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Prostatakrebs-Screening: Prüffall PSA-Test

Dtsch Arztebl 2020; 117(1-2): A-22 / B-21 / C-21

Lenzen-Schulte, Martina

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Für eine neue Nutzenbewertung des Prostatakrebs-Screenings mittels PSA-Test hat das IQWiG 11 randomisiert-kontrollierte Studien mit mehr als 400 000 Teilnehmern ausgewertet. Das Fazit lautet nun: Die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung soll die Kosten für den Test nicht übernehmen.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) senkt beim Prostatakrebs-Screening erneut den Daumen. Der Bluttest, bei dem das prostataspezifische Antigen (PSA) bestimmt wird, um Hinweise auf einen bösartigen Tumor der Prostata zu erhalten, bringe als Screeningverfahren mehr Schaden als Nutzen, lautet das Urteil.

Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) hatte das IQWiG mit der Prüfung der Frage beauftragt, ob Männern ohne Verdacht auf Prostatakrebs innerhalb der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) ein Prostatakarzinom-Screening mittels PSA-Test angeboten werden sollte. Das Institut legt jetzt den Vorbericht vor, zu dem bis zum 3. Februar 2020 Stellungnahmen entgegengenommen werden (1).

Im Jahr 2016 erkrankten laut Angaben des Robert Koch-Institutes in Deutschland 58 780 Männer an Prostatakrebs, 14 417 starben daran (2). Dieser Krebs ist mit mehr als 25 % der häufigste Tumor bei Männern und steht nach Lungen- und Darmkrebs an 3. Stelle bei den Krebstodesursachen der Männer.

Nutzen des PSA-Screenings

Das PSA-Screening (mit PSA-Cut-off-Wert < 4 ng/ml) führt zu einer statistisch signifikanten Verringerung der prostatakarzinomspezifischen Mortalität im Vergleich zu keinem Screening. Bei der Gesamtmortalität zeigte sich kein signifikanter Vorteil. Der Anteil der Prostatakarzinomtode an den Toden jeglicher Ursache war gering und betrug in einer der Analysen nur etwa 3 %. Da ohnehin die meisten Männer älter sind (im Median 72 Jahre) ist sowohl denkbar, dass Männer, die vor dem Tod an einem Prostatakarzinom bewahrt werden, zu einem vergleichbaren Zeitpunkt an einer anderen Ursache sterben, als auch, dass diese Männer länger leben. Das Screening erspart Männern allerdings eine Belastung durch eine metastasierte Krebserkrankung oder verzögert sie zeitlich.

Weiterhin sei es denkbar, dass es Männer gebe, die vom Screening profitierten, weil eine frühere Therapie mit weniger Nebenwirkungen verbunden ist als eine spätere – und die Nebenwirkungen der früheren Therapie nicht lang anhaltend sind. Allerdings liegen weder zu unerwünschten Ereignissen noch zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität Ergebnisse vor, sodass dazu keine Aussagen möglich sind.

Den Vorteilen stellt das IQWiG den potenziellen Schaden eines PSA-Screenings gegenüber, da es zu Überdiagnosen und falsch-positiven Screeningbefunden kommt. Den Männern entstehen Belastungen durch eine unnötige Prostatabiopsie und nicht erforderliche Behandlungen. Mögliche Komplikationen einer operativen Therapie sind Impotenz und Inkontinenz. Eine dauerhafte Inkontinenz müssen beispielsweise zusätzlich 3 von 1 000 Männern befürchten.

Falsch positive Ergebnisse schaden, weil sie unnötig Angst machen und überflüssige Prostatabiopsien nach sich ziehen. Bei 22 bis 26 % der Screeningteilnehmer wird trotz positivem PSA-Test kein Prostatakarzinom bestätigt. Nach Prostatabiopsien traten in den Studien bei etwa 2 % Komplikationen auf.

In einer kritischen Würdigung der Auswertung räumen die Autoren des IQWiG ein, dass vergleichbare Reviews den Schaden deutlich geringer ansetzen: In einer Arbeit aus dem letzten Jahr wird zum Beispiel das Überdiagnoserisiko auf 7 pro 1 000 eingeladene Männer geschätzt, während es das IQWiG im vorliegenden Bericht auf 35 bis 60 pro 1 000 eingeladene Männer beziffert (3). Nach Abwägung von Nutzen und Schaden komme man gleichwohl zu dem Ergebnis, dass wegen Überdiagnosen ein PSA-Screening deutlich mehr schade als nütze, teilt das Institut mit (4).

Warnung vor Bagatellisierung

Urologen der Universitätsklinik Homburg-Saar warnten indes unlängst davor, bei der Entscheidung für oder gegen das PSA-Screening nur die Schattenseiten von Überdiagnostik und Übertherapie ins Kalkül zu ziehen. Auch „das vermeidbare hohe persönliche Leid, verursacht durch jahrelanges Siechtum“, sei zu berücksichtigen (5).

Sie beobachteten in einem Vergleich von Patienten aus den Jahren 2008 bis 2010 mit jenen aus 2017 einen Shift hin zu weiter fortgeschrittenen Tumorstadien. T3-Tumore hatten zum Beispiel signifikant von 29 auf 49,4 % zugenommen, die Zahl der Patienten mit lymphonodaler Metastasierung war sogar 4-fach höher (4,5 % vs. 16,9 %). Sie vermuten einen der Gründe darin, dass das PSA-Sceening negativ bewertet würde und immer mehr Männer darauf verzichteten. Der Rückgang würde mit einer höheren Zahl von Tumoren bezahlt, die nicht mehr kurativ behandelt werden könnten. Die Homburger Ärzte verweisen außerdem auf die erwartbar hohen Kosten, da beispielsweise bei der Therapie des kastrationsresistenten Tumors mit 140 000 Euro pro Jahr zu rechnen sei. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0120
oder über QR-Code.

1.
IQWiG: Vorbericht (vorläufige Nutzenbewertung) Prostatakrebs-Screening mittels PSA-Test. Auftrag S19–01. Version 1.0. Stand 20.12.2019. S19–01_PSA-Screening_Vorbericht_V1–0.pdf (last accessed on 27 Dez 2019).
2.
Zentrum für Krebsregisterdaten des Robert Koch-Institutes https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Prostatakrebs/prostatakrebs_node.html (last accessed on 27 Dez 2019).
3.
Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al.: Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;362:k3519 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Pressemitteilung des IQWiG vom 06.01.2020: Prostatakarzinom-Screening mittels PSA-Test: Nutzen wiegt den Schaden nicht auf. https://www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/2020/prostatakarzinomscreening-mittels-psa-test-nutzen-wiegt-den-schaden-nicht-auf.12747.html
5.
Saar M, Abdeen MSKM, Niklas C, et al.: Bagatellisierung des Prostatakarzinoms. Stadienshif und mögliche Ursachen. Der Urologe 2019, 58: 1461–1468 CrossRef MEDLINE
1.IQWiG: Vorbericht (vorläufige Nutzenbewertung) Prostatakrebs-Screening mittels PSA-Test. Auftrag S19–01. Version 1.0. Stand 20.12.2019. S19–01_PSA-Screening_Vorbericht_V1–0.pdf (last accessed on 27 Dez 2019).
2.Zentrum für Krebsregisterdaten des Robert Koch-Institutes https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Prostatakrebs/prostatakrebs_node.html (last accessed on 27 Dez 2019).
3.Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al.: Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018;362:k3519 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Pressemitteilung des IQWiG vom 06.01.2020: Prostatakarzinom-Screening mittels PSA-Test: Nutzen wiegt den Schaden nicht auf. https://www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/2020/prostatakarzinomscreening-mittels-psa-test-nutzen-wiegt-den-schaden-nicht-auf.12747.html
5.Saar M, Abdeen MSKM, Niklas C, et al.: Bagatellisierung des Prostatakarzinoms. Stadienshif und mögliche Ursachen. Der Urologe 2019, 58: 1461–1468 CrossRef MEDLINE

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Avatar #609347
peterpohle
am Donnerstag, 16. Januar 2020, 15:55

Prüffall PSA-Test

Habe aus eigener Erfahrung in der Praxis feststellen müssen, daß das Carcinomrisiko ab dem 5. Lebensjahrzehnt steigt. Aus Erfahrung am
eigenen Leib habe ich die kontinuierliche PSA -Bestimmung durchführen
lassen. In einem Jahr war sie von 0,4 ng/ml auf 4,1 ng/ml angestiegen bei
sonst unauffälligem klinischen Befund. Der Urologe riet mir trotzdem zur
"unnötigen" Prostatabiopsie, die ein Carcinoma in situ ergab. Vor über 2 Jahren dann sofortige Prostatektomie. Die Schließmuskelfunktion konnte
erhalten werden außer Streßinkontinenz. Die PSA-Werte waren seitdem
im Nullbereich. Eine Nachbehandlung war bislang nicht erforderlich. Die
Lebensqualität ist nur durch die Vorlagen etwas eingeschränkt.
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Mittwoch, 8. Januar 2020, 12:03

Ergänzung dazu

"Der Urologe" unter folgenden Link http://link.springer.com/article/10.1007/s00120-018-0697-0.
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Mittwoch, 8. Januar 2020, 10:37

Wissenschaftliche Irreführung (“scientific misconduct")?

Die Publikation "PSA-Screening: Möglicher Nutzen und Schaden" von Keller, Niklas et al.
Dtsch Arztebl 2018; 115(13): A-583 / B-509 / C-509
entspricht in ihrem Grundtenor von der latenten Gefährlichkeit bzw. Nutzlosigkeit des PSA-Screenings nicht mehr dem aktuellen Stand.

Denn eine in den „Annals of Internal Medicine“ veröffentlichte Re-Analyse maßgeblicher Studien kommt zu dem gegenteiligen Schluss. Das PSA-Screening ist danach sehr wohl in der Lage, das Mortalitätsrisiko für Prostatakrebs zu senken: Tsodikov A, Gulati R, Heijnsdijk EAM, et al.: "Reconciling the Effects of Screening on Prostate Cancer Mortality in the ERSPC and PLCO Trials." Ann Intern Med 2017. doi: 10.7326/M16–2586.
http://annals.org/aim/article/2652567/reconciling-effects-screening-prostate-cancer-mortality-erspcplcotrials

Außerdem stützt die unter (6) vom Autorenteam Keller et al. angegebene Literaturstelle von Lenzen-Schulte, M: "Prostatakrebs: Die Kritik am PSA wird immer leiser"
Dtsch Ärztebl 2017; 114 (39): A-1757/B-1493/C-1463
in keinster Weise die von Keller et al. geäußerten hypothetischen Erörterungen. Es handelt es sich bei Lenzen-Schulte um den folgenden Wortlaut:
"Die jetzt veröffentlichte Re-Analyse beider Studien bestätigt dies: Für jedes einzelne Jahr, das ein Prostatakrebs infolge der PSA-Testung früher entdeckt wurde, ging die prostatakrebsspezifische Mortalität um 7–9 % zurück. In der ERSPC-Interventionsgruppe hatte dies eine relative Risikoverminderung von 27–32 % und in der PLCO-Studie eine relative Senkung des Risikos von 25–31 % im Vergleich zu den jeweiligen Kontrollgruppen zur Folge" (Zitat Ende)

Erkenntnisse, die auf dem Deutschen Urologenkongress 2017 in Dresden vorgestellt wurden, können dies indirekt bestätigen:
https://www.urologenportal.de/fachbesucher/kongresse/dgu-kongress/69-dgu-kongress.html
Eine Forschungsgruppe um den Chefarzt der Urologie am Campus Großhadern des Klinikums der Universität München, Prof. Dr. med. Christian Stief, hatte untersucht, wie sich die Tumorcharakteristik in den vergangenen 12 Jahren verändert hat."

Trotzdem behauptet die Homepage des Harding-Zentrums für Risikokompetenz offenkundig wider besseren Wissens weiterhin, dass die Prostatakrebs-Früherkennung keinen Einfluss auf die Anzahl der Toten durch Prostatakrebs habe. Denn der Faktenbox-Text lautet:
"1000 Männer ohne/mit Früherkennung - Nutzen - wie viele Männer starben an Prostatakrebs? 7 kein Unterschied". Gleichzeitig finden sich im Erläuterungstext der Autoren folgende Ausführungen, die eine tatsächliche Reduktion der Prostatakrebs-spezifischen Mortalität durch das PSA-Screening eindeutig belegen: "Bei 11-jährigem Follow-up fand die ERSPC-Studie, dass 4 von 1 000 Männern in der Nichtscreeninggruppe und knapp unter 3 von 1 000 Männern in der Screeninggruppe starben."

Doch ich bleibe dabei: Krebs-Risiken als Prävalenz-, Inzidenz- und Mortalitätswahrscheinlichkeiten lassen sich durch allgemeine Vorsorgeuntersuchungen bzw. verschiedene Früerkennungs-Screenings nur detektieren oder ausschließen. Die Mortalität s e l b s t lässt sich dadurch n i c h t senken. Dies geschieht nur durch die verschiedenen Therapie-Optionen der Behandlung. Die Krankheitshäufigkeit wird durch Früh-Detektion virtuell erhöht, indem die vorher niedrigere Inzidenz sich der grundsätzlich höheren Prävalenz angleicht.

Primäre und sekundäre Krebsmortalitäten werden nahezu ausschließlich durch "Staging", "Grading", Evidenz-gestützte Therapieverfahren (OP, Radiatio, Chemotherapie), alternative oder adjuvante Verfahren bzw. Nebenwirkungen und/oder ernsthafte Komplikationen definiert. Der "demografische Faktor" führt in allen postindustriellen Gesellschaften bei steigender Lebenserwartung und sinkender Reproduktionsrate zu Prävalenz- und Inzidenz-A n s t i e g nicht nur bei Krebserkrankungen.

Die bis in die 90er Jahre praktizierte, veraltete und besonders radikale Brustkrebs-OP nach Rotter/Hallstedt führte z. B. zu h ö h e r e r Brustkrebsmortalität als aktuell differenzierte loko-regionäre OP-Verfahren, auch mit präoperativer Chemotherapie, intraoperativer Radiatio oder Hormon-/Rezeptor-Analysen kombiniert: Vollkommen u n a b h ä n g i g von den damals bis heute durchgeführten Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen.

Die Entscheidung der U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) vom Mai 2012, der PSA-Test tauge wenig zum Prostatakrebs-Screening, war auf eine irregeleitete Hypothese zurückzuführen: Risiken, an einem Prostatatumor zu sterben, könnten durch das Screening selbst gesenkt werden? Darum sind Studienergebnisse inkonsistent, insignifikant oder widersprüchlich. Um einen Todesfall zu verhindern, ist die "Number Needed to Screen" mit 300 bis über 1000 Patienten für substanzielle Ergebnisse deshalb unerreichbar hoch. Die Schlussfolgerungen der Publikation von B. Bhindi et al. (Universität Toronto/CAN) mit dem Titel: "Impact of the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations Against PSA Screening on Prostate Biopsy and Cancer Detection Rates" sind inhaltlich dramatisch. Die Anzahl der Biopsien sinkt in Abhängigkeit von seltenerem PSA-Screening um 38 bis knapp 50 Prozent. Dass im Einzugsgebiet der Studie die Zahl der aufgedeckten niedrig malignen Prostatakarzinome geringer geworden ist, mag noch ermutigend sein, aber der plötzliche Absturz der Detektionsrate von hochmaligem Vorsteherdrüsen-Karzinomen mit Gleason-Score 7-10 sei beunruhigend, so die Autoren ["Conclusions - Following the USPSTF recommendation, the number of biopsies performed (total and first-time biopsies), based on referrals from our catchment area, have decreased. This is likely due to decreased use of PSA-screening. Although encouraging that fewer low risk PCs are being diagnosed, the sudden decrease in the detection rate of Gleason 7-10 PCs is concerning."]

Die Prävalenz u n e r k a n n t e r Prostata-Karzinome steigt, w e n i g e r inzidentelle, insbesondere hochmalige Prostatakarzinome werden frühzeitig detektiert. Die urologische Versorgung, Heilung und Linderung von frühen Stadien mit unterschiedlichen Malignitätsgraden sinkt. Kann das im Interesse unserer Patienten sein?

Das IQWiG ist hier offensichtlich in eine wissenschaftliche Falle gelaufen, in dem zu viele methodisch längst widerlegte oder fragwürdige Studien mit berücksichtigt wurden.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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