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Krankenhausstrukturgesetz
Gesetzestexte
Die Zahl der Menschen, die eine Notfallambulanz aufsuchen, steigt. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat vorgerechnet, dass den Kliniken rund 80 Euro pro Notfall fehlen – denn in der ambulanten Vergütung nach Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM) werden etwa 30 Euro gezahlt, Kliniken rechnen nach DRG mit 120 Euro pro Fall ab. Die Differenz hat sich nach Angaben der DKG zu einem Fehlbetrag von insgesamt einer Milliarde Euro pro Jahr summiert. Nach den Beratungen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe Anfang Oktober sollen nun der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft über neue Vergütungsregeln verhandeln. Dafür setzt der Gesetzgeber eine enge Frist: Bis spätestens zum 31. Dezember 2016 sollen die Gebührenordnungspositionen im EBM nach Schweregrad differenziert werden.
Die Bedarfsplanung ist weiterzuentwickeln: Der Gemeinsame Bundesausschuss muss bis zum 31.12.2016 prüfen, wie man für einzelne Arztgruppen zu einer besseren Planung gelangen kann. Bundesweite Kriterien wie Sozial- und Morbiditätsstruktur sind einzubeziehen.
Der Fixkostendegressionsabschlag soll ab 2017 die heute geltenden Mehrleistungsabschläge ersetzen. Künftig sollen Krankenhäuser und Krankenkassen auf Landesebene schätzen, wie hoch der Anteil der fixen Kosten an einer Fallpauschale durchschnittlich ist, also zum Beispiel die in einer Fallpauschale enthaltenen Kosten für technische Geräte wie Computertomografen. Allen Krankenhäusern, die mehr Leistungen als zuvor vereinbart erbracht haben, soll dieser Anteil bei allen abgerechneten Mehrleistungen abgezogen werden. Im Unterschied zu den heute geltenden Mehrleistungsabschlägen soll er jedoch nur in den Häusern gelten, die die Leistungen erbracht haben, und nicht mehr den Landesbasisfallwert absenken. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband sollen einen Katalog mit bestimmten Leistungen aushandeln, für die kein Fixkostendegressionsabschlag gilt. Im Gesetzentwurf sind als Beispiele „besonders förderungswürdige Transplantationen“ genannt oder „Fallpauschalen mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln“.
Ursprünglich auf fünf Jahre festgelegt, sollen die Fixkostendegressionsabschläge nun für drei Jahre gelten, wie Bund und Länder in den neuen Eckpunkten festgelegt haben. Zudem ist geplant, sie nur zur Hälfte anzuwenden, wenn es um Leistungen geht, die nicht mengenanfällig sind, zum Beispiel Geburten.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erhält den Auftrag, die Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) neu zu regeln. Unter anderem soll der G-BA den MDK künftig damit beauftragen, in den Krankenhäusern unangemeldet zu überprüfen, ob die Qualitätsvorgaben des G-BA eingehalten werden. „Für die Durchsetzung von Vorgaben des G-BA zur Qualitätssicherung ist es von wesentlicher Bedeutung, dass deren Einhaltung auch kontrolliert wird. Das bisherige Fehlen von Prüfmechanismen hat denn auch zu erheblichen Umsetzungsdefiziten bei der Erfüllung von Qualitätsanforderungen geführt“, heißt es dazu in der Gesetzesbegründung. So lasse sich teilweise bereits aus den Qualitätsberichten ablesen, dass Krankenhäuser Leistungen erbrächten, obwohl sie die vom G-BA hierfür festgelegten Anforderungen nicht erfüllten, zum Beispiel im Bereich der Mindestmengen.
Zudem soll der MDK auch die Dokumentation für die externe stationäre Qualitätssicherung prüfen. „Dies ist geboten, weil die Verlässlichkeit dieser Dokumentation die Voraussetzung für wichtige neue Instrumente der Qualitätssicherung ist“, heißt es in der Gesetzesbegründung. „Nur wenn die mit der Qualitätssicherung erhobenen Daten die Qualität der Leistungen sachgerecht wiedergeben, können diese Daten rechtssicher als Grundlage z. B. für eine qualitätsabhängige Vergütung oder für eine qualitätsorientierte Krankenhausplanung herangezogen werden.“ Unangemeldete Besuche des MDK soll es jedoch nicht routinemäßig geben, sondern nur anlassbezogen, also wenn zum Beispiel „Hinweise auf Qualitätsmängel“ vorliegen oder „Auffälligkeiten bei Ergebnissen der externen Qualitätssicherung“. Der MDK kann dabei nur im konkreten Auftrag des G-BA tätig werden.
Vor drei Jahren hatte das Bundessozialgericht entschieden, dass bei der Erbringungen von Mindestmengen ein vollumfassender Kausalzusammenhang zwischen Leistungsmenge und Ergebnisqualität nicht ausdrücklich erforderlich ist. Eine Abhängigkeit der Behandlungsqualität von der erbrachten Leistungsmenge liege vor, wenn bei einer hoch komplexen Leistung ein nach wissenschaftlichen Maßstäben wahrscheinlicher Zusammenhang belegt werden könne, erklärten die Richter. Insofern wird im Krankenhaus-Strukturgesetz festgelegt, dass die Behandlungsqualität nicht mehr „in besonderem Maße“ von der erbrachten Leistungsmenge abhängen muss.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird zudem damit beauftragt, „einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses“ zu definieren sowie Ausnahmetatbestände, „um unbillige Härten insbesondere bei nachgewiesener, hoher Qualität unterhalb der festgelegten Mindestmenge zu vermeiden“. Zudem können die Länder Krankenhäuser definieren, die die Mindestmengenregelungen unterschreiten dürfen.
Erbringt ein Krankenhaus weniger Leistungen als vom G-BA vorgegeben, erhält es von den Kassen kein Geld für diese Leistungen – es sei denn, einer der Ausnahmetatbestände greift.
Das VSG sieht vor, dass bei der Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) auch einzubeziehen ist, „in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen … qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können“. Auf Grundlage dieser Prüfung soll spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten des Gesetzes eine Honoraranpassung für den Einsatz qualifizierter nichtärztlicher Gesundheitsberufe vorgenommen worden sein.
Ziel ist es, die Einsatzmöglichkeiten besonders von nichtärztlichen Praxisassistentinnen wie VERAH zu fördern, und zwar flächendeckend. Deswegen entfallen auch die bisherigen Vorgaben, wonach ihr Einsatz nur in unterversorgten Gebieten gesondert honoriert werden kann beziehungsweise im hausärztlichen Versorgungsbereich. In der Begründung heißt es hierzu: „Um die ambulante Versorgung auch in Zukunft flächendeckend sicherzustellen, sind die bisherigen Maßnahmen zur Entlastung der Ärztinnen und Ärzte sowie zur Konzentration auf originär ärztliche Tätigkeiten auszubauen. Zu diesem Zweck wird … die Einsatzmöglichkeit von qualifizierten nichtärztlichen Gesundheitsberufen im Rahmen der delegationsfähigen Leistungen gestärkt.“
Mit dem KHSG soll ein Pflegestellen-Förderprogramm auf den Weg gebracht werden. In den Jahren 2016 bis 2018 sollen die Krankenhäuser 660 Millionen Euro für die Einstellung von Pflegekräften erhalten, die die Patienten am Bett versorgen. Zehn Prozent der entstehenden Kosten müssen die Krankenhäuser jedoch selbst bezahlen. Zudem soll eine Expertenkommission bis Ende 2017 prüfen, ob der erhöhte Pflegebedarf von demenziell erkrankten Patienten heute ausreichend in die Fallpauschalen eingerechnet ist.
Bund und Länder legen Wert darauf, künftig Qualitätsvorgaben in die Bettenplanung der Länder einfließen zu lassen. „Der weitere Gestaltungsprozess der Krankenhausplanung erfordert neben dem Ziel der bedarfsgerechten Versorgung auch die Verankerung von Aspekten der Qualitätssicherung bei der stationären Versorgung“, heißt es in der Gesetzesbegründung. Dafür sollen vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) Kriterien und Indikatoren für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickelt werden, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt. „Mit der Einbeziehung der Empfehlungen des G-BA in die Krankenhauspläne werden die Länder in der Zielausrichtung hin zu qualitätsorientierten Entscheidungen in der Krankenhausplanung unterstützt“, heißt es in der Gesetzesbegründung. Allerdings ist eine Hintertür offen gelassen worden: Die Länder können „im Rahmen ihrer Planungshoheit“ und durch das Landesrecht die „Geltung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren entweder generell ausschließen oder einen Ausschluss nur einzelner Qualitätsindikatoren vorsehen“.
Versicherte, die Krankengeld nach § 44 beziehen, erhalten einen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch ihre Krankenkassen „im Sinne eines unterstützenden Fallmanagements“, so der Gesetzestext. Die Kassen können ihren Versicherten bei der Suche nach geeigneten Leistungserbringern, Terminvereinbarungen oder dem Wiedereinstieg in das Berufsleben unterstützen. Klargestellt wird aber auch, dass eine Krankenkasse personenbezogene Daten, die sie für ein Fallmanagement benötigt, „nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erheben, verarbeiten und nutzen“ darf.
Um die Nutzbarkeit der Qualitätsberichte der Krankenhäuser zu erhöhen, sollen diese von den Krankenhäusern nach Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) umgestaltet werden. Zum einen sollen sie künftig auch Informationen zu Nebendiagnose sowie zu vom G-BA durchgeführten Patientenbefragungen enthalten, zum anderen sollen in einem gesonderten Teil für die Patientensicherheit wichtige Informationen noch einem gesondert und in leicht verständlicher Sprache aufgeführt werden. Dazu gehören zum Beispiel Informationen zur Arzneimitteltherapiesicherheit, zur Personalausstattung in den Abteilungen oder zur Erfüllung der Hygienestandards.
Um Versorgungsqualität bei Strukturen, Prozessen und Ergebnissen zu messen, wurde das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) gegründet. Als Beratungsinstitut für den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) soll es Kriterien und Indikatoren für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickeln. Hier sollen zunächst nur einige Indikatoren zum Zug kommen. Diese werden vom G-BA bis zum Ende des Jahres 2017 beschlossen.
„Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird beauftragt, bestimmte Leistungen zu definieren, über die die Krankenkassen mit Krankenhausträgern Verträge „zur Förderung einer qualitativ hochwertigen stationären Versorgung“ abschließen können. Bis spätestens zum 31. Juli 2018 sollen der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft verbindliche Rahmenvorgaben für den Inhalt dieser Verträge vorgeben. Die Ergebnisse dieser Verträge sollen evaluiert werden.
Wenn Krankenhäusern kurzfristig Mehrkosten durch Beschlüsse des G-BA entstehen, können Krankenhäuser und Krankenkassen vor Ort Zuschläge zur Refinanzierung dieser Kosten vereinbaren. Als Beispiel ist in der Gesetzbegründung die Richtlinie des G-BA zur Versorgung von Frühgeborenen genannt. Wenn Krankenhäuser Personal eingestellt haben, um die Vorgaben der Richtlinie zu erfüllen, wird dieses künftig durch Zuschläge refinanziert. Mehrkosten durch G-BA-Beschlüsse werden bislang erst mit Verzögerung in die Fallpauschalen eingepreist. Deshalb entstanden den Krankenhäusern Defizite für die betreffenden Leistungen.
Mit je 500 Millionen Euro von Bund und Ländern sollen Kliniken künftig geschlossen oder in andere Versorgungseinrichtungen umgewandelt werden. Der Bund entnimmt dafür 500 Millionen Euro aus dem Gesundheitsfonds, die Länder haben sich verpflichtet, die gleiche Summe aus ihren Haushalten in den Fonds einzuzahlen. Allerdings wird der Bund nur die Summer in den Fonds einzahlen, die zuvor die Länder gezahlt haben. Damit soll die Kliniklandschaft neu strukturiert werden – im besten Fall sollen aus den geschlossenen Kliniken etwa Pflege- und Reha-Zentren oder Palliativstationen werden. Der Fonds liegt im Aufsichtsbereich des Bundesversicherungsamtes.
In ihren neuen Eckpunkten haben Bund und Länder konsentiert, den Versorgungszuschlag in Höhe von 0,8 Prozent pro DRG-Fall in einen Pflegezuschlag umzuwandeln. Die 500 Millionen Euro, die die Krankenhäuser durch den Versorgungszuschlag erhalten haben, sollen künftig pro vollstationär aufgenommenem Patient ab dem 1. Januar 2017 als Pflegezuschlag abgerechnet werden. Dieser Betrag soll nun entsprechend der Pflegedienstpersonalkosten auf die Krankenhäuser verteilt werden. „So erhalten die Krankenhäuser einen Anreiz, eine angemessene Pflegeausstattung vorzuhalten“, heißt es in dem Eckpunktepapier.
Mehr noch als heute sollen künftig bestimmte Krankenhäuser, die sich nicht alleine aus den Fallpauschalen finanzieren können, Zuschläge erhalten. Implizit gesteht die Politik damit ein, dass das DRG-System zu starr ist, so wie es unter anderem die Bundesärztekammer kritisiert hatte. Bund und Länder flexibilisieren als Folge dieser Erkenntnis jedoch nicht das DRG-System, sondern bauen das Zuschlagssystem aus. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sowie die Bundesverbände von Krankenhäuser und Krankenkassen erhalten den Auftrag, Vorgaben auf Bundesebene zu schaffen, die die Krankenkassen und Krankenhäuser vor Ort bei den Budgetverhandlungen umsetzen können.
Sicherstellungszuschlag (KHEntG § 5, Absatz 2
Schon heute können Krankenkassen und Krankenhäuser Sicherstellungszuschläge vereinbaren. Da dies aus Sicht der Bundesregierung nicht häufig genug genutzt wird, wird nun der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) damit beauftragt, bis zum Ende des Jahres 2016 bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen zu definieren. Dabei soll der G-BA zum Beispiel berücksichtigen, wie gut ein Krankenhaus erreichbar ist, ob die Leistungen auch durch ein anderes Krankenhaus in der Nähe erbracht werden könnten und welche Leistungen für die Bevölkerung notwendig sind. Krankenkassen und Krankenhäuser vereinbaren auf dieser Grundlage für jedes Krankenhaus, ob es einen Sicherstellungszuschlag erhalten soll. Neu ist, dass ein Krankenhaus im vorangegangenen Kalenderjahr ein Defizit erwirtschaftet haben muss, um einen Sicherstellungszuschlag zu erhalten. Neu ist zudem, dass das gesamte Krankenhaus dafür ein Defizit erwirtschaftet haben muss und nicht nur einzelne Abteilungen. Damit soll verhindert werden, dass Krankenhäuser Verluste bestimmten Abteilungen zuordnen. Neu ist schließlich, dass die zuständigen Landesbehörden entscheiden, ob überhaupt ein Sicherstellungszuschlag vereinbart werden soll. Für Krankenhäuser, die bereits Sicherstellungszuschläge erhalten, gelten in den Jahren 2016 und 2017 die bisherigen Voraussetzungen für den Erhalt von Sicherstellungszuschlägen.
Zuschläge für besondere Aufgaben (KHEntG, § 2, Absatz 2, § 5, Absatz 3, § 9, Absatz 1a)
Schon heute können Krankenkassen und Krankenhäuser Zuschläge für Krankenhäuser vereinbaren, die besondere Aufgaben übernehmen. Beispielshaft sind im Gesetz Tumorzentren und geriatrische Zentren genannt. Künftig sollen die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und der PKV-Verband bis zum 31. März 2016 die besonderen Aufgaben konkretisieren. Orientieren sollen sie sich dabei an „einer überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung“, „der Erforderlichkeit von besonderen Vorhaltungen eines Krankenhauses“, insbesondere bei Zentren für seltene Erkrankungen, oder „der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten“. Neu ist zudem, dass die Länder im Krankenhausplan die Krankenhäuser benennen müssen, die besondere Aufgaben übernehmen.
Zuschläge für klinische Sektionen (KHEntgG § 5, Absatz 3a) Krankenhäuser erhalten zukünftig Zuschläge für klinische Sektionen.
Zu- und Abschläge für die Teilnahme an der stationären Notfallversorgung (KHEntG § 9, Absatz 1a, SGB V, § 136, Absatz 4)
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird beauftragt, ein Stufensystem für die stationäre Notfallversorgung einzuführen. Auf dieser Grundlage sollen Krankenhäuser und Krankenkassen auf Bundesebene bis zum 30. Juni 2017 die Höhe von Zuschlägen definieren, die Krankenhäuser erhalten, die an der stationären Notfallversorgung teilnehmen. Für nicht an der Notfallversorgung teilnehmende Krankenhäuser sollen sie die Höhe von Abschlägen festlegen. Damit durch diese Abschläge der Landesbasisfallwert nicht abgesenkt wird, soll sich die Summe der Abschläge erhöhend auf den Landesbasisfallwert auswirken.