am Freitag, 13. Oktober 2017 um 15:51

Kommentar zur Empfehlung «Volumenersatz» (Abb. 1 und Empf. 14 A)

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Gastrointestinale Blutung: Neue Leitlinie erstellt
aus Dtsch Arztebl 2017; 114(41) vom Freitag, 13. Oktober 2017
Die S2k-Leitlinie «Gastrointestinale Blutung» der DGVS liest sich wie ein Dokument, das sehr wertvolle Hilfestellung bei der Diagnostik und Therapie von Patienten mit einer akuten GI-Blutung zu geben verspricht (insofern gebührt der Fachgesellschaft und den Autoren ausgesprochenes Lob).
Lediglich der Punkt «Volumenmanagement und ggf. eine Gabe von Gelatine/Humanalbumin» scheint mir unausgereift (Abb 1 bzw. Empf. 14 B). Weder beim hämorrhagischen Schock durch Trauma oder auch sonstige Schockformen werden aktuell Kolloide empfohlen. Die in der Leitlinie genannten Referenzarbeit (Lit. 48 – AWMF S3-Leitlinie «Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen (2014)» befindet sich derzeit in Revision, sie war seit > 3 Jahren nicht aktualisiert worden. Selbst hierin sind Kolloide jeweils maximal mit dem Empfehlungsgrad 0 genannt worden – diesen Empfehlungen hatte zudem die Deutschen Sepsisgesellschaft (DSG) explizit jeweils nicht zugestimmt.
Ein systematic review der Cochrane Collaboration zum Thema (Perel P, Roberts I, Ker K: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (2013), im Internet unter http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000567.pub6/abstract), bei dem Verbrennungs-, Trauma- und chirurgische Patienten berücksichtigt wurden, kam zu dem klaren Schluss, dass Kolloide unvorteilhaft abschnitten.
Keine Kolloidgabe sollte eine kalkulierte Gerinnungsoptimierung und eine Verabreichung von Erythrocytenkonzentraten, wenn indiziert, verzögern.
In einer überarbeiteten Version der Leitlinie mag die Arbeitsgruppe 1, die sich mit dem Thema «Prä-endoskopisches Management» befasste, bei Pat. mit einem hämorrhagischen Schock ggf. noch a) diagnostisch den Einsatz einer Rotationsthrombelastometrie (ROTEM™) erwägen sowie ggf. eine Sonographie der V. cava inferior zur Therapiekontrolle einer Volumentherapie (bei Nichtintubierten) (als Ergänzung der Empfehlung 15), und, b) therapeutisch ggf. eine Verabreichung von Antifibrinolytika (Tranexamsäure) - auch über Zustände mit einer hepatischen Koagulopathie, einem von-Willebrandt-Syndrom, einer Hämophilie A, Faktor VII-Mangel oder einer angeborenen Thrombopathie hinaus (in der Leitlinie erwähnt) - erwägen.
Dr. med. Doris Eis
Oberärztin meV
Institut für Notfallmedizin
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100
CH - 8091 Zürich
Schweiz

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