DÄ plusForenKommentare PrintKommentar zum Übersichtsartikel „Kindlicher Hüftschmerz“

Kommentare Print

Kommentare Print

Alle Kommentare zu Print-Artikeln

Avatar #816384
am Dienstag, 25. Februar 2020 um 10:08

Kommentar zum Übersichtsartikel „Kindlicher Hüftschmerz“

Kommentar zum Print-Artikel
Kindlicher Hüftschmerz
aus Deutsches Ärzteblatt 5/2020 vom Freitag, 31. Januar 2020
Sehr geehrte Damen und Herren,

den CME-Beitrag in der Januar-Ausgabe des Ärzteblattes zum kindlichen Hüftschmerz, dessen Differentialdiagnostik und Behandlung haben wir mit Interesse gelesen und möchten zu einigen Unterpunkten ergänzen.

• S. 74: Übersichtstabelle: Die Tabelle stellt eine Übersicht bezüglich der im Artikel beschriebenen Erkrankungen dar. Die Spalten sind auf das Alter, sprich Auftreten der Symptomatik, Prävalenz, Ätiologie etc. bezogen. Zu unterst genannter Hüftdysplasie möchten wir folgende Ergänzungen vornehmen:
Die Hüftdysplasie ist eine angeborene Erkrankung. Es handelt sich um eine reine Anlagestörung der Hüftpfanne im Sinne der unzureichenden Verknöcherung die in der Folge entweder direkt zu einer Dezentrierung des Hüftkopfes oder zu einer unvollständigen Überdachung desselben führen kann, daher auch „developmental dysplasia of the hip“ (DDH). Die Dysplasie der Hüfte, respektive die dezentrierte Hüfte ist zur Geburt schmerzfrei. Im weiteren Verlauf kann, aufgrund der veränderten Biomechanik eine Schmerzsituation an der Hüfte selbst, aber auch häufig am Kniegelenk oder dem unteren Rücken entstehen. Zur Früherkennung ist die Sonografie das Mittel der Wahl. Deren Durchführung erfolgt in den nicht angloamerikanischen Ländern in der Regel standardisiert n. Graf. Die röntgenologische Bildgebung kommt frühestens nach manifester Vertikalisierung in Frage. Die therapeutische Option ist bei Detektion der DDH im Säuglingsalter sonografiegestützt zu imitieren. Je nach Hüfttyp kommt eine Beuge-Spreizbehandlung durch Orthese oder Gips in Frage. Operative Interventionen sind je nach Alter abzuleiten. Im Kleinkindalter werden in der Regel die inkompletten Beckenosteotomien (Acetabuloplastik n. Dega oder Pemberton), in der zweiten Wachstumsphase die kompletten Beckenosteotomien (z.Bsp. n. Salter) durchgeführt.
Erst nach Abschluss des Längenwachstums ist die Indikation zu einer Dreifachosteotomie. Ist eine sekundäre Arthrose auf dem Boden einer DDH oder Luxation entstanden, kommt die endoprothetische Versorgung zum Einsatz.
• S.77: Abschnitt „Epiphyseolysis capitis femoris“: Zum operativen Procedere fehlen Literaturangaben, insbesondere zum Aspekt der beidseitigen Versorgung.
• S.78: Abschnitt Hüftdysplasie und Hüftluxation: Die Hüftdysplasie ist per definitionem bereits im Kommentar zur Tabelle beschrieben. Aufgrund der veränderten muskulären Situation schreitet die Dezentrierung des Kopfes und die Deformation der Pfanne voran. Folgende Formulierung im Text ist ergänzungsbedürftig: „Bis heute wird diskutiert, ob die Einführung eines sonografischen Hüftscreenings bei Neugeborenen eine Verbesserung hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität erzielen kann beziehungsweise einen Vorteil gegenüber eines Screenings mittels klinischer Untersuchung
Aufweist“. Diese Aussage ist nur mit einer Literaturquelle hinterlegt, wobei die zitierte Literatur nur die amerikanische Harke Methode, die in allen anderen Ländern nicht angewendet wird, berücksichtigt. Die Effizienz der weltweit angewandten Graf Methode hinsichtlich Reduktion der Kosten, Rate an Operationen und konservativen Therapien kann durch zahlreiche nationale und internationale Publikationen belegt werden.
Weiterhin heißt es: „In einer retrospektiven Auswertung konnte nachgewiesen werden, dass mit der Einführung des sonografischen Screenings im Rahmen der U3-Untersuchung die Anzahl der operativen Behandlungen im Kleinkindalter um 46 % deutlich reduziert werden konnte (30). Unklar bleibt jedoch weiterhin, ob nur instabile und luxierte Hüften oder auch dysplastische Hüften diagnostiziert und behandelt werden sollten.“ Da in die zitierte Untersuchung sämtliche Hüfttypen nach Graf einbezogen wurden und die Untersuchungsergebnisse dargestellt sind, kann diese Schlussfolgerung grundlegend so nicht abgeleitet werden. Diverse Literaturquellen weisen nach, dass in mehr als 54% sonografisch nachgewiesener pathologischer Hüftgelenke keine wegweisende Klinik zu erheben war, da es sich in den meisten Fällen um „unsichere“ klinische Zeichen handelt.

Rostock, 25.02.2020

Susanne Fröhlich, Herbert Raddatz

Graf R. Sonographie der Säuglingshüfte und therapeutische Konsequenzen [6. vollständige Auflage]. Georg Thieme Verlag KG 2010

Tschauner C, Fürntrath F, Saba Y et al. Developmental dysplasia of the hip: Impact of sonographic newborn hip screening on the outcome of early treated decentered hip joints-a single center retrospective comparative cohort study based on Graf's method of hip ultrasonography. J Child Orthop 2011; 5 (6): 415–424. doi:10.1007/s11832-011-0366-y

Tschauner C, Aigner RM, Wirth C, Hrsg. Becken, Hüfte. 114 Tabellen. / hrsg. von Carl Joachim Wirth. Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Stuttgart: Thieme; 2004. doi:10.1055/b-002-6231

Graf R. Hip sonography: 20 years experience and results. Hip Int 2007; 17 Suppl 5: S8-14

Leitlinie für das Hüftsonographie- Screening im Krankheitsfrüherkennungsprogramm für Kinder. In: Hofmann V, Hrsg. Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie. Lehrbuch und Atlas. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005. doi:10.1055/b-0034-90617

Kompendium E, Graf R. Sonographie der Säuglingshüfte und therapeutische Konsequenzen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2000. doi:10.1055/b-004-134403

Peterlein CD, Penner T, Schmitt J et al. Sonografisches Screening der Neugeborenenhüfte am Universitätsklinikum Marburg--eine Langzeitanalyse. Z Orthop Unfall 2014; 152 (3): 234–240. doi:10.1055/s-0034-1368446

Tschauner C, Matthiessen HD. Hüftsonografie nach GRAF beiSäuglingen: Checklisten helfen, Fehlerzu vermeidenHip ultrasound with GRAF method in newborns:Checklists help to avoid mistakes. Deutscher Ärzte-Verlag | OUP | 2012; 1 (7-8)

Niethard, F.U., Kinderorthopädie, 2. aktualisierte und erweiterte Auflage, Thieme-Verlag
2009

Yang S, Zusman N, Lieberman E, Goldstein, Rachel Y.Developmental Dysplasia of the
Hip.2019.Pediatrics 143 (1). DOI: 10.1542/peds.2018-1147.

Schams M, Labruyère R,Zuse A, Walensi M.Diagnosing developmental dysplasia of th
hip using the Graf ultrasound method: risk and protective factor analysis in 11,820
universally screened newborns.2017.European Journal of Pediatrics 176 (9), S. 1193
1200. DOI: 10.1007/s00431-017-2959z.

Avatar #822540
am Freitag, 27. März 2020 um 18:35

Kommentar zum Übersichtsartikel „Kindlicher Hüftschmerz“

Zur Bildgebung im Säuglings- und Kleinkindalter akzeptieren die Autoren die Sonografie als diagnostisches Mittel der Wahl. Später werden zwei Literaturstellen zitiert, die kontroverse Ansichten zum sonografischen Screening diskutieren: Unklar sei auch „ob nur instabile und luxierte Hüften oder auch dysplastische Hüften diagnostiziert und behandelt werden sollten“. Ferner sei es „bei fehlenden prospektiven Studien nicht nachzuvollziehen, welcher Bezug zwischen dem im Ultraschall nachgewiesenen Grad der Dysplasie und der hieraus entstehenden degenerativen Veränderungen besteht“.
Um Missverständnisse zu vermeiden, soll dieser Diskussionsbeitrag als eindringliches Plädoyer für die frühe konservative Therapie dysplastischer Säuglingshüftgelenke verstanden werden. Tschauner et al (1) berichten, dass Hüftreifungsstörungen frühzeitig sonografisch diagnostiziert und typenadäquat unter biomechanischer Behandlung fast zu 100% konservativ zur Ausheilung geführt werden. Selbst Typ III- und IV- Hüftgelenke lassen sich zwanglos postpartal reponieren und unter Beugung von über 90° mit mäßiger Abduktion von 30-40° innerhalb der ersten drei Monate zur Ausheilung bringen. Die sehr hohe Ossifikationsgeschwindigkeit in den ersten 6 Lebenswochen sollte für die Therapie genutzt werden (2). Seltene Ausnahmen sind „endogene“ Dysplasien mit individuell unterschiedlicher Verzögerung der enchondralen Ossifikation der Pfannendachwachstumsfuge sowie die noch selteneren Malformationen im Rahmen der Organogenese („teratologische“ Dysplasie).
Zahlreiche Studien aus den deutschsprachigen Ländern dokumentieren die signifikante Reduktion operativer Behandlungen im Kleinkindalter: Österreich und Deutschland haben mittlerweile die weltweit niedrigste Rate an offenen Repositionen!
Zusätzlich ist das sonografische Dysplasiescreening auch noch erheblich kosteneffektiv!
Diese insgesamt hervorragenden Ergebnisse können allerdings nur bei folgenden Voraussetzungen weiterhin erreicht werden: standardisierte Abtasttechnik mit exakter Einstellung der geforderten Standardschnittebene in der Methode nach Graf (3) sowie eine typenadäquate (= „sonografiegesteuerte“) Therapie.

Literatur

1. Tschauner C, Matthiesen, HD, Graf R: Methodische Eckpunkte der Hüftsonographie nach Graf, State of the art 2018. OUP 2018; 7: 010-013
2. Matthiessen HD: Beuge-Spreizbehandlung, Entwicklungsdynamische Grundlagen als Basis therapeutischer Überlegungen. OUP 2016; 7: 400-407
3. Graf, Reinhard et al: Sonographie der Säuglingshüfte, Ein Kompendium.
6. vollständig überarbeitete Auflage, 2010 Thieme Verlag

Autoren:

Dr. med. Hans Dieter Matthiessen, Annette-Allee 24, 48149 Münster
dieter@matthiessen.eu
PD Dr. med. Christian Tschauner, Allgemeines und Orthopädisches Krankenhaus Stolzalpe, A-8852 Stolzalpe, Österreich
Christian.tschauner@kages.at

Interessenkonflikt:
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht

Letzte Beiträge zu diesem Thema

Zusatzinfos