.
15. Tanagho EA, McAninch JW. Smiths Urologie. Berlin: Springer; 1988.
16. Harkness AH. Chemotherapy of gonorrhœa and its complications with special reference to the cause and prevention of failures. Br J Vener Dis, 1940;16(3-4):211-31.
17. Walker TO. Management of acute gonorrhea in the male. J Natl Med Assoc, 1938;30(2):66-7.
18. Osmond TE. Treatment of gonorrhoea. Br Med J, 1952;1(4763):863-5.
19. Domeika M, Kisina VI, Savicheva AM, Sokolovskii EV. Gonokokkeninfektion. Behandlung. Anleitungen für Ärzte. Sankt Petersburg: Foliant; 2008.
20. Molochkov VA, Gushchin AE. Gonorrhoe und assoziierte Infektionen. Handbuch für Ärzte. Moskau: Geotar-med; 2006.
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am Montag, 14. April 2014 um 16:41
geändert am 14.04.2014 16:44:19
geändert am 17.04.2014 06:31:31

Dasselbe auf Englisch mit mehr Details:

Jargin SV. Neisser’s Disease in the Former Soviet Union and Related Topics. Molodoi Uchenyi - Young Scientist 2013;(8): 511-5.
http://www.moluch.ru/archive/55/7510/
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am Donnerstag, 17. April 2014 um 06:30
geändert am 17.04.2014 06:34:58
geändert am 17.04.2014 06:35:33

Mehr dazu:

Jargin SV. Pancreatic and renal biopsy for research: back to the indications. Molodoi Uchenyi - Young Scientist 2014;(4): 143-7.
http://www.moluch.ru/archive/63/9770/

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