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Avatar #691359
am Dienstag, 4. Februar 2020 um 23:24

Kontrolle und Kontrollverlust bei einer Epidemie

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2019-nCoV offenbar schon bei sehr leichten Symptomen übertragbar
vom Dienstag, 4. Februar 2020
Auf den Tag genau zwei Wochen ist es her, dass aus einem Hygieneproblem aus dem Dunstkreis eines chinesischen Tiermarkts ein weltweiter Problemfall wurde:
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/108777/WHO-beruft-wegen-des-neuen-Virus-in-China-Notfallausschuss-ein
Vor zwei Wochen empfand ich angesichts des drohenden Kontrollverlusts über eine drohende Pandemie ein diffuses Unwohlsein und ein Deja-vu in Bezug auf 2009. Beim nachträglichen Durchlesen dieses Artikels fallen Ungereimtheiten auf: Wie konnte es zu so vielen Fällen kommen, wenn zum damaligen Zeitpunkt die Mensch zu Mensch Übertragung kaum eine Rolle spielte? Wieso mischt sich zu diesem Zeitpunkt die WHO ein? Wieso wird wenige Tage später der Bau eines Krankenhauses mit über 1000 Betten notwendig und verkündet? Was wusste die chinesische Regierung zum damaligen Zeitpunkt?
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/108878/Coronavirus-China-baut-Krankenhaus-fuer-Infizierte

Das ist jetzt nur meine persönliche Meinung, aber am 21.01.20 gab es bereits drei deutliche Warnhinweise für den bereits manifesten Kontrollverlust:
1. Kritische tägliche Inzidenz. Das wichtigste Kontrollinstrument in der Frühphase eines Ausbruchs sind Isolierung und Aufklärung. Dazu müssen Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitsdienstes auf die Betroffenen und ihre Kontaktpersonen zugehen, recherchieren und Aufklärungsarbeit leisten. Das ist personalintensiv und dazu braucht es Fachpersonal. Kurz gesagt, wenn die tägliche Inzidenz die Anzahl der vor Ort verfügbaren Mitarbeiter des Gesundheitsamts (oder vergleichbarer Institutionen) übersteigt, kommt sehr schnell der Punkt, wo diese Mitarbeiter der Entwicklung hinterherlaufen und zum Führen von Strichlisten verdammt werden.
2. Diskrepanz zwischen Meldezahlen und geschätzten Infektionszahlen. Diese Zahlen werden nie genau übereinstimmen, schließlich gibt es immer noch einige Fälle in der frühen Inkubationsphase. Wenn aber 308 Meldefälle einer Schätzung von 1343 Fällen (durch die Hongkonger Universität) gegenüberstehen (und wir wissen heute, dass dies noch sehr konservativ geschätzt war), dann bedeutet dies, über 75% des Infektionsgeschehens außerhalb der Kontrolle und Einflussnahme durch den ÖGD gelaufen sind.
3. Einschaltung übergeordneter Institutionen (WHO). Dies ist immer mit einem Gesichtsverlust verbunden und nur dann eine Option, wenn das Problem aus eigener Kraft nicht mehr beherrscht wird.

Wie stehen wir im Vergleich zu 2009:
Beim damaligen Erreger lag in der Anfangsphase die Letalität bei 0,4% und die Basisreproduktionszahl zwischen 1,4 und 1,6.
https://de.wikipedia.org/wiki/Pandemie_H1N1_2009/10

Aktuell haben wir eine case fatality rate von ca. 2% (den Unterschied zur Letalität kann jeder selbst recherchieren) und eine Basisreproduktionszahl zwischen 2 und 3. In China ist die Epidemie regional außer Kontrolle, außerhalb Chinas gibt es derzeit nur wenige Einzelfälle oder kurze Übertragungsketten. Die aktuellen Maßnahmen in China zielen darauf ab, in weniger betroffenen Regionen die Einzelfälle zu isolieren (wie im Ausland) und in den Hauptregionen die Basisreproduktionsrate auf einen Wert nahe eins oder darunter zu drücken. (Eine Diskussion über das Spannungsverhältnis zwischen Infektionsschutz und Bürgerrechten würde diesen Beitrag bei weitem sprengen). Ich weiß nicht, ob eine weltweite Pandemie verhindert werden kann, ich wünsche den Menschen in China Erfolg, schätze die Chancen etwa 50/50 ein.

Ein wichtiger Aspekt in der Seuchenkontrolle sind die Falldefinitionen und die Labordiagnostik. Bei den Falldefinitionen sind zwei Kategorien für den Verdachtsfall unstrittig: Erstens Kontakt zu bestätigtem Fall und beliebige respiratorische Symptomatik. Zweiten Aufenthalt in Endemiegebiet und typische (ausgeprägte) Symptomatik. Das Problem sind symptomlose Rückkehrer aus einem Endemiegebiet. Der Einschluss dieser Personen würde die Sicherheit erhöhen, den Arbeitsaufwand aber auch drastisch erhöhen. Nach meiner Einschätzung wird es auf eine häusliche Quarantäne dieser Personen und eine umgehende Testung bei den leisesten respiratorischen Symptomen hinauslaufen. Deshalb auch hier im DÄ die zahlreichen Beiträge zum Thema asymptomatische Infektionen.

Die Labordiagnostik wird sicher eine entscheidende Rolle in der Kontrolle dieser Infektion spielen. Kommerzielle PCR-Testsysteme sind noch nicht verfügbar. Die Charite hat ein in-house System und ist derzeit die erste Wahl als Ansprechpartner. Wenn aber hunderte von Untersuchungen täglich notwendig werden, dann ist auch eine Charite überfordert. Ich gehe davon aus, dass in den nächsten Wochen weitere Labore diese Diagnostik anbieten werden, auch weil die Protokolle bei der WHO verfügbar sind:
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/laboratory-guidance
Bei den kommerziellen Anbietern steht Roche mit einem Test für den LightCycler in den Startlöchern, die Verfügbarkeit müsste dort hinterfragt werden. Vielleicht wird auch r-biopharm aktiv, schliesslich hat diese Firma ein Testsystem für die „klassischen“ Coronaviren:
https://clinical.r-biopharm.com/wp-content/uploads/sites/3/2017/09/PG6805_RIDAGENE_Coronavirus_D_2017-09-20.pdf

Bei der serologischen Diagnostik könnte es noch einige Zeit dauern, bis entsprechende Testsysteme angeboten werden. Interessant ist allerdings die Aussage, dass 2019-nCoV den gleichen Rezeptor wie SARS benutzt. Ob es Kreuzreaktionen (und möglicherweise eine Kreuzimmunität) zwischen beiden Viren gibt, das dürfte eine spannende Frage für die nächsten Wochen sein. Zumindest glaube ich mich zu erinnern, dass die Firma Euroimmun zu SARS-Zeiten Objektträger mit SARS-Zellkulturlysat für den IFT produziert hat. Vielleicht gibt es in einigen Tiefkühlern noch Restbestände, die kurzfristig verfügbar wären.

Für den Augenblick ist in Deutschland die beginnende Grippewelle eine größere Gefahr für die persönliche Gesundheit als das neue Coronavirus.
Avatar #737432
am Mittwoch, 5. Februar 2020 um 07:42

Labordiagnostik

@Staph.rex:
Aktuell gibt es in Bayern 7 Institutionen, die eine Coronavirendiagnostik durchführen können: 5 Universitäten, Landesgesundheitsamt, Mikrobiologie der Bundeswehr, weitere kommen sicher noch hinzu.

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