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MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Appendizitis bei Erwachsenen: Bei unkomplizierten Formen ist Antibiose der Operation kurzfristig nicht unterlegen

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: Science Photo Library/Chris Bjornberg
Foto: Science Photo Library/Chris Bjornberg

Die Appendizitis ist die häufigste Entzündung im Abdominalbereich. Die Entfernung der Appendix war jahrzehntelang Standard für die Behandlung. Seit einigen Jahren wird untersucht, welchen Stellenwert die Antibiose als mögliche Alternative haben kann und für welche Subgruppen sie sich eignet. Bisherige randomisierte Studien zu dieser Fragestellung schlossen eine vergleichsweise geringe Zahl von Patienten ein oder bestimmte Patientensubgruppen wiederum aus, vor allem solche mit Appendikolithen. Die CODA-Studiengruppe ist der Frage nach einer Vergleichbarkeit beider Verfahren nachgegangen.

In der prospektiv randomisierten, offenen Nicht-Unterlegenheits-Stusind 1 552 konsekutive erwachsene Patienten mit Appendizitis nach Einwilligung randomisiert worden in eine Gruppe, bei der primär eine Appendektomie erfolgte (n = 776), und in eine zweite Gruppe mit primärer Antibiose (n = 776). 414 der 1 552 Studienteilnehmer hatten Appendikolithen.

Die Antibiose erfolgte initial i.v. (≥ 24 h Infusion) entweder mit Ertapenem, Cefoxitin oder Metronidazol plus Ceftriaxon oder mit Cefazolin oder Levofloxacin, jeweils gefolgt von einer 10-tägigen Erhaltungstherapie mit Metronidazol entweder plus Ciprofloxacin oder plus Cefdinir. Appendektomien erfolgten zu 96 % laparoskopisch.

Primärer Endpunkt war der 30-Tages-Gesundheitsstatus, erhoben mit dem European-Quality-of-Life-5-Dimensions-Fragebogen (EQ-5D). Zu den sekundären Endpunkten gehörten eine erforderliche Appendektomie in der Antiobiose-Gruppe und Komplikationen innerhalb eines Zeitraums von 90 Tagen nach Randomisierung.

Beim primären Endpunkt erwies sich die Antibiotikatherapie der Entfernung der Appendix als nicht unterlegen, nach median 1 Woche waren in beiden Gruppen die Beschwerden zurückgegangen.

Komplikationen waren unter Antibiose mehr als doppelt so häufig wie bei Appendektomie (8,1 vs. 3,5 %; Faktor 2,28), die Rate der schweren Komplikationen aber war nicht signifikant unterschiedlich (4,0 % bei Antibiose vs. 3,0 % bei Appendektomie). Kein Patient starb infolge von Komplikationen wie Perforationen.

Die höhere Rate an Komplikation im Antibiotikaarm war vor allem auf die Subgruppe mit Appendikolithen zurückzuführen (20,2 % Komplikationen vs. 3,6 %). 29 % der Patienten in der Antibiotikagruppe wurden binnen 90 Tagen appendektomiert, davon 41 % in der Subpopulation mit Appendikolithen.

Fazit: „Bei 7 von 10 erwachsenen Patienten mit Appendizitis lässt sich durch eine antibiotische Therapie die Entfernung der Appendix aufschieben“, so Prof. Dr. med. Thomas Schiedeck, Ärztlicher Direktor der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie am Klinikum Ludwigsburg. „Diesen Eindruck vermittelt die CODA-Studie. Die genauere Analyse zeigt allerdings, dass Komplikationen in der Antibiotikagruppe doppelt so häufig aufgetreten sind und zu signifikant häufigeren Notfallbehandlungen geführt haben. Beachtenswert ist auch, dass es sich lediglich um eine Verlaufsbeobachtung im 90-Tages-Intervall handelt. Eine längerfristige oder eventuell wiederholt notwendige Antibiotikatherapie sollte im Hinblick auf Resistenzentwicklung oder dauerhafte Veränderungen des Mikrobioms nicht unterschätzt werden.“

Trotzdem sei die Studie ein starker Nachweis dafür, dass sich eine antibiotische Behandlung durchaus als Bridging eignen könne, „in Zeiten begrenzter OP-Ressourcen nicht die schlechteste Botschaft“, so Schiedeck. „Goldstandard bleibt aber die (laparoskopische) Appendektomie.“ Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

The CODA Collaborative. A randomized trial comparing antibiotics with appendectomy for appendicitis. N Engl J Med 2020; 383: 1907–19.

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