MedizinWissenschaftHospitalisierung und Intensivtherapie am Lebensende
Wissenschaft

MEDIZIN: Originalarbeit

Hospitalisierung und Intensivtherapie am Lebensende

Eine nationale Analyse der DRG-Statistik zwischen 2007 und 2015

Hospitalization and intensive therapy at the end of life—a national analysis of DRG statistics from 2007–2015

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 653-60; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0653

Fleischmann-Struzek, Carolin; Mikolajetz, Anna; Reinhart, Konrad; Curtis, J. Randall; Haase, Ulrike; Thomas-Rüddel, Daniel; Dennler, Ulf; Hartog, Christiane S.

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Hintergrund: In Deutschland gibt es pro Kopf mehr Intensivbetten als in den USA, aber es ist unbekannt, wie diese Ressource am Lebensende von Patienten genutzt wird.

Methode: In einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurde die deutschlandweite fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik; DRG, „diagnosis related groups“) zwischen 2007 und 2015 ausgewertet. Wir untersuchten Hospitalisierungen, Anzahl der Todesfälle und die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie. Die jährlichen bevölkerungsbasierten Inzidenzen wurden auf die Alters- und Geschlechtsverteilung der deutschen Bevölkerung standardisiert.

Ergebnisse: Die standardisierten Krankenhausbehandlungsraten stiegen jährlich um 0,8 % (von 201,9 auf 214,6 pro 1 000 Einwohner), während die Krankenhausbehandlungssraten mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie jährlich um 3,0 % (von 6,5 auf 8,2 pro 1 000 Einwohner) stiegen. Unter allen Todesfällen in der deutschen Bevölkerung nahm der Anteil der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie jährlich um 2,3 % zu (von 9,8 auf 11,8 %). Unter den Krankenhaustodesfällen erhöhte sich der Anteil der Patienten, die eine Intensivtherapie erhielten, jährlich um 2,8 % von 20,6 % (2007) auf 25,6 % (2015). In der Altersgruppe ab 65 Jahre stieg die Zahl der im Krankenhaus Verstorbenen, die eine Intensivtherapie erhielten, dreimal so schnell wie die der Krankenhaustodesfälle.

Schlussfolgerung: Die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie bei Kranken­haus­auf­enthalten am Lebensende nimmt in Deutschland in allen Altersgruppen und insbesondere bei älteren Menschen zu. Ein vermehrter Versorgungsbedarf am Lebensende (End-of-life Care) auf der Intensivstation erfordert entsprechende Verbesserungen bei der Aus- und Weiterbildung, in der Gesundheitspolitik und bei der Kostenerstattung. Es ist unklar, ob diese Intensität der Versorgung angemessen und den Patientenwünschen entsprechend ist.

LNSLNS

Die Gesundheitssysteme in Ländern mit hohem Einkommen sind mit einer wachsenden Zahl von älteren Patienten mit zunehmenden Komorbiditäten und der steigenden Nachfrage nach technologisch fortschrittlicher Versorgung konfrontiert. Diese Entwicklung wirft die Frage nach einer angemessenen Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am Lebensende auf.

Die meisten Menschen wünschen sich, im Falle einer schweren Krankheit zu Hause zu sterben (1). Im Vergleich dazu ist eine stationäre Intensivtherapie einerseits eine der aggressivsten Formen der Versorgung, die den Sterbeprozess für Patienten und Angehörige verschlimmern kann und zu Burnout sowie einer Belastung des Intensivpersonals beiträgt (2, 3). Andererseits kann die Intensivtherapie eine akut lebensbedrohliche Situation stabilisieren und im Krisenfall können einige intensivmedizinische palliative Behandlungen besser auf einer Intensivstation vorgenommen werden. Für eine qualitativ hochwertige Versorgung am Lebensende (End-of-Life Care) sind Kompetenz in der Entscheidungsfindung („skills in decision-making“), kommunikative Fähigkeiten sowie die Zusammenarbeit eines gut funktionierenden interdisziplinären Teams erforderlich (2).

Modelle sagen voraus, dass die Zahl der Todesfälle innerhalb der deutschen Bevölkerung von 2009 bis 2050 um 26,0 % steigen wird (4). Etwa 50 % der Deutschen sterben im Krankenhaus (5). In den Jahren 2004–2005 war die Rate an Intensivstationsaufnahmen/100 000 Einwohner in Deutschland höher als in den USA und es gab hierzulande sechs- bis zehnmal mehr Intensivstationsaufnahmen als in Kanada, den Niederlanden oder Großbritannien (6). US-amerikanische Daten deuten auf eine Zunahme der Intensivtherapie am Lebensende hin: Zwischen 2000 und 2009 stieg der Anteil der Patienten ≥ 66 Jahre mit Intensivtherapie im letzten Lebensmonat von 24,3 auf 29,2 % (7). Es gibt auch einige Hinweise darauf, dass die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am Lebensende in dieser Altersgruppe direkt mit der Anzahl von Intensivstationsbetten verknüpft ist (8).

Über den Einsatz der Intensivtherapie am Lebensende in Deutschland ist bisher wenig bekannt. Ziel dieser Studie ist es, die Entwicklung der Häufigkeit von Todesfällen im Krankenhaus und der Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am Lebensende zu untersuchen. Die Ergebnisse zum Umfang und Trend der Intensivtherapie am Lebensende sind für gesundheitspolitische Entscheidungsträger, Kliniker, Patienten und Angehörige relevant.

Methoden

Einzelheiten zur Methode finden sich im eMethodenteil. Wir werteten die Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik; DRG, „diagnostic related groups“) aus, um Kranken­haus­auf­enthalte mit und ohne Intensivtherapie zu analysieren. Zudem wurden die Bevölkerungs- und Sterbestatistik des Statistischen Bundesamtes sowie Daten zu Krankenhaus-/Intensivbetten aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes verwendet. Wir identifizierten Patienten aller Altersgruppen zwischen 2007–2015 und schlossen Fälle mit unbekanntem Alter und Geschlecht aus (Grafik 1). Wir wählten einen konservativen Ansatz, um die Behandlung auf der Intensivstation anhand von OPS-Codes (OPS, Operationen- und Prozedurenschlüssel) zu identifizieren (OPS-Codes 8–980, 8–98c, 8–98d, 8–98f = intensivmedizinische Komplexbehandlung). Die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie bei Kranken­haus­auf­enthalten am Lebensende wurde bestimmt durch die Anzahl der Patienten, die im Krankenhaus starben und während ihres Kranken­haus­auf­enthalts zu irgendeiner Zeit eine Intensivtherapie erhielten. Die jährlichen bevölkerungsbasierten Inzidenzen berechneten wir anhand der Bevölkerungsstatistiken des Statistischen Bundesamtes für 2007–2015 und standardisierten diese nach Alter und Geschlechtsverteilung auf die Bevölkerungsstruktur am Stichtag 31. 12. 2007.

Fallidentifikation und absolute Fälle im Jahr 2015
Fallidentifikation und absolute Fälle im Jahr 2015
Grafik 1
Fallidentifikation und absolute Fälle im Jahr 2015

Ergebnisse

Entwicklung der Intensivbettenzahl

In den Jahren 2007 bis 2015 stieg die Zahl der Intensivbetten um durchschnittlich 2,06 % pro Jahr (von 23 357 auf 27 489). Dagegen ging die Zahl der Krankenhäuser und Krankenhausbetten um durchschnittlich 0,81 % beziehungsweise 1,1 % pro Jahr zurück (eTabelle 1).

Entwicklung von Intensivbetten
Entwicklung von Intensivbetten
eTabelle 1
Entwicklung von Intensivbetten

Trends bei Krankenhausaufnahmen insgesamt und mit Beteiligung von Intensivtherapie 2007–2015

Wir analysierten insgesamt 16,6 Millionen Kranken­haus­auf­enthalte im Jahr 2007 und 18,7 Millionen im Jahr 2015 (Grafik 1). Die standardisierten Krankenhauseinweisungen stiegen zwischen 2007 und 2015 nur leicht um durchschnittlich 0,8 % pro Jahr. Im Gegensatz dazu nahm die Zahl der Krankenhauseinweisungen mit Intensivtherapie pro Jahr um 3,0 % zu und war damit dreimal so hoch (Tabelle 1).

Kranken­haus­auf­enthalte und Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2007 bis 2015
Kranken­haus­auf­enthalte und Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2007 bis 2015
Tabelle 1
Kranken­haus­auf­enthalte und Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2007 bis 2015

Bei den Intensivpatienten stieg das Durchschnittsalter von 69 Jahren (Interquartilsabstand [IQR] 57–77) auf 71 (5879) Jahre (eTabelle 2). Die Krankenhausverweildauer sank von im Median 14 (824) auf 13 (722) Tage. Der Anteil der Patienten mit mechanischer Beatmung nahm von 25,0  auf 30,5 % zu, und der Anteil von Patienten mit einer Beatmungsdauer > 4 Tage stieg von 15,6  auf 16,2 %. Der Anteil der Patienten mit Multimorbidität (≥ 2 Komorbiditäten) stieg von 55,2 auf 57,5 %. Während Herzinsuffizienzen, Nierenerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen und periphere Gefäßerkrankungen zunahmen, gingen die Zahlen an Myokardinfarkten und Tumorerkrankungen zurück (eGrafiken 1 und 2). Eine Palliativversorgung erfolgte selten, ihr Einsatz stieg aber von 0,1 auf 0,7 % (eTabelle 2). Die Dokumentation von Intensivtherapiefällen mit erhöhter Komplexität nahm rasch zu, nachdem 2013 der strengere OPS-Code 8–98f eingeführt wurde, um Fälle mit stärkerer Komplexität und erhöhten Kosten zu beschreiben (eGrafik 3a).

Veränderungen der Komorbiditäten für alle Krankenhausentlassungen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Veränderungen der Komorbiditäten für alle Krankenhausentlassungen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
eGrafik 1
Veränderungen der Komorbiditäten für alle Krankenhausentlassungen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Veränderungen der Komorbiditäten bei allen Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Veränderungen der Komorbiditäten bei allen Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
eGrafik 2
Veränderungen der Komorbiditäten bei allen Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Anzahl der Intensivstationsbehandlungen von 2007 bis 2015 nach unterschiedlichen Codes für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren (OPS-Codes)
Anzahl der Intensivstationsbehandlungen von 2007 bis 2015 nach unterschiedlichen Codes für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren (OPS-Codes)
eGrafik 3
Anzahl der Intensivstationsbehandlungen von 2007 bis 2015 nach unterschiedlichen Codes für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren (OPS-Codes)
Demografie, Komorbiditäten und Ressourcennutzung für Krankenhauspatienten mit Intensivbehandlung
Demografie, Komorbiditäten und Ressourcennutzung für Krankenhauspatienten mit Intensivbehandlung
eTabelle 2
Demografie, Komorbiditäten und Ressourcennutzung für Krankenhauspatienten mit Intensivbehandlung

Trends bei der Entlassung von Patienten nach Intensivtherapie

Tabelle 2 zeigt die Entlassarten von Patienten nach Intensivtherapie. Die meisten Patienten wurden nach Hause oder in andere Krankenhäuser entlassen. Die Zahl der Entlassungen in Pflegeheime nahm um durchschnittlich 8,0 % pro Jahr zu, während die Entlassungen in Rehabilitationseinrichtungen um durchschnittlich 3,5 % pro Jahr zurückgingen. Nur wenige Patienten wurden in ein Hospiz entlassen. In eTabelle 3 werden die Entlassarten erläutert.

Entlassart von Überlebenden nach einer Krankenhausbehandlung mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie
Entlassart von Überlebenden nach einer Krankenhausbehandlung mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie
Tabelle 2
Entlassart von Überlebenden nach einer Krankenhausbehandlung mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie
Entlassarten nach der DRG-Statistik
Entlassarten nach der DRG-Statistik
eTabelle 3
Entlassarten nach der DRG-Statistik

Trends bei Krankenhaustodesfällen insgesamt und mit Beteiligung von Intensivtherapie von 2007 –2015

Zwischen 2007 und 2015 sank die Zahl der Krankenhaustodesfälle von 4,8/1 000 auf 4,4/1 000 Einwohner (durchschnittlich −1,1 % pro Jahr) und der Anteil der Krankenhaustodesfälle an allen Sterbefällen ging von 47,6  auf 45,9 % zurück (durchschnittlich −0,4 % pro Jahr). Demgegenüber stieg die Zahl der Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie von 1,0/1 000 auf 1,2/1 000 Einwohner (durchschnittlich + 2,3 % pro Jahr (Tabelle 1, Grafik 2). 2007 wurde jeder fünfte Patient, der im Krankenhaus verstarb, intensivmedizinisch behandelt; 2015 war dies bei jedem vierten Patienten der Fall (+ 2,8 % pro Jahr). Die Krankenhaus- und Intensivstationssterblichkeit waren im Wesentlichen unverändert (2,4–2,3 % beziehungsweise 15,0–14,8 %). Gegenüber allen Intensivpatienten hatten die Intensivpatienten, die im Krankenhaus verstarben, im Verlauf häufiger eine Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen, chronische Lungenerkrankungen oder zerebrovaskuläre Erkrankungen (eGrafiken 1 und 2).

Rohe und standardisierte Raten von Todesfällen
Rohe und standardisierte Raten von Todesfällen
Grafik 2
Rohe und standardisierte Raten von Todesfällen

Trends bei Krankenhaustodesfällen insgesamt und mit Intensivtherapie von 2007–2015 stratifiziert nach Altersgruppen

Grafik 3, eTabelle 4 und eGrafik 4 zeigen Krankenhaustodesfälle insgesamt und Todesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen. Die Zunahme von Todesfällen unter Inanspruchnahme einer Intensivtherapie war in der Altersgruppe ab 65 Jahren am deutlichsten; sie war dreimal so hoch wie der Zuwachs der Krankenhaustodesfälle insgesamt in dieser Altersgruppe. Bei Patienten ab 85 Jahren stieg die Zahl der Todesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie um durchschnittlich 7,0 % pro Jahr und damit um das Zweifache schneller als die Krankenhaussterblichkeit in dieser Altersgruppe (eTabelle 4). Die Einführung neuer OPS-Codes im Jahr 2010 für die Intensivtherapie bei Kindern und Jugendlichen führte zu einer vorübergehenden Reduzierung der codierten intensivmedizinische Behandlungen für diese Altersgruppe (Grafik 3, eGrafik 3b).

Trends der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie in Deutschland von 2007 bis 2015
Trends der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie in Deutschland von 2007 bis 2015
Grafik 3
Trends der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie in Deutschland von 2007 bis 2015
Krankenhaustodesfälle pro Jahr nach Altersgruppen stratifiziert; Säulen bilden die Jahre von 2007 bis 2015 ab. Die Zahl der Todesfälle wird in Tausend (k) dargestellt
Krankenhaustodesfälle pro Jahr nach Altersgruppen stratifiziert; Säulen bilden die Jahre von 2007 bis 2015 ab. Die Zahl der Todesfälle wird in Tausend (k) dargestellt
eGrafik 4
Krankenhaustodesfälle pro Jahr nach Altersgruppen stratifiziert; Säulen bilden die Jahre von 2007 bis 2015 ab. Die Zahl der Todesfälle wird in Tausend (k) dargestellt
Krankenhaustodesfälle und Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen in den Jahren 2007–2015*
Krankenhaustodesfälle und Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen in den Jahren 2007–2015*
eTabelle 4
Krankenhaustodesfälle und Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen in den Jahren 2007–2015*

Diskussion

Unsere Studie untersuchte Trends bei Todesfällen im Krankenhaus insgesamt und Todesfällen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie zwischen 2007 und 2015. Im Jahr 2015 starben etwa 50 % der Deutschen im Krankenhaus und 25 % der Todesfälle ereigneten sich während oder nach einer Intensivtherapie. Im Vergleich zu 2007 ging die Zahl der Krankenhaustodesfälle in 2015 zurück, während die Anwendung einer Intensivtherapie bei Kranken­haus­auf­enthalten von Patienten am Lebensende zunahm. Im Jahr 2007 war eine Intensivtherapie bei jedem fünften Patienten, der im Krankenhaus verstarb, durchgeführt worden; 2015 ist dieser Anteil auf ein Viertel angestiegen. Bei Patienten ab 65 Jahren erhöhte sich die Anzahl der Todesfälle mit vorheriger Inanspruchnahme einer Intensivtherapie dreimal schneller als die Anzahl der Krankenhaustodesfälle insgesamt. Bei Patienten ab 85 Jahren war der Anstieg etwa doppelt so groß.

Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, wie die wachsende Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am Lebensende zu erklären ist. Die demografische Entwicklung ist vermutlich kein Hauptgrund, da auch die alters- und geschlechtsstandardisierten Inzidenzraten zugenommen haben. Eine weitere Erklärung könnte die zunehmende Morbidität und Schwere der Erkrankung der Patienten sein: Intensivpatienten werden zunehmend kränker und älter (9), was zu einer steigenden Nachfrage nach einer Intensivtherapie in Krankenhäusern führen kann (10). Darüber hinaus könnten wirtschaftliche Anreize eine Rolle spielen. Im DRG-System (DRG, „diagnosis related groups“) steigen die Gewinne der Krankenhäuser exponenziell mit der Anzahl der Tage, an denen eine mechanische Beatmung eingesetzt wird, und wenn ein niedriger Personalschlüssel besteht (11). Dieser wirtschaftliche Anreiz könnte auch erklären, warum die Zahl und Belegungsraten von Intensivbetten in Krankenhäusern aller Größen stetig ansteigen (12), obwohl die Zahl der Krankenhausbetten insgesamt zurückgeht (13). Dieser Anreiz könnte auch den Anstieg der Fälle mit komplexer Intensivtherapie beschleunigt haben, den wir nach der Einführung der strengeren, aber besser finanzierten OPS-Codes 8–98f fanden.

2012 betrug die Zahl der Intensivbetten in Deutschland 31,8/100 000 (14); sie war damit höher als in den USA und doppelt so hoch wie im europäischen Durchschnitt (15). Bemerkenswerterweise geht diese Entwicklung mit einem Pflegeschlüssel einher, der zu den niedrigsten innerhalb Europas gehört (16). In England, wo finanzielle Anreize und gesellschaftliche Perspektiven anders sind, ergab die Analyse der Krankenhausentlassdaten, dass nur 5,1 % der Todesfälle nach Inanspruchnahme einer Intensivtherapie erfolgten und bei Patienten ab 85 Jahren fast keine Intensivtherapie eingesetzt wurde (17).

Obwohl die absolute Zahl der Fälle mit Palliativbehandlung von 541 auf 5 084 um das Zehnfache gestiegen ist, war die Inanspruchnahme insgesamt im Vergleich zu anderen Ländern deutlich seltener. Der Mangel an palliativer Versorgung kann auch eine Rolle bei der steigenden Nutzung der Intensivtherapie am Ende des Lebens spielen. Weniger aggressive und teure Alternativen wie die Unterbringung in Hospizen oder eine ambulante palliative Versorgung haben dazu beigetragen, den Trend der Kranken­haus­auf­enthalte am Lebensende im Großbritannien umzukehren (18). Eine palliative Versorgung im Krankenhaus kann den Bedarf an einer Intensivtherapie am Lebensende reduzieren (19). Unsere Studie zeigte, dass nur 0,1 % der Intensivpatienten in ein Hospiz entlassen wurden, verglichen mit 5,9 % der Patienten mit Sepsis in den USA (20). In Kanada erhielten fast die Hälfte aller Patienten, die im Krankenhaus verstarben, auch eine palliative Versorgung (21). In den Niederlanden ist die Rate der stationären Palliativversorgung (1,27/100 000 Einwohner) doppelt so hoch wie in Deutschland (0,73) (22).

Die Frage, inwieweit die Versorgung mit einer Intensivtherapie am Lebensende dem Patientenwillen entspricht oder zur Übertherapie beiträgt – was wiederum die Behandlungsteams stärker belastet und die Kosten im Gesundheitssystem erhöht –, kann nicht auf der Grundlage der von uns analysierten Routinedaten beantwortet werden. Unsere Daten beschreiben jedoch wichtige Trends mit Auswirkung für künftige Patienten, Angehörige, Ärzte und Pflegekräfte sowie politische Entscheidungsträger. Weitere prospektive Studien sind erforderlich, um den Nutzen und Schaden der Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am Lebensende zu bewerten.

Blickt man auf andere Länder, zeigt sich, dass beispielsweise in den USA die Zahl der Inanspruchnahme einer mechanischen Beatmung bei Pflegeheimbewohnern mit fortgeschrittener Demenz von 2000 bis 2013 um das Doppelte angestiegen ist, ohne dass sich die Sterberate verbessert hat (8). Auf der Ebene der Krankenhäuser war die Zunahme der Intensivbetten über die Zeit mit dem zunehmenden Einsatz der mechanischen Beatmung bei diesen Patienten verbunden (8).

In einer deutschen Single-Center-Befragung unter Angehörigen von Sepsis-Patienten gaben 23 % an, dass die Intensität der Therapie nicht den Wünschen der Patienten entsprochen habe (23). Allerdings liegt die Prävalenz von Patientenverfügungen bei Patienten, die auf der Intensivstation (ITS) verstarben, nur zwischen 9 und 13 % (24, 25). Obwohl Patientenverfügungen selten spezifisch genug sind, um definitive Entscheidungen über die Intensität der Behandlung am Ende des Lebens zu treffen (26) und möglicherweise wenig oder gar keine Auswirkungen auf die Intensität der durchgeführten Therapie haben (25, 27), deutet die geringe Prävalenz darauf hin, dass das Bewusstsein für die Bedeutung von Vorausverfügungen in der Bevölkerung gering ist. Dies könnte auch zur wachsenden Inanspruchnahme von Intensivtherapien am Lebensende beitragen. In den USA rechnet man damit, dass sich die steigende Nachfrage nach einer Intensivtherapie bei einem unveränderten Umfang von Personal und Ressourcen negativ für alle Patienten auf der Intensivstation auswirkt und die Anforderungen an das Personal noch verschärft werden (28).

Zusammengenommen zeigen unsere Daten die wachsende Nachfrage nach einer Versorgung am Lebensende auf der Intensivstation (End-of-life Care) und damit die Chance, die palliativmedizinische Versorgung im Krankenhaus und insbesondere auf der Intensivstation umzusetzen und zu stärken (2). Angesichts der Tatsache, dass die meisten kritisch kranken Patienten ihre Entscheidungsfähigkeit verloren haben, liegen Entscheidungen zur Therapiezieländerung oder zur Nicht-Aufnahme von Patienten mit schlechter Prognose in den Händen von Ärzten und Angehörigen. In einigen Fällen kann es sinnvoll sein, palliative Behandlungen besser auf einer Intensivstation und von ausgebildetem und erfahrenem Intensivstationspersonal durchführen zu lassen. Jedoch erfordert die Versorgung am Lebensende (End-of-life Care) eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, Entscheidungsfindung und Kommunikation mit Angehörigen. Um die entsprechenden Kompetenzen zu erwerben und umzusetzen, bedarf es einer zusätzlichen Aus- und Weiterbildung, einer besseren Vergütung und mehr Personal (11).

Stärken und Schwächen

Die Stärke dieser Studie liegt in ihrer Repräsentativität aufgrund der Verwendung von deutschlandweiten Routinedaten. Darüber hinaus haben wir einen konservativen Ansatz gewählt, um die Inanspruchnahme von Intensivtherapien zu identifizieren. Die Codierung wird streng von staatlichen Stellen überwacht und routinemäßig von ausgebildeten Ärzten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) überprüft.

Diese Studie hat auch wichtige Einschränkungen:

Wir können keine Informationen über die Schwere der kritischen Krankheit, die klinische Entscheidungsfindung oder den vermutlichen oder tatsächlichen Patientenwillen liefern. Daher können wir nicht beurteilen, ob die Nutzung der Intensivtherapie am Lebensende angemessen ist und den Präferenzen der Patienten entspricht. Dennoch ist die Tatsache wichtig, dass die Versorgung am Lebensende auf der Intensivstation (End-of-life Care) bei älteren Patienten zunimmt.

Wir können nicht unterscheiden, ob ein stationärer Patient während oder nach der Behandlung auf der Intensivstation verstarb. Obwohl unser Ansatz Daten zur Nutzung einer Intensivtherapie während eines Kranken­haus­auf­enthalts liefert, erlaubt er es nicht, den Anteil der Patienten zu identifizieren, die auf der Intensivstation sterben. Wir können weder Transfers zwischen der Intensiv- und der Normalstation nachvollziehen noch die zugrunde liegenden medizinischen und ethischen Entscheidungen abbilden.

Wir können keine Patienten identifizieren, die zur palliativen Versorgung an anderer Stelle von der Intensivstation entlassen wurden. Aufgrund der geringen Codierung von palliativer Versorgung oder Verlegung ins Hospiz ist es jedoch unwahrscheinlich, dass dies für viele Patienten gilt.

Ein Sektionsbias kann durch Patienten bestehen, die innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme auf die Intensivstation versterben und von den entsprechenden OPS-Codes nicht erfasst werden. Dies führt möglicherweise zu einer Unterschätzung der Anzahl von Todesfällen nach Inanspruchnahme einer Intensivtherapie.

Da die Patienten anonymisiert sind, werden wiederholte Krankenhauseinweisungen für einzelne Patienten und Verlegungen zwischen Krankenhäusern nicht berücksichtigt. Dies schränkt unsere Untersuchung von Kranken­haus­auf­enthalten am Ende des Lebens nicht ein, sondern limitiert die Möglichkeit, wiederholte Krankenhauseinweisungen und -transfers zu untersuchen.

Schließlich kann die Codierung von Erkrankungen und Prozeduren ungenau sein, durch Codierungsanreize beeinflusst werden und sich im Laufe der Zeit geändert haben. Diese Anreize können insgesamt zu einer vermehrten Codierung von Intensivtherapie mit hoher Erlösrelevanz führen. Daher ist die Auslegung von Trends, die auf der DRG-Statistik basieren, vorläufig aussagekräftig. Weitere prospektive Daten sind nötig, um die zugrunde liegenden Mechanismen der beobachteten Zunahme von Intensivtherapien im Krankenhaus am Lebensende von Patienten zu verstehen.

Resümee

Vor dem Hintergrund der wachsenden Verfügbarkeit von Intensivbetten in Deutschland haben wir einen Anstieg der Krankenhaussterblichkeit bei Patienten, die eine Intensivtherapie in Anspruch nehmen, in allen Erwachsenengruppen und insbesondere bei älteren Menschen von 2007–2015 festgestellt. Die zunehmende Inanspruchnahme der Versorgung am Lebensende auf der Intensivstation (End-of-Life Care) erfordert verstärkte Anstrengungen, um Patientenpräferenzen zu ermitteln und umzusetzen sowie Maßnahmen und Kostenerstattungsstrategien zu entwickeln, damit die Qualität der Versorgung dieser Patienten am Lebensende verbessert werden kann.

Danksagung
Wir danken Dr. Hannah Wunsch für ihre hilfreichen Kommentare bei der Erstellung des Manuskripts.

Datenquelle
Forschungsdatenzentrum des Statistischen Bundesamtes und Statistische Ämter der Länder (DRG-Statistik 2007–2015)

Förderung
Für diese Studie wurden Fördermittel des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) über das Center for Sepsis Control and Care (CSCC; FKZ: 01EO1002 und 01EO1502) via InfectControl2020 (FKZ: 03ZZ0819B) zur Verfügung gestellt.

Interessenkonflikt
Prof. Reinhart ist Gesellschafter von Inflarx Jena und Berater von Adrenomed Henningsdorf/Berlin.

Dr. Dennler erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung der Aesculap Akademie.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 1. 2019, revidierte Fassung angenommen: 8. 7. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Christiane S. Hartog
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Charité Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
Christiane.hartog@mailbox.org

Zitierweise
Fleischmann-Struzek C, Mikolajetz A, Reinhart K, Curtis JR, Haase U,
Thomas-Rüddel D, Dennler U, Hartog CS: Hospitalization and intensive therapy at the end of life—a national analysis of DRG statistics from 2007–2015. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 653–60. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0653

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3919 oder über QR-Code

eMethodenteil, eTabellen und eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/19m0653 oder über QR-Code

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*Die beiden Autorinnen teilen sich die Erstautorenschaft.
Center for Sepsis Control and Care, Universitätsklinikum Jena: Dr .med. Carolin Fleischmann-Struzek, Prof. Dr. med. Konrad Reinhart, Dr. med. Daniel Thomas-Rüddel
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena: Dr. phil. Anna Mikolajetz, Prof. Dr. med. Konrad Reinhart, Dr. med. Daniel Thomas-Rüddel
BIH Gastprofessur/Charité-Stiftung, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Charité Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Konrad Reinhart
Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA: Prof. J. Randall Curtis MD
Cambia Palliative Care Center of Excellence, University of Washington, Seattle, WA, USA: Prof. J. Randall Curtis MD
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Charité Universitätsmedizin Berlin: Dr. med. Ulrike Haase, PD Dr. med. Christiane S. Hartog
Geschäftsbereich Medizincontrolling, München Klinik: Dr. med. Ulf Dennler
KLINIK BAVARIA Kreischa: PD Dr. med. Christiane S. Hartog
Fallidentifikation und absolute Fälle im Jahr 2015
Fallidentifikation und absolute Fälle im Jahr 2015
Grafik 1
Fallidentifikation und absolute Fälle im Jahr 2015
Rohe und standardisierte Raten von Todesfällen
Rohe und standardisierte Raten von Todesfällen
Grafik 2
Rohe und standardisierte Raten von Todesfällen
Trends der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie in Deutschland von 2007 bis 2015
Trends der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie in Deutschland von 2007 bis 2015
Grafik 3
Trends der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie in Deutschland von 2007 bis 2015
Kranken­haus­auf­enthalte und Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2007 bis 2015
Kranken­haus­auf­enthalte und Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2007 bis 2015
Tabelle 1
Kranken­haus­auf­enthalte und Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2007 bis 2015
Entlassart von Überlebenden nach einer Krankenhausbehandlung mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie
Entlassart von Überlebenden nach einer Krankenhausbehandlung mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie
Tabelle 2
Entlassart von Überlebenden nach einer Krankenhausbehandlung mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie
Veränderungen der Komorbiditäten für alle Krankenhausentlassungen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Veränderungen der Komorbiditäten für alle Krankenhausentlassungen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
eGrafik 1
Veränderungen der Komorbiditäten für alle Krankenhausentlassungen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Veränderungen der Komorbiditäten bei allen Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Veränderungen der Komorbiditäten bei allen Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
eGrafik 2
Veränderungen der Komorbiditäten bei allen Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis 2015 (schwarze Kreise)
Anzahl der Intensivstationsbehandlungen von 2007 bis 2015 nach unterschiedlichen Codes für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren (OPS-Codes)
Anzahl der Intensivstationsbehandlungen von 2007 bis 2015 nach unterschiedlichen Codes für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren (OPS-Codes)
eGrafik 3
Anzahl der Intensivstationsbehandlungen von 2007 bis 2015 nach unterschiedlichen Codes für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren (OPS-Codes)
Krankenhaustodesfälle pro Jahr nach Altersgruppen stratifiziert; Säulen bilden die Jahre von 2007 bis 2015 ab. Die Zahl der Todesfälle wird in Tausend (k) dargestellt
Krankenhaustodesfälle pro Jahr nach Altersgruppen stratifiziert; Säulen bilden die Jahre von 2007 bis 2015 ab. Die Zahl der Todesfälle wird in Tausend (k) dargestellt
eGrafik 4
Krankenhaustodesfälle pro Jahr nach Altersgruppen stratifiziert; Säulen bilden die Jahre von 2007 bis 2015 ab. Die Zahl der Todesfälle wird in Tausend (k) dargestellt
Entwicklung von Intensivbetten
Entwicklung von Intensivbetten
eTabelle 1
Entwicklung von Intensivbetten
Demografie, Komorbiditäten und Ressourcennutzung für Krankenhauspatienten mit Intensivbehandlung
Demografie, Komorbiditäten und Ressourcennutzung für Krankenhauspatienten mit Intensivbehandlung
eTabelle 2
Demografie, Komorbiditäten und Ressourcennutzung für Krankenhauspatienten mit Intensivbehandlung
Entlassarten nach der DRG-Statistik
Entlassarten nach der DRG-Statistik
eTabelle 3
Entlassarten nach der DRG-Statistik
Krankenhaustodesfälle und Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen in den Jahren 2007–2015*
Krankenhaustodesfälle und Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen in den Jahren 2007–2015*
eTabelle 4
Krankenhaustodesfälle und Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen in den Jahren 2007–2015*
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