MedizinWissenschaftZentrale pontine Myelinolyse und osmotische Demyelinisierungssyndrome
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MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Zentrale pontine Myelinolyse und osmotische Demyelinisierungssyndrome

Central pontine myelinolysis and osmotic demyelination syndrome

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 600-6; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0600

Lambeck, Johann; Hieber, Maren; Dreßing, Andrea; Niesen, Wolf-Dirk

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Hintergrund: Osmotische Demyelinisierungssyndrome (ODS) umfassen die zentrale pontine Myelinolyse (ZPM) sowie die extrapontine Myelinolyse (EPM) und sind im klinischen Alltag häufig unterdiagnostiziert, können jedoch fatale Verläufe aufweisen. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über Ätiologie, Pathophysiologie, Klinik, Diagnostik, therapeutische Ansätze und prognostische Einschätzungen bei Patienten mit ODS.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed. Dabei wurden Publikationen aus dem Zeitraum von 1959–2018 berücksichtigt.

Ergebnis: Die häufigste Ursache der ODS ist eine Hyponatriämie. Darüber hinaus gibt es Risikokollektive für ODS, zum Beispiel Patienten nach Lebertransplantationen. Pathophysiologisch liegen zerebrale Apoptose und Myelinverlust zugrunde, die durch osmotischen Stress ausgelöst wurden. Entsprechend häufig sind oligodendrozyten- und myelinreiche Hirnregionen betroffen. Typisch ist ein zweigipfliger klinischer Verlauf: Auf den ersten Gipfel, der durch die Risikoerkrankung bedingt ist, folgt ein zweiter durch das ODS mit unter anderem pontinen Symptomen und Vigilanz- oder Bewegungsstörungen. Die Diagnostik der Wahl ist die zerebrale Magnetresonanztomografie (MRT), mit der auch oligosymptomatische Verläufe detektierbar sind. Therapeutisch wesentlich sind präventive Maßnahmen, wohingegen Behandlungsstrategien für manifeste ODS weiterhin experimenteller Art bleiben. Die Prognose hat sich durch die MRT-basierte Diagnostik verbessert, allerdings existieren immer noch fatale Verläufe (33–55 % mit persistierender Pflegebedürftigkeit oder Tod).

Schlussfolgerung: ODS sind insgesamt seltene, in bestimmten Patientenkollektiven jedoch gehäuft auftretende, neurologische Sekundärerkrankungen einer vorausgehenden Risikoerkrankung. Daher sollten Kliniker aller Disziplinen entsprechende Risikokonstellationen, klinische Präsentation und Prävention kennen. Es bestehen lediglich experimentelle, jedoch keine evidenzbasierten Therapieansätze.

LNSLNS

Adams und Victor beschrieben osmotische Demyelinisierungssyndrome (ODS) erstmals 1959 als „pontine Myelinolyse“ bei alkoholerkrankten Patienten (1). Aufgrund pathophysiologischer Überlegungen und da zunehmend andere Manifestationsorte als der des Pons nachgewiesen wurden, erfolgte die Zusammenfassung der zentralen pontinen (ZPM) und der extrapontinen Myelinolyse (EPM) in „osmotische Demyelinisierungssyndrome“. Exakte epidemiologische Daten fehlen aufgrund der nicht immer klaren Abgrenzung zur vorausgehenden beziehungsweise zugrunde liegenden Erkrankung. Zudem werden ODS zum Teil nur radiologisch erkennbar. Resultierend finden sich in der MRT-Ära steigende Inzidenzen mit Nachweis von oligo- und asymptomatischen Manifestationen. Generelle Inzidenzraten betragen 0,4–0,56 % aller neurologischen Aufnahmen an Krankenhäusern der Maximalversorgung und bei 0,06 % aller medizinischen Aufnahmen (24). MRT-basierte Studien beschreiben Inzidenzen von 0,3–1,1 %. In Risikokollektiven hingegen liegen Inzidenzen von 9,5 %, speziell bei Lebertransplantierten sogar von 9,8–29 % vor (5). Eine Studie aus dem Jahr 2015 stellte klinisch eine Inzidenz von 2,5 % bei Patienten auf Intensivstationen fest (6).

Das Alter, in dem die ODS hauptsächlich manifest werden, liegt zwischen dem 30. und dem 50. Lebensjahr mit einem Anteil an männlichen Betroffenen von 51,8–77,0 % und 23–48,2 % Patientinnen unter Lebertransplantierten (6, 7). In früheren Untersuchungen trat das Syndrom mit circa 67 % der Lokalisationen am häufigsten im Pons auf, 6 % zeigten eine rein extrapontine und etwa 27 % eine gemischte Lokalisation. Neuere, MRT-geprägte Studien ergaben eine Verschiebung zur EPM (ZPM 40–56 %, reine EPM 13–35 %, gemischt 23–31 %). Diese äußerte sich als Myelinolyse in den Basalganglien (vor allem im Striatum, 34 %), der weißen Substanz des Kleinhirns (33–55 %), im Thalamus oder dem Hippocampus (68).

Ätiologie

Ätiologisch besteht eine Vielzahl zugrunde liegender Ursachen und relevanter Komorbiditäten. Allen gemeinsam ist die Entstehung von ODS infolge einer schweren vorausgehenden Erkrankung beziehungsweise deren Behandlung. Während ein Großteil der frühen Publikationen bis Mitte der 1980er Jahre den chronischen Alkoholkonsum und -entzug als ausschlaggebende Komorbidität aufführt (> 40 %), ist in jüngeren und auch einigen älteren Arbeiten eine vorangegangene Hyponatriämie in 30–78 % der Krankheitsfälle die häufigste Ursache (710). Schwere Hyponatriämien (Serum-Natrium < 120 mmol/L) liegen mit circa 47 % überproportional oft vor, allerdings finden sich in der Mehrzahl der Fälle weitere begleitende Kofaktoren, von denen jeder auch alleine ODS auslösen kann (8). Zusammengefasst können nahezu alle Elektrolyt-Imbalancen Ursache sein. Insbesondere schwere Hypokaliämien sind als alleiniger Faktor wie auch als Kofaktor vor allem bei Intensivpatienten von Bedeutung (6, 11).

Ein ebenfalls häufig auftretender ätiologischer Faktor ist eine Lebertransplantation (LTX), deren relevanter Kofaktor wiederum eine Hyponatriämie ist (67 %; schwerwiegend jedoch nur in 3,7 %). Bei LTX existieren darüber hinaus noch weitere Risikofaktoren (12) (eSupplement).

Pathophysiologie

Histopathologische Grundlage

In pathologischen Schnitten wie auch in der Bildgebung treten ODS in typischen Lokalisationen auf. Diese weisen eine charakteristische histologische Struktur auf (eSupplement) und sind durch eine symmetrische Ausprägung gekennzeichnet. Histopathologisch findet sich ein nichtinflammatorischer Verlust von Myelin bei zeitgleichem Erhalt von Neuronen und zugehörigen Axonen. Außerdem kommt es zu einem Untergang von Oligodendrozyten, der hauptsächlich apoptosebedingt ist, und einer deutlichen Infiltration mit Myelin-abbauenden Makrophagen (13, 14).

Pathophysiologie bei Hyponatriämie und deren Ausgleich

Die häufigste Ursache von ODS ist die Hyponatriämie. Jedoch entwickelt nicht jeder Patient mit einer Hyponatriämie trotz des osmotischen Stresses ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom. Dazu lässt sich vereinfachend festhalten, dass eine Gefährdung für ODS wahrscheinlich nur bei Patienten mit chronischer Hyponatriämie (Dauer der Hyponatriämie > 48 h oder Entwicklung dieser mit einer Rate < 0,5 mmol/h [15]) und deren Ausgleich besteht. Hintergrund sind hier die sequenziellen Veränderungen während der Regulation des Zellvolumens: Entscheidend am Übergang von der akuten zur chronischen Hyponatriämie ist das Ausschleusen anorganischer und organischer Osmolyte aus den Zellen mit anschließender Normalisierung des Volumens. Der gleiche Vorgang führt bei Ausgleich des extrazellulären Natriums und fehlender schneller Regeneration der Osmolyte zu einer Abnahme des Volumens entlang des osmotischen Gradienten mit konsekutivem Zelluntergang (Grafik 1, eSupplement) (16, 17).

Pathophysiologie bei Hyponatriämie
Pathophysiologie bei Hyponatriämie
Grafik 1
Pathophysiologie bei Hyponatriämie

Klinik

Klinischer Verlauf

ODS weisen eine große Variabilität der klinischen Manifestation auf. Im Gegensatz dazu ist der zeitliche Verlauf charakteristisch und zentraler Bestandteil der Diagnostik. Der auslösende Faktor geht der Demyelinisierung und deren Symptomen mit einer Latenz von 1–14 Tagen voraus. Im Anschluss kommt es nach einem symptomfreien oder stabilen klinischen Intervall zu der ODS-bedingten sekundären Verschlechterung (8, 15). Die Symptome korrelieren in der Regel mit dem Manifestationsort und werden in pontin und extrapontin differenziert. Häufigste klinische Manifestation (ZPM und EPM) sind Enzephalopathien, unter anderem gekennzeichnet durch Vigilanzstörungen, qualitative Störungen des Bewusstseins, Delir, Antriebs-, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen. Es existieren darüber hinaus oligo- und asymptomatische Verläufe (18).

Zentrale pontine Myelinolyse

Sind bei einer ZPM der Pons und die corticospinalen und -bulbären Trakte betroffen, präsentieren sich die Patienten neben häufigen Enzephalopathien mit Zeichen einer Schädigung des Hirnstamms. Bei Affektion der corticobulbären Bahnen sind die Patienten durch eine Dysarthrie und Dysphagie beeinträchtigt (3,2–11,5 % der ODS-Fälle) (8). Sind die corticospinalen Trakte betroffen, treten initial schlaffe, später spastische Tetraparesen unterschiedlicher Ausprägung auf (9,8–28,8 % der Fälle) (8). Wenn tegmentale Läsionen vorliegen, können auch Okulo- und Pupillomotorik betroffen sein (circa 8 % aller ODS) (8). In gravierenden Fällen kann die Symptomatik bis zum Locked-in-Syndrom führen (15). Schwere Störungen des Bewusstseins kommen in 6,1–14 % der Fälle vor (8).

Extrapontine Myelinolyse und Bewegungsstörungen

Durch verbesserte Bildgebung in der MRT wurden zahlreiche extrapontine Manifestationsorte von Demyelinisierungssyndromen beschrieben. Infolge von Demyeliniserungen der Basalganglien findet sich ein breites Spektrum charakteristischer extrapyramidal-motorischer Symptome wie Dystonien, Myoklonien, Rigor, Akinesie und Tremor (5, 18). Der Verlauf der Bewegungsstörungen im Rahmen einer EPM ist oft biphasisch. Auf früh auftretende extrapyramidale Symptome folgt ein zweiter Gipfel, der häufig Choreoathetosen oder Dystonien umfasst (4, 19). Über die Frequenzen der einzelnen Symptome ist wenig bekannt. In einer kleinen Fallserie von Patienten mit EPM zeigten 60 % extrapyramidal-motorische Symptome (4). Deutlich seltener (in 8–14 % der Fälle) sind Ataxien eines in der Regel cerebellären Syndroms mit Läsionen der Pedunculi cerebelli beschrieben (8, 20).

Neurobehaviourale Störungen

In rezenten Fallserien und berichteten Einzelfällen wird das Auftreten von kognitiven Defiziten im Zusammenhang mit ODS beschrieben. Läsionen finden sich im Bereich des Kortex (kortikale laminäre Nekrose) oder des Übergangs von grauer zu weißer Substanz (21). Kognitive Symptome umfassen frontale Dysfunktionen (zum Beispiel problemlösendes Denken, Handlungsplanung, Antrieb, Impulssteuerung, emotionale Kontrolle), Konzentrationsstörungen aber auch psychiatrische Bilder wie depressive oder manische Syndrome, emotionale Labilität, Katatonie, Mutismus. Eine weitere Gruppe von Patienten (12–24 %) präsentiert sich mit epileptischen Anfällen, die über die möglichen epileptischen Anfälle in der Akutphase einer Hyponatriämie hinausgehen (8, 22).

Zusammenfassend wird die Verdachtsdiagnose eines ODS in der Regel zunächst aus dem klinischen Bild und dem Verlauf heraus gestellt. Folgende Faktoren sprechen für ein ODS: biphasischer klinischer Verlauf, initiale Elektrolytstörung und andere Risikokonstellation, Auftreten pontiner oder extrapyramidaler Symptome nach 1–14 Tagen.

Gegen die Verdachtsdiagnose eines ODS sprechen ein Symptombeginn während der Phase der Elektrolytstörung, kortikale und lateralisierende Symptome (Tabelle).

Häufige klinische Symptome nach Manifestationsort und syndromaler Zuordnung (4, 20, 24)
Häufige klinische Symptome nach Manifestationsort und syndromaler Zuordnung (4, 20, 24)
Tabelle
Häufige klinische Symptome nach Manifestationsort und syndromaler Zuordnung (4, 20, 24)

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose eines ODS beziehungsweise einer ZPM sollte bei vorliegenden Risikofaktoren und passendem klinischen Verlauf gestellt werden. Bestätigt wird der Verdacht durch den kernspintomografischen Nachweis von Entmarkungsherden typischer Lokalisation in Pons, Cerebellum, Corpus geniculatum laterale, Thalamus, Capsula externa und extrema. Unterstützend kann ein Schaden des Hirnstamms mittels elektrophysiologischer Diagnostik nachgewiesen werden. Eine Korrelation der diagnostischen Befunde mit dem klinischen Outcome ist aufgrund einer unzureichenden Studienlage nicht bekannt (22, 23).

Labordiagnostik – Auslösefaktoren

Als prädisponierende Faktoren sind überwiegend Elektrolytstörungen – insbesondere chronische Hyponatriämie mit raschem Ausgleich –, chronischer Alkoholabusus und Malnutrition, aber auch eine vorangegangene LTX beschrieben. Daher sollte eine Verdachtsdiagnose eines ODS durch die entsprechende Labordiagnostik und Anamnese ergänzt beziehungsweise vervollständigt werden. Zu untersuchende Laborparameter sind dabei Serum-Natrium, Serum-Kalium, Leberwerte, Parameter zur Evaluation des Ernährungszustandes (Vitamin B12, Methylmalonsäure, Folsäure und Phosphat im Serum). Soweit es möglich ist, sollte der vorangegangene Verlauf, insbesondere hinsichtlich der Serumelektrolytwerte, evaluiert werden.

Bildgebung

Grundsätzlich stellt das MRT im Vergleich zur Computertomografie die sensitivere Methode zum Nachweis der typischen Entmarkungsherde als bildmorphologisches Korrelat des ODS dar (3, 24). Mit der MRT gelingt auch der Nachweis bei milderem Verlauf. Das hat die Einschätzung der Prognose von ODS deutlich verbessert, da nicht mehr nur letal verlaufende ODS autoptisch diagnostiziert werden.

Magnetresonanztomografie – Verlauf und Sequenzen

Entmarkungsherde stellen sich in den T2-gewichteten sowie T2-FLAIR-Sequenzen hyperintens dar, in den T1-gewichteten Sequenzen hypointens (3, 25). Die Sensitivität diffusionsgewichteter Sequenzen (DWI) ist unklar. Es wurden auf der einen Seite frühe DWI-Veränderungen ohne eine T2- oder T2-FLAIR-Demarkation beschrieben (26). Andererseits existieren Arbeiten, in denen DWI-Läsionen im Vergleich zu T1-, T2- oder T2-FLAIR-Läsionen detektierbar waren (24, 27). Dementsprechend sind DWI-, T2- oder T2-FLAIR-Sequenzen als gleichwertig in der Detektion anzusehen (27, 28).

Auch ein optimaler Zeitpunkt der MRT-Bildgebung ist nicht eindeutig empfohlen. Positive MRT-Befunde gibt es zum Teil bereits am ersten Tag nach dem Beginn von Symptomen (27, 28). Jedoch werden auch initial unauffällige und erst in einer Verlaufsuntersuchung wegweisende MRT-Befunde berichtet (24, 27).

Grundsätzlich sollte bei einem frühen (< 7 Tage) unauffälligen MRT, eine Verlaufskontrolle nach weiteren ein bis zwei Wochen erfolgen (3). Zur alleinigen Abschätzung einer Prognose ist die Kernspintomografie unzureichend, da weder die initiale Läsionsgröße, noch Änderungen im Verlauf eine zuverlässige Korrelation mit dem klinischen Outcome aufweisen (23, 24).

Craniale Computertomografie

Die Bestätigung eines klinischen ODS gelingt auch mittels der cranialen Computertomografie (CCT), jedoch mit deutlich geringerer Sensitivität als bei der MRT (initiale Detektionsrate: 25–28,5 %) (3, 28). Erst im Verlauf zeigen sich vermehrt positive CCT-Befunde, wenngleich die Detektionsraten hinter der MRT zurückbleiben (28). Demgegenüber ist die CCT-Bildgebung jedoch schneller und ubiquitär verfügbar. Damit ist sie vor allem für einen zeitnahen Ausschluss von Differenzialdiagnosen sinnvoll. Liegt ein unauffälliger CCT-Befund vor, kann ein ODS aber weder zu einem frühen noch zu einem späteren Zeitpunkt ausgeschlossen werden.

Nuklearmedizin

Weniger zur Diagnosesicherung als zum pathophysiologischen Verständnis tragen nuklearmedizinische Methoden bei. So werden auf Grundlage der Stoffwechselanalyse 18F-FDG-PET ein früher fokaler Hypermetabolismus und im weiteren Verlauf eine partielle Umkehr hin zu einem Hypometabolismus beschrieben (29). Zur Evaluation des nigrostriatalen dopaminergen Systems bei der EPM können 99m-Tc-TRODAT-I und 123-I-IBZM-SPECT eingesetzt werden. Hier findet sich bei entsprechenden ODS-Läsionen eine verminderte Aufnahme der Metaboliten im Striatum beidseits (30).

Elektrophysiologie

Elektrophysiologische Diagnostik kann das Feststellen von ODS – insbesondere im Falle einer pontinen oder anderen Hirnstammläsion – zwar unterstützen, konsistent vorhandene, spezifische Befunde ergeben sich aber nicht. Auch eine Korrelation mit der aktuellen klinischen Symptomatik oder dem Outcome wird nicht durchgängig beschrieben.

Therapie

Allgemeines

Zur Therapie manifester ODS besteht wenig Evidenz, die lediglich auf Fallberichten und kleineren Fallserien basiert. Besser belegt ist das präventive Vorgehen bei unterschiedlich schwer ausgeprägten Formen der Hypo- und Hypernatriämie. Wichtig für die Prävention sind die diagnostische Ursachenklärung der Elektrolytentgleisung und gegebenenfalls Behandlung der auslösenden Grunderkrankung, weiterhin auch die Akuität der Entgleisung und damit assoziierte Symptome.

Prävention

Eine entscheidende Rolle scheinen die Ausprägung der initialen Elektrolytentgleisung und die Geschwindigkeit deren Ausgleichs zu spielen. Bei schweren Hyponatriämien < 120 mmol/L resultiert der sehr langsame Ausgleich von stündlich < 0,5 mmol/L und täglich insgesamt < 12 mmol/L Natrium in einer deutlich reduzierten ODS-Inzidenz (31). Bei Hyponatriämien > 120 mmol/L scheint die Ausgleichsgeschwindigkeit für Natrium nicht ganz so entscheidend zu sein (15). Bei einer schweren Hyponatriämie mit relevanten neurologischen Symptomen sollte die Infusion einer hypertonen dreiprozentigen Natriumchloridlösung erwogen werden (32). Fehlen hingegen neurologische Symptome, steht eine Anhebung des Serumnatriums entsprechend der Ursache für die Hyponatriämie im Vordergrund. Für das Anheben des Natriumspiegels im Serum können entsprechend der Grenzvorgaben Infusionsgeschwindigkeit und -menge – wie im Kasten beschrieben – berechnet werden.

Berechnen eines adäquaten Natriumausgleichs mit Grenzvorgaben
Berechnen eines adäquaten Natriumausgleichs mit Grenzvorgaben
Kasten
Berechnen eines adäquaten Natriumausgleichs mit Grenzvorgaben

Ziele jeder Behandlung von Hyponatriämien sind zunächst die Euvolämie und eine ausgeglichene Osmolalität. Bei parallel vorhandener Hypokaliämie ist diese zuerst zu behandeln (33). Wichtig ist eine engmaschige Kontrolle von Natrium, Kalium sowie Osmolalität im Serum und Urin. Bei ausgeprägter Entgleisung ist diese gegebenenfalls stündlich angezeigt. Zudem sollte die Trinkmenge beschränkt und die Flüssigkeitszufuhr zuverlässig bilanziert werden.

Ein weiterer Ansatz betrifft – abhängig von der Ursache der Hyponatriämie – der Einsatz von Vasopressin-Antagonisten, um eine Wasserausscheidung ohne gleichzeitigen Elektrolytverlust zu bewirken. Zugelassen ist hier der selektive V2-Rezeptor-Antagonist Tolvaptan (34). Der Einsatz dieses Antagonisten bleibt aufgrund der Risiken und fehlender Outcome-Daten (35) jedoch schweren, therapierefraktären Fällen nach kritischer Abwägung vorbehalten. Zu den Risiken zählen die Gefahren von Überkorrektur, Auftreten von Hyperkaliämien und die Gefahr einer initial notwendigen, hochfrequenten Elektrolyt- und Volumenstatuskontrolle (Grafik 2).

Präventive Schritte zur Vermeidung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms
Präventive Schritte zur Vermeidung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms
Grafik 2
Präventive Schritte zur Vermeidung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms

Manifeste Klinik

Zunächst ist zu beachten, dass in einem relevanten Anteil der Fälle eine gute Spontanremission auftritt (3). Die beschriebenen Therapieoptionen weisen allesamt ein niedriges Evidenzniveau auf und sind lediglich als experimentell zu bezeichnen. Tierexperimentelle Untersuchungen haben bei zu raschem Natrium-Ausgleich eine myelinotoxisch-entzündliche Komponente gezeigt. Auf Basis der Tierexperimente wurden in Einzelfallreporten und Kleinstfallserien unter anderem eine frühe Therapie mit Dexamethason (36), Plasmapherese und/oder Immunglobulinen (37, 38) getestet und ein ausnahmslos und rasch auftretendes gutes Outcome berichtet. Ob dieses jedoch Folge der jeweiligen Therapiemaßnahme war oder dem Spontanverlauf unabhängig von der Behandlung entspricht, bleibt offen.

Minocyclin ist eine weitere, interessante Substanz mit anti-inflammatorischer und anti-apoptotischer Wirkung, zu der es Daten zu anderen demyelinisierenden Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose gibt. Es inhibiert unter anderem die Aktivierung von Mikrogliazellen. Im Tiermodell konnte für Minocyclin nach schneller Natriumkorrektur einer chronischen Hyponatriämie ein protektiver Effekt bezüglich der Entwicklung von ODS nachgewiesen werden (39). Weiterhin wurde bei zu rascher initialer Natriumkorrektur auch die Reinduktion einer Hyponatriämie untersucht, welche experimentell und in Fallberichten verlängerte Überlebensraten zeigte (40).

Prognose

Während frühere Studien bis Mitte der 1980er Jahre eine Mortalität von 90–100 % aufzeigen, beschreiben aktuellere Arbeiten eine deutliche bessere Prognose mit einem guten Outcome in circa 33–50 %. Eine Restitutio ad integrum zeigen 24–39 %; weitere 16–34 % sind in allen Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig (5, 23, 24). Demgegenüber werden ungefähr 33–55 % der Patienten pflegebedürftig beziehungsweise -abhängig oder sie versterben. Prädiktoren für eine schlechtes Outcome sind schwere Hyponatriämien < 114 mmol/L, Hyponatriämien mit begleitender Hypokaliämie sowie eine deutliche Vigilanzminderung. Das schlechteste Outcome haben klinisch auffällige Patienten nach LTX: das ODS ist dabei ein relevanter Outcomefaktor mit einer Mortalität von 63 % versus 13 % (LTX ohne ODS) und einer Morbiditäts-/Mortalitätsrate von > 77 % (8, 12).

Die mittlerweile günstigere Prognose ist verschiedenen Faktoren geschuldet: Die frühere Detektion eines ODS mittels MRT wie auch die deutlichen Fortschritte der modernen Intensivmedizin (unter anderem präziseres Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement) bei detaillierterem pathophysiologischen Verständnis haben dazu relevant beigetragen. Patienten profitieren von verbesserten Pflegeprogrammen und frühen, rehabilitativen Maßnahmen in der Intensivmedizin. Ein Großteil der Patienten bessert sich früh im Erkrankungsverlauf. Bedeutsame Verbesserungen sind aber auch im Langzeitverlauf bis zu vier Jahren beschrieben, so dass die Prognose des ODS über einen langen Zeitraum offen ist (5).

Betrachtet man den Wandel der Prognose im Laufe der Zeit, ist dieser auch zu einem relevanten Anteil der vermehrten MRT-basierten Diagnostik bei oligo-/asymptomatischen Patienten geschuldet. Darüber hinaus weisen neuere Arbeiten der MRT-Ära einen deutlich höheren Anteil an Patienten mit einer im Vordergrund stehenden EPM und extrapyramidal-motorischen Symptomatik auf. Diese ist im Gegensatz zu den schweren motorischen Defiziten der ZPM einer symptomatischen Therapie mittels dopaminerger Behandlung mit guten Ansprechraten zugänglich (15).

Resümee

Die Prognose hat sich – trotz eines weiterhin relevanten Anteils an Patienten mit schlechtem Outcome – inzwischen durch verschiedene Faktoren verbessert. Ein signifikanter Anteil der Verbesserung ist auch noch im Langzeitverlauf zu erwarten.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30 7. 2018, revidierte Fassung angenommen: 29. 5. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. Wolf-Dirk Niesen
Klinik für Neurologie und Neurophysiologie
Universitätsklinikum Freiburg
Breisacher Straße 64
79106 Freiburg
wolf-dirk.niesen@uniklinik-freiburg.de

Zitierweise
Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Central pontine myelinolysis and osmotic demyelination syndrome. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 600–6. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0600

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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*1Die beiden Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
*2Die beiden Autoren teilen sich die Letztautorenschaft.
Klinik für Neurologie und Neurophysiologie, Universitätsklinikum Freiburg:
Dr. med. Johann Lambeck, Dr. med. Maren Hieber,
Dr. med. Andrea
Dreßing, Dr. med. Wolf-Dirk Niesen
Pathophysiologie bei Hyponatriämie
Pathophysiologie bei Hyponatriämie
Grafik 1
Pathophysiologie bei Hyponatriämie
Präventive Schritte zur Vermeidung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms
Präventive Schritte zur Vermeidung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms
Grafik 2
Präventive Schritte zur Vermeidung eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms
Berechnen eines adäquaten Natriumausgleichs mit Grenzvorgaben
Berechnen eines adäquaten Natriumausgleichs mit Grenzvorgaben
Kasten
Berechnen eines adäquaten Natriumausgleichs mit Grenzvorgaben
Häufige klinische Symptome nach Manifestationsort und syndromaler Zuordnung (4, 20, 24)
Häufige klinische Symptome nach Manifestationsort und syndromaler Zuordnung (4, 20, 24)
Tabelle
Häufige klinische Symptome nach Manifestationsort und syndromaler Zuordnung (4, 20, 24)
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nbmed
am Mittwoch, 4. September 2019, 15:50

Hyponatriämie, oder Korrektur der Hyponatriämie, was ist die Ursache?

Vielen Dank an die Autoren für die gelungene Darstellung der osmotischen Demyelinisierungssyndrome (ODS). Im klinischen Alltag beobachten wir eine deutliche Zunahme an Patienten mit Hyponatriämie in der Notaufnahme, oft mit Serumnatriumwerten < 125 mmol/l. Die Mehrheit der Patienten hat nur geringe7moderate neurologische Symptome und es liegt in der Regel eine Hyponatriämie seit mehr als 48 h vor. Damit sind diese oft geriatrischen Patienten ein Risikokollektiv für ODS durch zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie. Leider nur im eSupplement werfen die Autoren selber die Frage auf, ob ODS alleinige Folge der Hyponatriämie beziehungsweise deren Behandlung sind?
Im Alltag der Notaufnahme ist besonders die Prävention von ODS im Fokus. Leider entspricht die von den Autoren verwendete Klassifikation der Hyponatriämie nicht der europäischen Leitlinie (2).
Die vorgeschlagene Formel zur Abschätzung des Natriumdefizits ist zu Beginn der Behandlung nicht hilfreich und hat nur eine eingeschränkte pathophysiologische Grundlage. Ein davon abgeleitetes Infusionsvolumen und die Infusionsgeschwindigkeit ist nicht ungefährlich, da der tatsächliche Anstieg des Serumnatriums oft deutlich höher liegt als berechnet (1). Die absolute Grenze des Anstiegs des Serumantriums wird allgemein mit 12 mmol/l in 24 angegeben. Deshalb wird in der Regel mit einem gewissen Sicherheitsabstand 8 bis max. 10 mmol/ in 24 h empfohlen.
Die Leitlinie (2) fokussiert aus mehreren Gründen die Behandlung der neurologischen Symptome durch eine standardisierte (wiederholte) Infusion von 150 ml NaCl 3 % in 20 min. Ziel ist ein schnelles Anheben um bis zu 5 mmol/l zur Verbesserung der neurologischen Symptome. Zur hygienisch einwandfreien Herstellung von NaCL 3% sollten Fertiggebinde verwendet werden (NaCl 0,9% in 250 ml Plastikflaschen + einmaliges Zuspritzen von 30 ml NaCl 20% - erhältlich als 10 ml Ampullen).
Bei Patienten mit einem Serumnatrium < 120 mmol/l ist besonders auf einen langsamen Ausgleich zu achten. Der tatsächliche Anstieg übertrifft den nach der Formel kalkulierten Wert in 3/4 der Fälle (2). Aufgrund des Risikos der Überkorrektur fällt es mir schwer der Empfehlung zu folgen, alle Patienten mit Ausgangswerten < 120 mmol/l aktiv anzuheben.
Eckpfeiler der weiteren Therapie ist die Flüssigkeitsrestriktion abhängig von den Urinelektrolyten. Ich möchte darauf hinweisen, dass die Korrektur der Hyponatriämie nicht durch eine NaCL-Infusion erfolgt. Die NaCl-Infusion soll akut die Neurologie verbessern. Der Hyponatriämie liegt ein Wasserüberschuss zu Grunde, weshalb die Wasserdiurese über die Niere der eigentliche Korrekturmechanismus ist. Insbesondere wenn man sich für eine nach der vorgeschlagenen Formel berechnete Dauerinfusion, oder ein anderes aktives Vorgehen entscheidet, sind kurzfristige Kontrollen (stündlich/ alle 2h) unbedingt erforderlich.

(1) Ellison, Berl - N Engl J Med 2007;356:2064-72.
(2) Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

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