MedizinOriginalarbeitenAssoziation von orthogeriatrischem Co-Management und Sterblichkeit nach Hüftfraktur
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MEDIZIN: Originalarbeit

Assoziation von orthogeriatrischem Co-Management und Sterblichkeit nach Hüftfraktur

Eine Beobachtungsstudie mit 58 000 Patienten aus 828 Krankenhäusern

The association between orthogeriatric co-management and mortality following hip fracture—an observational study of 58000 patients from 828 hospitals

Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 53-9; DOI: 10.3238/arztebl.2020.0053

Rapp, Kilian; Becker, Clemens; Todd, Chris; Rothenbacher, Dietrich; Schulz, Claudia; König, Hans-Helmut; Liener, Ulrich; Hartwig, Erich; Büchele, Gisela

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Hintergrund: Um auf den besonderen Bedarf älterer Patienten mit Fragilitätsfrakturen besser eingehen zu können, wurden Versorgungsmodelle entwickelt, bei denen die Betreuung gemeinsam durch Unfallchirurgen und Geriater erfolgt. Das Ziel dieser Studie war es, die Assoziation zwischen einem orthogeriatrischen Co-Management und der Mortalität bei alten Menschen mit Hüftfraktur in Deutschland zu untersuchen.

Methode: Die Beobachtungsstudie basierte auf Krankenkassenroutinedaten von 58 001 Patienten (79,4 % Frauen) im Alter von ≥ 80 Jahren, die aufgrund einer Hüftfraktur zwischen Januar 2014 und März 2016 stationär aufgenommen wurden. Die Behandlung erfolgte in 828 deutschen Krankenhäusern mit oder ohne orthogeriatrisches Co-Management. Zielvariable war die kumulative Mortalität mit einer Adjustierung der Regressionsanalysen.

Ergebnisse: Die rohe 30-Tages-Mortalität betrug 10,3 % für Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management und 13,4 % für Patienten aus Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management. Die adjustierte 30-Tages-Mortalität war 22 % geringer bei Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management (Raten-Ratio 0,78; 95-%-Konfidenzintervall [0,74; 0,82], adjustierte absolute Differenz −2,48 %-Punkte [–2,98; –1,98]). Die absolute Differenz der 30-Tages-Mortalität blieb nahezu unverändert über die ersten sechs Monate bestehen. Die Risikoreduktion wurde bei orthogeriatrischem Co-Management konsistent bei Frauen und Männern, in verschiedenen Altersgruppen und bei Patienten mit und ohne Pflegestufe beobachtet. Die durchschnittliche Dauer des Index-Kranken­haus­auf­enthalts betrug in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management 19,8 Tage und in den anderen Krankenhäusern 14,4 Tage.

Schlussfolgerung: Ein multidisziplinärer orthogeriatrischer Ansatz ist bei Patienten mit Hüftfraktur mit einer geringeren Mortalität und einer längeren Liegedauer während des Index-Kranken­haus­auf­enthalts assoziiert.

LNSLNS

Fragilitätsfrakturen treten überwiegend bei hochaltrigen Menschen auf und verursachen eine hohe Krankheitslast (1, 2). Am folgenschwersten im hohen Alter ist die Hüftfraktur (3, 4). Obwohl sich die Prognose in den vergangenen Jahrzehnten verbessert hat, ist die Mortalität nach einer Hüftfraktur noch immer hoch (5, 6). So beträgt die Übersterblichkeit gegenüber einer Kontrollpopulation innerhalb eines Jahres 8,4–36 % (7). Patienten mit Hüftfraktur sind häufig gebrechlich und weisen eine Reihe von Komorbiditäten auf. Deshalb stellt die Fraktur häufig nur eine unter vielen medizinischen Problemen dar. Diese Probleme liegen oft außerhalb des Aufgabenbereichs und der Expertise von Unfallchirurgen. Um die spezifischen Anforderungen dieser Patienten besser zu berücksichtigen, wurden zunächst außerhalb Deutschlands Modelle des Co-Managements entwickelt, bei denen Unfallchirurgen und Geriater Patienten mit Fragilitätsfrakturen gemeinsam behandeln (810).

Mehrere klinische Studien untersuchten den Einfluss verschiedener Modelle eines multidisziplinären Co-Managements auf verschiedene Zielvariablen (zum Beispiel körperliche Funktion, Krankenhausverweildauer, Wohnform bei Entlassung). Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) aus Norwegen fand beispielsweise vier Monate nach einer Hüftfraktur bessere körperliche Funktionsparameter in dem Behandlungsarm, der eine umfassende geriatrische Betreuung vorsah (11).

Um Unterschiede in der Mortalität zu zeigen, reichen die Fallzahlen von RCTs nicht aus. Drei Reviews, die jeweils RCTs eingeschlossen hatten, fanden eine, wenn auch nichtsignifikante, niedrigere Mortalität bei Patienten nach orthogeriatrischem Co-Management (1214). Zudem verglichen mehrere Beobachtungsstudien neu eröffnete orthogeriatrische Abteilungen mit historischen Kohorten (1518). Die meisten dieser Studien beschrieben Mortalitätsvorteile für Patienten mit Hüftfraktur, die in einer orthogeriatrischen Abteilung behandelt wurden. Die Fallzahl in diesen Studien war allerdings gering und die Ergebnisse wurden möglicherweise durch zeitliche Trends und andere Faktoren wie unterschiedliche Selektionskriterien verzerrt.

Erst kürzlich wurden drei Beobachtungsstudien aus Australien, Dänemark und Italien mit größeren Hüftfrakturkohorten publiziert. Diese beschrieben übereinstimmend eine geringere 30-Tages-Mortalität bei Patienten mit orthogeriatrischem Co-Management (1921).

In Deutschland bieten immer mehr Krankenhäuser ein orthogeriatrisches Co-Management zur Behandlung von Patienten mit Fragilitätsfrakturen an. Diese Krankenhäuser können über Krankenkassendaten identifiziert werden. Da es sich um eine relativ neue Entwicklung handelt, verfügen allerdings viele Krankenhäuser noch nicht über diese Behandlungsform. Deshalb bestehen aktuell zwei große Kohorten von Patienten mit Hüftfraktur, die entweder in einem Krankenhaus mit oder ohne orthogeriatrisches Co-Management behandelt wurden. Wir nutzten dieses Zeitfenster, um die Assoziation zwischen orthogeriatrischem Co-Management und Mortalität bei 58 000 Patienten mit Hüftfraktur zu untersuchen. Als Grundlage diente der bundesweite Datensatz einer großen Krankenkasse.

Methode

Datenquelle und Studienpopulation

Der Basis-Datensatz bestand aus 131 258 Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren, die bei der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) versichert waren und aufgrund einer Hüftfraktur zwischen dem 1. Januar 2014 und dem 31. März 2016 in ein Krankenhaus in Deutschland aufgenommen wurden. Nahezu ein Drittel der 82,5 Millionen Einwohner Deutschlands ist bei der AOK versichert. Die patientenbezogenen Daten wurden vom Wissenschaftlichen Institut der AOK (WIdO) bereitgestellt.

Hüftfrakturen wurden über die Krankenhausaufnahmediagnosen S72.0 und S72.1 (ICD-10) identifiziert. Unsere a priori festgelegte Evaluationsstrategie beschränkte die Analysen auf Patienten im Alter von ≥ 80 Jahren, da diese per definitionem als geriatrische Patienten betrachtet werden. Um zu untersuchen, ob die Ergebnisse aber konsistent auch bei jüngeren Patienten Bestand haben, führten wir dieselben Analysen auch bei Patienten im Alter von 65 bis 79 Jahren durch.

Um den potenziellen Einfluss niedriger Fallzahlen auf die Behandlungsqualität zu vermeiden und die Vergleichbarkeit der Gruppen zu verbessern, schlossen wir Patienten aus, die in Krankenhäusern mit weniger als 80 Hüftfrakturen/Jahr behandelt wurden.

Die Anzahl von Hüftfrakturen pro Krankenhaus und Jahr wurde anhand der Patienten mit Hüftfraktur im Datensatz und anhand des Marktanteils der AOK geschätzt. Eine Sensitivitätsanalyse, die auch Patienten aus den ausgeschlossenen Krankenhäusern berücksichtigte, änderte die Ergebnisse nur unwesentlich (Daten nicht dargestellt). Die Schritte der Datenaufbereitung sind in Grafik 1 aufgeführt.

Schritte der Datenaufbereitung
Schritte der Datenaufbereitung
Grafik 1
Schritte der Datenaufbereitung

Einflussvariable

Ein orthogeriatrisches Co-Management (siehe Kasten) kann in Krankenkassendaten anhand des Operationen- und Prozedurenschlüssels OPS8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) identifiziert werden. Die OPS8-550-Kodierung wurde angewendet, um diejenigen Krankenhäuser zu identifizieren, die über ein orthogeriatrisches Co-Management verfügen.

Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Kasten
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

Es würde zwar naheliegen, die Analysen daraufhin durchzuführen, ob der Patient tatsächlich eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, das heißt eine OPS8-550-Kodierung, erhalten hat oder nicht. Dies wäre aber nicht korrekt, da das Vorliegen einer OPS8-550-Kodierung in den Krankenkassendaten eine orthogeriatrische Behandlung von mindestens 14 Tagen voraussetzt. Eine Zuordnung in Abhängigkeit von der individuellen OPS8-550-Kodierung würde deshalb eine erhebliche Verzerrung („immortal time bias“) verursachen (22). Durch die auf individuellen OPS-Kodierungen basierende Identifikation der Krankenhäuser mit einem orthogeriatrischen Co-Management wird dieses Problem überwunden. Patienten wurden ausgeschlossen, die den Versorgungstyp wechselten, beispielsweise weil sie aus einem Krankenhaus mit orthogeriatrischem Co-Management in ein Krankenhaus ohne orthogeriatrisches Co-Management verlegt wurden (Grafik 1).

Variable

Als Zielvariable diente die kumulative Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Aufnahme ins Krankenhaus aufgrund einer Hüftfraktur.

Kovariablen

Das Alter (in Jahren) zum Zeitpunkt der Fraktur und das Geschlecht wurden den Krankenkassendaten entnommen. Informationen zur Pflegestufe (ja/nein) und zum Pflegeheimstatus waren nur auf Quartalsebene verfügbar. Für das Adjustieren und Stratifizieren der Analysen nutzten wir die Information vom Quartal vor der Fraktur (Q-1).

Ein Assessment zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist in Deutschland im Sozialgesetzbuch XI geregelt. Eine Einstufung in eine der drei Pflegestufen (gültig bis Ende 2016) kann als Surrogat für eine funktionelle Beeinträchtigung angesehen werden (23).

Die Anzahl der Patienten mit Hüftfraktur pro Krankenhaus und Jahr wurde als Surrogat für die Größe und/oder Expertise der unfallchirurgischen Abteilung verwendet. Es ist bekannt, dass die Dauer zwischen der Aufnahme ins Krankenhaus und der Operation das Mortalitätsrisiko beeinflusst (24). Deshalb wurde der Zeitraum zwischen der Krankenhausaufnahme und der Operation bestimmt und als Kovariable verwendet.

Da die Vergütung der OPS8-550-Prozedur von einer guten Dokumentation im Krankenhaus abhängt, schien auch die Kodierung der Komorbiditäten bei diesen Patienten besonders umfangreich zu sein. Deshalb bestand die Gefahr, dass bei der Verwendung üblicher Komorbiditätsscores die Ergebnisse verzerrt sind. Um dies zu vermeiden, wendeten wir einen medikamentenbasierten Komorbiditätsscore an (25). Hierfür zogen wir die Medikamente heran, die in den Quartalen vor und zum Zeitpunkt der Fraktur verschrieben wurden.

Um auf Confounding zu kontrollieren, berücksichtigten wir alle oben genannten Kovariablen in den Analysemodellen (eine detaillierte Beschreibung der angewandten Statistik findet sich im eMethodenteil).

Ergebnisse

Die Analysen basierten auf 58 001 Patienten mit Hüftfraktur im Alter von ≥ 80 Jahren aus 828 deutschen Krankenhäusern (441 mit und 387 ohne orthogeriatrisches Co-Management). Fast 80 % der Patienten waren Frauen. Mehr als 60 % der Patienten (n = 34,551) wurden in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management behandelt (Tabelle 1).

Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Tabelle 1
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management

Die durchschnittliche Verweildauer beim Indexaufenthalt betrug 19,8 (95-%-Konfidenzintervall [19,7; 19,9]) Tage für Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management gegenüber 14,4 [14,3; 14,5] Tagen bei Patienten aus Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management. Dieser Unterschied änderte sich nur unwesentlich, wenn Patienten, die im Krankenhaus verstarben, ausgeschlossen wurden.

Wenn die Verweildauern von Indexaufenthalt und gegebenenfalls darauffolgender stationärer Rehabilitation aufsummiert wurden, so betrug die durchschnittliche Gesamtzahl der Krankenhaustage 41,4 [41,2; 41,6] Tage für Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management und 39,3 [39,1; 39,5] Tage für Patienten aus Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management (Tabelle 1).

Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management hatten ein geringeres Risiko nach Hüftfraktur zu versterben als Patienten aus Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management. Der Unterschied in der Mortalität war am höchsten unmittelbar nach der Krankenhausaufnahme und nahm während der ersten sechs Wochen ab (Grafik 2a). Ab sechs Wochen war die tagesspezifische Mortalität in beiden Gruppen etwa gleich hoch.

Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach Hüftfraktur;
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach Hüftfraktur;
Grafik 2
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach Hüftfraktur;

Die rohe 30-Tages-Mortalität betrug 10,3 % bei Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management und 13,4 % bei Patienten aus Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management. Die adjustierte 30-Tages-Mortalität war um 22 % niedriger bei Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management (Raten-Ratio 0,78 [0,74; 0,82]; adjustierte absolute Differenz –2,48 %-Punkte [–2,98; –1,98]) (Tabelle 2). Die beobachtete absolute Differenz der 30-Tages-Mortalität blieb nahezu unverändert über das weitere Follow-up (Grafik 2b; Tabelle 2).

Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Tabelle 2
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren

Zu beobachten war ein reduziertes Risiko bei den in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management behandelten Patienten sowohl bei Frauen und Männern als auch in verschiedenen Altersgruppen (80–85 Jahre; ≥ 86 Jahre) und bei Patienten mit und ohne Pflegestufe (eGrafik 1a–c). In den genannten Subgruppen war die Risikoreduktion jeweils sehr ähnlich (eTabelle 1 a–c). Bei Bewohnern von Pflegeheimen war ein orthogeriatrisches Co-Management nur mit einer geringen zusätzlichen Risikoreduktion verbunden. Im Gegenzug dazu war die Assoziation zwischen orthogeriatrischem Co-Management und Mortalität bei zu Hause lebenden Patienten noch ausgeprägter (Raten-Ratio der adjustierten 30-Tage-Mortalität 0,71 [0,67; 0,76]) (eGrafik 1d; eTabelle 1d).

Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der kumulativen Mortalität nach 30, 60, 90 und 180 Tagen nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur stratifiziert nach Geschlecht (a), Alter (b), Pflegebedürftigkeit (c) und Pflegeheimstatus (d)
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der kumulativen Mortalität nach 30, 60, 90 und 180 Tagen nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur stratifiziert nach Geschlecht (a), Alter (b), Pflegebedürftigkeit (c) und Pflegeheimstatus (d)
eGrafik 1
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der kumulativen Mortalität nach 30, 60, 90 und 180 Tagen nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur stratifiziert nach Geschlecht (a), Alter (b), Pflegebedürftigkeit (c) und Pflegeheimstatus (d)
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
eTabelle 1
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren

Zusätzliche Analysen zeigten auch für jüngere Patienten im Alter von 65 bis 79 Jahren ein reduziertes Risiko, wenn sie in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management behandelt wurden (Raten-Ratio der adjustierten 30-Tage-Mortalität 0,86 [0,76; 0,96]). Allerdings war die relative und absolute Risikoreduktion geringer ausgeprägt als bei Patienten ≥ 80 Jahre (eTabellen 2a, b; eGrafik 2).

Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach einer Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach einer Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren
eGrafik 2
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach einer Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
eTabelle 2a
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis < 79 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis < 79 Jahren
eTabelle 2b
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis < 79 Jahren

Diskussion

Die Behandlung von Patienten mit Hüftfraktur in Krankenhäusern, die über ein orthogeriatrisches Co-Management verfügten, war mit einer deutlich geringeren Mortalität assoziiert. Wir beobachteten die geringere Mortalität konsistent auch in Subgruppen wie bei Frauen und Männern, in verschiedenen Altersgruppen und bei Patienten mit und ohne Pflegebedürftigkeit. Dagegen hatte ein orthogeriatrisches Co-Management bei Bewohnern von Pflegeheimen nur einen marginal günstigeren Effekt.

Unsere Ergebnisse bestätigen kürzlich publizierte Beobachtungsstudien mit Routinedaten aus Australien, Dänemark und Italien, bei denen die Reduktion der Mortalität sogar noch etwas stärker war (1921).

Die geringere Mortalität bei Patienten mit Hüftfraktur, die in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management behandelt wurden, hat vermutlich verschiedene Gründe:

  • Erstens kann es zur Verzögerung bei der Bearbeitung akuter medizinischer Probleme auf Station kommen, wenn der zuständige Unfallchirurg in Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management gerade im Operationssaal gebunden ist.
  • Zweitens sind medizinische Probleme dieser Patientengruppe häufig geriatrischer Natur und werden deshalb besser von Experten auf diesem Gebiet bearbeitet.
  • Drittens ist die Verfügbarkeit eines multidisziplinären Teams mit Erfahrung bezüglich evidenzbasierter Verfahren, spezifischer geriatrischer Interventionen und der Möglichkeit, eine frühe Mobilisation zu fördern, vermutlich eine weitere Ursache für einen postoperativen Überlebensvorteil.

Die geringeren täglichen Mortalitätsraten in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management beschränkten sich auf die ersten sechs Wochen nach der Krankenhausaufnahme (Grafik 2a). Dies legt nahe, dass der beobachtete Unterschied in der Mortalität durch etwas verursacht wurde, was in diesem spezifischen Zeitfenster geschah. Der offensichtliche Unterschied zwischen den zwei Behandlungsgruppen bestand im Vorhandensein oder in der Abwesenheit einer interdisziplinären Behandlung in Krankenhäusern mit oder ohne orthogeriatrisches Co-Management. Wir fanden auch keine Übersterblichkeit später als sechs Wochen in der Gruppe der bis dahin Überlebenden aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management. Dies bedeutet, dass der Überlebensvorteil aus den ersten sechs Wochen über die Folgezeit anhielt. Wir schätzen, dass sich der attributable Anteil auf etwa 30 vermiedene Todesfälle pro 1 000 Hüftfrakturen beläuft.

Die Dauer des Indexkrankenhausaufenthalts war deutlich länger in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management. Dies ist überwiegend darauf zurückzuführen, dass Patienten aus Krankenhäusern mit einem solchen Co-Management eine rehabilitative Behandlung bereits während des Indexkrankenhausaufenthalts erhielten. Obwohl Patienten aus Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management häufiger an einer nachfolgenden stationären Rehabilitation teilnahmen, war die kombinierte durchschnittliche Dauer aus Indexaufenthalt und stationärer Rehabilitation in der Patientengruppe aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management immer noch um 2,1 Tage länger.

Stärken der Studie sind der große Datensatz mit etwa einem Drittel aller in Deutschland inzidenten Hüftfrakturen während der Beobachtungsphase, die exakte Dokumentation der Zeit unter Risiko und die Informationen auf individueller Basis zur Pflegebedürftigkeit und zum Pflegeheimstatus. Die Daten sind grundlegend für die Vergütung unter anderem der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung und unterliegen engmaschigen Kontrollen. Eine weitere Stärke sind die robusten Ergebnisse, die sich in ähnlicher Weise in fast allen Subgruppen und sogar bei jüngeren und noch nicht zwingend geriatrischen Patienten zeigten.

Verschiedene Formen der Fehlklassifikation der Exposition müssen bedacht werden und sind eine Limitation unserer Studie. Erstens hatten nur 44 % der Patienten mit Hüftfraktur in Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management eine OPS8-550-Prozedur und erhielten somit definitiv eine multidisziplinäre Behandlung. Allerdings erfordert eine OPS8-550-Kodierung eine Behandlungsdauer von mindestens 14 Tagen. Einige der Patienten wurden möglicherweise multidisziplinär behandelt, waren aber vor Ablauf der 14 Tage entlassen worden oder verstorben und hatten deshalb keine OPS8-550-Kodierung erhalten. Außerdem profitierten Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management von dessen Strukturen und der dort verfügbaren Expertise, auch wenn sie keine OPS8-550-Kodierung erhielten. Es ist freilich nicht auszuschließen, dass auch Patienten aus Krankenhäusern mit orthogeriatrischem Co-Management nicht multidisziplinär behandelt wurden.

Zweitens ist das orthogeriatrische Co-Management eine noch recht neue Versorgungsform im deutschen Gesundheitssystem und einige Krankenhäuser haben damit erst während unserer Beobachtungsphase begonnen. Um den Einfluss zeitlicher Trends auszuschließen, haben wir diese Krankenhäuser bei der Auswertung so behandelt, als hätten sie während der gesamten Beobachtungsphase ein orthogeriatrisches Co-Management angeboten. In beiden Fällen wählten wir eine konservative Form der Datenanalyse.

Drittens kann durch den Ausschluss derjenigen Patienten, die den Versorgungstyp wechselten, eine Selektionsverzerrung nicht vollständig ausgeschlossen werden. Außerdem war uns nicht ersichtlich, warum der Prozentsatz an Bewohnern von Pflegeheimen in Krankenhäusern ohne orthogeriatrisches Co-Management höher war. Dieses Ungleichgewicht der Gruppen war allerdings nicht für die Ergebnisse verantwortlich, im Gegenteil: Die Assoziation zwischen orthogeriatrischem Co-Management und Mortalität war sogar noch stärker, wenn Bewohner von Pflegeheimen ausgeschlossen wurden.

Um potenzielle Confounder zu berücksichtigen, stratifizierten wir die Analysen und adjustierten für bekannte Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Pflegeheimstatus oder die Anzahl an Tagen zwischen Krankenhausaufnahme und Operation. Aber wie in allen Beobachtungsstudien können residuelle Confounder, wie zum Beispiel der sozioökonomische Status, nicht ausgeschlossen werden.

Unsere Ergebnisse wurden aus den Daten des deutschen Gesundheitssystems gewonnen. Ein orthogeriatrisches Co-Management kann von Land zu Land und von Gesundheitssystem zu Gesundheitssystem differieren. Dies beeinträchtigt die externe Validität unserer Ergebnisse. Trotzdem unterstützen unsere Daten jüngste Ergebnisse aus unterschiedlichen Gesundheitssystemen, die einen klaren und beeindruckenden Vorteil des orthogeriatrischen Co-Managements gegenüber traditionellen Versorgungssystemen zeigten.

Danksagung und Förderung

Die Arbeit wurde durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des Konsortialprojekts ‘Prevention and Rehabilitation of Osteoporotic Fractures in Disadvantaged Populations 2 (PROFinD 2)’ gefördert (Förderkennzeichen 01EC1404A).

Ethikvotum

Da die Studienanalysen auf anonymisierten Routinedaten basierten, wurde es als nicht notwendig erachtet, einen Ethikantrag von der Ethikkommission der Universität Ulm zu stellen.

Interessenkonflikt
Prof. Rapp erhielt Honorare für Beratungstätigkeit und Vorträge von Amgen.

Prof. Becker bekam Beraterhonorare von Lilly. Für Vorträge wurde er honoriert von Amgen, Pfizer und Nutricia. Er erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) für Mobilise-D, ein Projekt der europäischen „Innovative Medicine Initiative“ (IMI), das unter anderem auch von pharmazeutischen und technischen Unternehmen unterstützt wird.

Prof. Liener wurde honoriert für Beratungstätigkeit von Lilly. Er bekam Votragshonorare von Amgen.

Prof. Hartwig bekam Honorare für Beratungstätigkeit und Vorträge von Amgen und Lilly. Für ihn wurden Kongressgebühren und Reisekosten erstattet von Amgen.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 5. 2019, revidierte Fassung angenommen: 4.11. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Kilian Rapp, MPH
Klinik für Geriatrische Rehabilitation und Abteilung für Geriatrie
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstraße 110, 70376 Stuttgart
kilian.rapp@rbk.de

Zitierweise
Rapp K, Becker C, Todd C, Rothenbacher D, Schulz C, König HH, Liener U, Hartwig E, Büchele G: The association between orthogeriatric co-management and mortality following hip fracture—an observational study of 58000 patients from 828 hospitals. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 53–9. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0053

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eMethodenteil, eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/20m0053 oder über QR-Code

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Klinik für Geriatrische Rehabilitation und Abteilung für Geriatrie, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart: Prof. Dr. med. Kilian Rapp, MPH, Prof. Dr. med. Clemens Becker
School of Health
Sciences, University of Manchester, and Manchester Academic Health Sciences Centre, and Manchester University NHS Foundation Trust, Manchester, United Kingdom: Prof. Chris Todd
Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie, Universität Ulm: Prof. Dr. med. Dietrich Rothenbacher, MPH, Dr. Gisela Büchele, MPH
Zentrum für Traumaforschung, Universität Ulm: Prof. Dr. med. Dietrich Rothenbacher, MPH
Institut für Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf: Claudia Schulz, Prof. Dr. med. Hans-Helmut König, MPH
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Marienhospital, Stuttgart: Prof. Dr. med. Ulrich Liener
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe-Rüppurr: Prof. Dr. med. Erich Hartwig, MBA
Schritte der Datenaufbereitung
Schritte der Datenaufbereitung
Grafik 1
Schritte der Datenaufbereitung
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach Hüftfraktur;
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach Hüftfraktur;
Grafik 2
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach Hüftfraktur;
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Kasten
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Tabelle 1
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Tabelle 2
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der kumulativen Mortalität nach 30, 60, 90 und 180 Tagen nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur stratifiziert nach Geschlecht (a), Alter (b), Pflegebedürftigkeit (c) und Pflegeheimstatus (d)
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der kumulativen Mortalität nach 30, 60, 90 und 180 Tagen nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur stratifiziert nach Geschlecht (a), Alter (b), Pflegebedürftigkeit (c) und Pflegeheimstatus (d)
eGrafik 1
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der kumulativen Mortalität nach 30, 60, 90 und 180 Tagen nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur stratifiziert nach Geschlecht (a), Alter (b), Pflegebedürftigkeit (c) und Pflegeheimstatus (d)
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach einer Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach einer Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren
eGrafik 2
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) mit der Mortalität (a) und der kumulativen Mortalität (b) innerhalb von 180 Tagen nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten nach einer Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
eTabelle 1
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von = 80 Jahren
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
eTabelle 2a
Charakteristika bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis 79 Jahren in Krankenhäusern mit und ohne orthogeriatrisches Co-Management
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis < 79 Jahren
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis < 79 Jahren
eTabelle 2b
Assoziation des orthogeriatrischen Co-Managements mit der kumulativen Mortalität 30, 60, 90 und 180 Tage nach der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit Hüftfraktur im Alter von 65 bis < 79 Jahren
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