MedizinWissenschaftEvidenzbasierte Nachsorge bei Krebserkrankungen im Erwachsenenalter
Wissenschaft

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Evidenzbasierte Nachsorge bei Krebserkrankungen im Erwachsenenalter

Evidence-based follow-up for adults with cancer

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 663-9; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0663

Dührsen, Ulrich; Deppermann, Karl-Matthias; Pox, Christian; Holstege, Axel

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Hintergrund: Ziele der Nachsorge von Krebserkrankungen sind psychosoziale Hilfe und das Erkennen gesundheitlicher Störungen. Das Konzept zur Nachsorge basiert dabei auf der Annahme, dass eine frühzeitige Erkennung von Rückfällen und krankheits- oder therapiebedingten Komplikationen für betroffene Patienten von Vorteil ist. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die wissenschaftliche Evidenz gegenwärtiger Empfehlungen zur Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen, Lungenkarzinomen und Lymphomen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed, die durch Erfahrungen der Autoren in Krankenversorgung und Leitlinienerstellung ergänzt wurde.

Ergebnisse: Da Rezidive meist rasch auftreten, sind die empfohlenen Nachsorgeintervalle in den ersten beiden Jahren mit 3–6 Monaten kürzer als in den darauffolgenden (6–12 Monate). Welche Verfahren zur Untersuchung einzusetzen sind, wurde nur in Einzelfällen systematisch analysiert. Bei kolorektalen Karzinomen steht die Koloskopie im Vordergrund. Eine intensive Nachsorge ist im Vergleich mit einer minimalen Nachsorge mit einem statistisch nichtsignifikant verbesserten Überleben verbunden (Anteil überlebender Patienten: 77,5 versus 75,8 %). Aufwendige Untersuchungen führen zu einer Verdoppelung kurativ intendierter Rezidivoperationen, bleiben aber ohne Einfluss auf die durchschnittliche Lebensdauer. Ähnliches gilt für das Lungenkarzinom. Nach kurativer Tumorresektion führen regelmäßig durchgeführte Computertomografien hier zu einem Überlebensvorteil. Bei Lymphomen drohen mit zunehmend längerem Intervall zur Primärbehandlung therapiebedingte Sekundärerkrankungen. Wie die Nachsorge in dieser Situation zum Nutzen der Patienten gestaltet werden kann, ist weitgehend unbekannt.

Schlussfolgerung: Die Evidenz für die Effizienz gegenwärtiger Nachsorgeempfehlungen ist schwach. Bis zu einer Verbesserung der Erkenntnislage durch klinische Studien sollte an den vorhandenen Leitlinien festgehalten werden.

LNSLNS

Nachsorge bezeichnet das ärztliche Betreuen von Patienten nach Abschluss der Behandlung. Ziele der Nachsorge sind die psychosoziale Unterstützung bei dem Wiedereingliedern in Familie und Beruf sowie das Erkennen von Rückfällen und Komplikationen, die krankheits- oder therapiebedingt sein können. Dabei wird angenommen, dass die frühzeitige Erkennung einer Störung von Vorteil ist.

Allen rehabilitationsfähigen Patienten sollte nach Beenden der Behandlung eine Anschlussheilbehandlung angeboten werden. Die Intervalle der danach beginnenden Nachsorge sind in den ersten Jahren kürzer als später, denn psychosoziale Hilfe ist frühzeitig erforderlich und Rezidive treten meist rasch auf. Mögliche Nachsorgemaßnahmen umfassen Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, apparative Verfahren und Überweisungen an andere Fachdisziplinen (1). Wer wann welche Leistungen erbringen muss, um die Nachsorgeziele möglichst gut zu erreichen, wurde in den wenigsten Fällen systematisch untersucht. Im Wesentlichen beruhen die gegenwärtigen Nachsorgepläne auf klinischer Erfahrung und Expertenkonsens.

Als Evidenz bezeichnet man die Erkenntnislage, die der Empfehlung einer medizinischen Maßnahme zugrunde liegt. Zur Abstufung werden verschiedene Skalen verwendet, die in wesentlichen Merkmalen übereinstimmen (2). Die höchste Evidenz ergibt sich aus prospektiven randomisierten Studien, gefolgt von retrospektiven Untersuchungen, Fallberichten und Expertenmeinung. Anhand der verfügbaren Evidenz wurden in Deutschland von verschiedenen Einrichtungen Empfehlungen zur Nachsorge von Krebspatienten erarbeitet. Diese reichen von den kurz gehaltenen Onkopedia-Leitlinien der „Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie“ (DGHO) (3) bis hin zu umfassenden S3-Leitlinien der „Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften“ (AWMF), an deren Erstellung zahlreiche Disziplinen nach streng definierten Regeln beteiligt sind (4). Nationale und internationale Leitlinien (zum Beispiel „European Society for Medical Oncology“, „National Comprehensive Cancer Network“ der USA) stimmen in vielen, aber nicht in allen Aspekten der Nachsorgegestaltung überein.

Nachfolgend sollen die Empfehlungen und wissenschaftlichen Grundlagen der Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen, Lungenkarzinomen und Lymphomen dargestellt werden. Das Aufgabenspektrum und die Probleme der Nachsorge werden durch diese Erkrankungen gut abgebildet. Der über eine einzige Krebserkrankung hinaus erweiterte Rahmen lässt bei begrenztem Gesamtumfang keine erschöpfende Darstellung zu jeder der drei Krebserkrankungen zu. Die Evidenz wurde einer PubMed-Suche mit den Stichworten „follow-up“, „colorectal cancer“, „lung cancer“ beziehungsweise „lymphoma“ und systematischen Literaturrecherchen bei der Erstellung von AWMF-Leitlinien entnommen, an denen die Autoren beteiligt waren (4).

Kolorektale Karzinome

Häufigkeit und Krankheitsverlauf

Kolorektale Karzinome stellen in Deutschland mit jährlich 61 000 Neuerkrankungen bei Männern die dritt- und bei Frauen die zweithäufigste Krebsform dar. Etwa ein Drittel ist im Rektum lokalisiert (5). Die Therapie beinhaltet in der Regel eine Resektion des betroffenen Darmabschnitts sowie, abhängig von Lokalisation und Stadium, eine Strahlen- oder Chemotherapie. Auch die Fünf-Jahres-Überlebensraten sind stadienabhängig: Im „Union Internationale Contre le Cancer“(UICC)-Stadium I betragen sie über 95 %; im Stadium IV – das heißt bei nachgewiesenen Fernmetastasen – dagegen nur etwa 10 %. Das Rezidivrisiko ist wiederum stadienabhängig und beträgt nach kurativer Operation innerhalb der ersten fünf Jahre etwa 30 %. Hierbei muss zwischen metachronen Zweittumoren (1,5–10 %), lokalen beziehungsweise lokoregionalen Rezidiven (3–24 %) und Fernmetastasen (25 %) unterschieden werden (6). Fernmetastasen treten am häufigsten in der Leber auf, gefolgt von der Lunge.

Gegenwärtige Nachsorgeempfehlungen

Die Nachsorgeempfehlungen beruhen auf der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ der AWMF (6, 7). Generell ist eine Nachsorge nur sinnvoll, wenn der Nachweis eines Rezidivs eine Therapie nach sich zieht. Der Umfang der Nachsorge hängt davon ab, wie weit der Krebs vorangeschritten ist (Tabelle 1). Im UICC-Stadium I sind Fernmetastasen selten, sodass nur eine endoskopische Nachsorge zur Detektion metachroner Neoplasien empfohlen wird. Im Stadium IV wird nach kurativer Resektion von Fernmetastasen eine strukturierte Nachsorge angeraten, aufgrund fehlender Evidenz allerdings ohne Angaben zu Ausmaß und Ablauf. In der deutschen S3-Leitlinie wird zu einer Bildgebung und Bestimmung des carcinoembryonalen Antigens (CEA) geraten. Diese sollen in den ersten zwei Jahren alle drei Monate, danach alle sechs Monate stattfinden (Tabelle 1). Im UICC-Stadium II und III erfolgen in den ersten zwei Jahren alle sechs, danach alle zwölf Monate eine Anamnese, Abdomensonografie und CEA-Bestimmung. Beim Rektumkarzinom wird aufgrund vermehrter Lungenmetastasen zusätzlich eine jährliche Thorax-Röntgenuntersuchung empfohlen. Eine Koloskopie sollte bei inkompletter präoperativer Koloskopie innerhalb von sechs Monaten nach der Operation erfolgen, sonst nach einem Jahr. Die weiteren Nachsorgeintervalle hängen vom Ergebnis der Koloskopie ab. Es gelten die Empfehlungen der Polypennachsorge (7). Bei unauffälliger erster Nachsorgekoloskopie sollten weitere Koloskopien in fünfjährigen Abständen durchgeführt werden.

Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen (6, 7)
Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen (6, 7)
Tabelle 1
Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen (6, 7)

Evidenz für die gegenwärtigen Nachsorgeempfehlungen

Zum Vergleich verschiedener Nachsorgestrategien wurden randomisierte Studien durchgeführt. Umfang und Intensität der Nachsorge variieren in diesen Arbeiten stark. Studien, die das in Deutschland favorisierte stadienabhängige Vorgehen untersuchen, liegen nicht vor.

Insgesamt erscheint die Effektivität der Nachsorge marginal, mit einem mittleren absolut verbesserten Überleben von 1 % bei Patienten, die eine Nachsorge erhielten (8). Nach den Ergebnissen einer Metaanalyse werden 370 positive Nachsorgetests (Bildgebung, Koloskopie, CEA und andere) und elf Rezidivoperationen benötigt, um einem einzigen Patienten ein Fünf-Jahres-Ü̈berleben zu ermöglichen (9). Eine Cochrane-Analyse, die fünfzehn Studien umfasste, ergab, dass eine intensive gegenüber einer minimalen Nachsorge mit einem gering verbesserten Gesamtüberleben (Hazard Ratio [HR] = 0,90; Anteil überlebender Patienten 77,5 % versus 75,8 %) und kolorektalem karzinomspezifischen Überleben einhergeht (HR = 0,93; Anteil überlebender Patienten 86,7 % versus 85,7 %); dabei lagen keine statistisch signifikanten Unterschiede vor (10). Die Rate an kurativ intendierten Rezidivoperationen war bei intensiver Nachsorge nahezu verdoppelt, die Rate an Rezidiven, die aufgrund von Symptomen diagnostiziert wurden, um etwa 40 % reduziert (7,5 % versus 12,5 %). Beide Ergebnisse unterschieden sich statistisch signifikant. In einer Kohortenstudie aus den USA war die Zeit bis zur Rezidivdiagnose bei intensiver versus weniger intensiver bildgebender Nachsorgestrategie nicht signifikant unterschiedlich (15,1 versus 16,0 Monate). Dabei waren 25 % der Teilnehmer von einem Karzinom im Stadium I mit einem niedrigen Rezidivrisiko betroffen (11).

In Ermangelung randomisierter Studien bleibt der Wert einzelner Bestandteile der Nachsorge unklar (5, 6, 9). So konnte nur bei 26 von 370 Patienten mit einem positiven Nachsorgetest tatsächlich ein Tumorrezidiv nachgewiesen werden (9). Retrospektive Analysen scheinen dennoch auf einen Nutzen bestimmter Maßnahmen hinzuweisen (Tabelle 1) (5, 6).

Lungenkarzinome

Häufigkeit und Krankheitsverlauf

Lungenkrebs gehört zu den häufigsten Tumoren in Deutschland. Im Jahr 2014 war die Inzidenz für Männer mit 34 560, für Frauen mit 19 280 Fällen dokumentiert. Die Prognose ist nach wie vor schlecht. Bei Männern beläuft sich der Anteil an lungenkrebsbedingten Todesfällen auf 24 % (29 560 Sterbefälle) und ist damit unter allen Tumorerkrankungen am höchsten. Bei Frauen liegt dieser Anteil bei 15 % (15 524 Sterbefälle), entsprechend der zweithäufigsten krebsbedingten Todesursache (5). Nach kurativer Therapie ist das wichtigste Nachsorgeziel die frühzeitige Entdeckung von eventuellen Rezidiv- oder Zweittumoren, die dann mittels eines kurativ intendierten chirurgischen Eingriffs behandelt werden können. Nach nicht kurativer Behandlung stehen Symptomkontrolle und Lebensqualität im Vordergrund.

Gegenwärtige Nachsorgeempfehlungen

Allen Patienten sollte eine Rauchentwöhnung angeboten werden. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung stehen apparative Nachsorgeverfahren zur Verfügung. Die Bronchoskopie ist bei hohem Lokalrezidivrisiko – zum Beispiel nach Manschettenresektion – indiziert. Die Röntgenuntersuchung des Thorax eignet sich zur Beurteilung der Wachstumsgeschwindigkeit, die Thorax-Computertomografie gibt zusätzlich Aufschluss über die lokale Ausdehnung. Neben der Computertomografie erlaubt auch die Abdomensonografie eine Darstellung von Leber- und Nebennierenmetastasen und paraaortalen Lymphomen. Die Magnetresonanztomografie wird bei Hirn- und Knochenmetastasen eingesetzt. Die Positronenemissionstomografie/Computertomografie ist die beste Methode, um vor einem thoraxchirurgischen Eingriff Metastasen zu erkennen. Tumormarker-Bestimmungen werden nicht empfohlen.

Art und Zielsetzung der Primärbehandlung legen die Nachsorge fest, deren Prinzipien in der S3-Leitlinie „Lungenkarzinom“ der AWMF dargestellt werden (Tabelle 2) (12).

Nachsorge bei Lungenkarzinomen (12)
Nachsorge bei Lungenkarzinomen (12)
Tabelle 2
Nachsorge bei Lungenkarzinomen (12)

Evidenz für die gegenwärtigen Nachsorgeempfehlungen

Nur wenige, meist retrospektive Studien beschäftigen sich mit der Nachsorge bei einem Lungenkarzinom. Zur frühzeitigen Einleitung einer Therapie sollten 4–6 Wochen nach Abschluss einer lokalen oder systemischen Behandlung Komplikationen und Toxizitäten erfasst werden. Nach chirurgischer Resektion handelt es sich insbesondere um Bronchusstumpfinsuffizienzen, pleurale Fisteln, Pneumonien oder Empyeme. Chronische Schmerzen und der Verlust an Lungengewebe spielen für die pulmonale Belastbarkeit und die Lebensqualität eine Rolle. Nach einer Strahlentherapie stehen Ösophagitis und Pneumonitis, aber auch Affektionen von Haut, Herz und Rückenmark im Vordergrund (13). Nach systemischer Therapie sollten während der Nachsorge klassentypische Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente (Chemotherapeutika, Immuntherapeutika, zielgerichtete Substanzen) erfasst werden.

Klinische Studien beleuchten die Aspekte Nachsorge mit festem Zeitplan versus symptomorientierte Nachsorge. Zudem stehen intensive versus weniger intensive Untersuchungen sowie Kosten-Nutzen-Analysen im Fokus. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeiten sind kontrovers. Kürzere Nachsorgeintervalle oder intensivere Untersuchungen führten nicht zu einem verbesserten Outcome. Kosten-Nutzen-Analysen für das deutsche Gesundheitswesen fehlen.

Moore et al. (14) verglichen in einer randomisierten Studie die ärztliche Nachsorge mit monatlichen Visiten durch spezialisierte Pflegekräfte (ambulant oder telefonisch). Die Zufriedenheit der Patienten war bei der Nachsorge durch Pflegekräfte größer als bei der Nachsorge durch Ärzte. Die engmaschige Betreuung verringerte die Zahl der Arztbesuche, größere Unterschiede in Lebensdauer oder Lebensqualität bestanden nicht.

In einer retrospektiven Untersuchung von 1 398 Patienten mit reseziertem Lungenkarzinom wurde die Nachsorge durch Thoraxchirurgen der durch Pneumologen gegenübergestellt (15). Bei letzteren wurde neben der Röntgenuntersuchung zweimal im Jahr eine Thorax-Computertomografie durchgeführt. Dies korrelierte mit einer signifikanten Verlängerung des Überlebens (median 71 versus 111 Monate). Das Studiendesign war allerdings nicht geeignet, um eine echte Verlängerung der Lebenszeit von einer Verlängerung des Lebens im Rezidiv durch frühere Rezidiverkennung zu unterscheiden („lead-time bias“).

Virgo et al. (16) konnten in einer retrospektiven Studie keinen Vorteil einer intensiven gegenüber einer konventionellen Nachsorge nachweisen. In einem ähnlichen Ansatz fand sich bei Westeel et al. (17) ein Vorteil für die Rezidiverkennung bei asymptomatischen versus symptomatischen Patienten (Drei-Jahres-Überleben 31 % versus 10 %).

Younes et al. (18) verglichen in einer retrospektiven Untersuchung einen zeitlich festgelegten Nachsorgeplan mit symptomorientierter Nachsorge. Es gab keine Unterschiede in den Überlebensparametern, jedoch war die Morbidität (Notfallvorstellungen, Häufigkeit und Dauer stationärer Aufenthalte) bei symptomorientierter Nachsorge erhöht. In einer systematischen Übersichtsarbeit konnte keine Überlegenheit der einen oder anderen Nachsorgestrategie erkannt werden (19).

Zur Detektion von Rezidiven oder Zweitkarzinomen sollte Hochrisikopatienten mit kurativ behandelter Erkrankung (Alter ≥ 55 Jahre, Nikotinkonsum ≥ 30 Packungsjahre) eine jährliche „low-dose“-Computertomografie angeboten werden. Diese Empfehlung ergibt sich aus dem „National Lung Screening Trial“, der bisher größten randomisierten Früherkennungsstudie, in der die „low-dose“-Computertomografie in einer ähnlich definierten Risikogruppe die lungenkrebsbedingte Sterblichkeit um 20 % und die Gesamtmortalität um 6,7 % gegenüber einer konventionellen Röntgenuntersuchung senkte (Grafik 1) (20, 21).

Einfluss der Screening-Methode (konventionelle Thorax-Röntgenuntersuchung versus „low-dose“-Computertomografie [„low-dose“-CT]) auf die kumulative Anzahl detektierter Lungenkarzinome (a) und die Lungenkarzinommortalität (b) bei Hochrisikopatienten, die in einer Früherkennungsstudie („National Lung Screening Trial“) untersucht wurden (modifiziert nach [20]).
Einfluss der Screening-Methode (konventionelle Thorax-Röntgenuntersuchung versus „low-dose“-Computertomografie [„low-dose“-CT]) auf die kumulative Anzahl detektierter Lungenkarzinome (a) und die Lungenkarzinommortalität (b) bei Hochrisikopatienten, die in einer Früherkennungsstudie („National Lung Screening Trial“) untersucht wurden (modifiziert nach [20]).
Grafik 1
Einfluss der Screening-Methode (konventionelle Thorax-Röntgenuntersuchung versus „low-dose“-Computertomografie [„low-dose“-CT]) auf die kumulative Anzahl detektierter Lungenkarzinome (a) und die Lungenkarzinommortalität (b) bei Hochrisikopatienten, die in einer Früherkennungsstudie („National Lung Screening Trial“) untersucht wurden (modifiziert nach [20]).

Zur Verbesserung der Nachsorge besteht beim Lungenkarzinom großer Forschungsbedarf, insbesondere vor dem Hintergrund neuer Therapiestrategien.

Lymphome

Häufigkeit und Krankheitsverlauf

Lymphome stellen in Deutschland bei beiden Geschlechtern die sechsthäufigste Krebserkrankung dar. Sie umfassen Hodgkin- (1 340 beziehungsweise 1 030 jährliche Neuerkrankungen) und Non-Hodgkin-Lymphome (9 160 beziehungsweise 7 880 Neuerkrankungen) (5). Letztere werden in aggressive – wenn unbehandelt, rasch zum Tode führende – und indolente, oft über Jahrzehnte verlaufende Erkrankungen unterteilt. Zur Behandlung werden Zytostatika, Antikörper, zielgerichtete Substanzen und Bestrahlung eingesetzt. Hodgkin- und aggressive Non-Hodgkin-Lymphome sind prinzipiell heilbar, mit Langzeitremissionsraten von 90 % beziehungsweise 60 %. Die meisten Rückfälle ereignen sich innerhalb der ersten beiden Jahre. Indolente Lymphome gelten in disseminierten Stadien als unheilbar. Bei Behandlungsbedürftigkeit können langdauernde Remissionen erzielt werden.

Gegenwärtige Nachsorgeempfehlungen

Ende der achtziger Jahre wurden auf dem „Cotswolds Meeting“ Vorschläge zur Lymphomnachsorge erarbeitet, die noch heute in modifizierter Form als Standard gelten (22). Die derzeitigen „Lugano“-Empfehlungen stammen aus dem Jahr 2014 (Tabelle 3) (23). In der Onkopedia-Sammlung der DGHO finden sich Leitlinien für neun Lymphom-Entitäten. Die AWMF hält eine S3-Leitlinie für das Hodgkin-Lymphom vor (24).

Nachsorge bei Lymphomen
Nachsorge bei Lymphomen
Tabelle 3
Nachsorge bei Lymphomen

Hinsichtlich der Nachsorgeintervalle orientieren sich die Leitlinien an den „Lugano“-Empfehlungen. Anamnese, körperliche Untersuchung und Blutuntersuchungen sind bei jedem Termin vorgesehen (Tabelle 3). Routinemäßige Computertomografien werden nicht angeraten (25, 26).

Chemotherapie und Bestrahlung verursachen Zell- und Organschäden, die bei der Nachsorge berücksichtigt werden müssen (27). Alkylantien, Topoisomerase-II-Inhibitoren und Bestrahlung induzieren bei circa 1–5 % der Patienten Leukämien, meist in den ersten 2–10 Jahren (28). Die Entwicklung solider Tumoren wird in erster Linie der Strahlentherapie angelastet. Beim Hodgkin-Lymphom beträgt die Zweitmalignomrate nach 40 Jahren fast 50 % (28). Jede dritte vor dem 25. Lebensjahr thorakal bestrahlte Patientin entwickelt ein Mammakarzinom (29). Dies begründet die Empfehlung eines vorgezogenen Mammakarzinom-Screenings (Tabelle 3). Hinsichtlich anderer Zweitmalignome sollen die regulären Untersuchungen zur Früherkennung wahrgenommen werden. Auf Rauchen sollte verzichtet werden, da es das Entstehen eines Lungenkarzinoms nach einer Thoraxbestrahlung fördert (29).

Anthrazykline begünstigen die Entwicklung einer Herzinsuffizienz (29). Eine Mediastinalbestrahlung kann – oft nach jahrzehntelanger Latenz – eine koronare Herzkrankheit sowie Herzmuskel- oder Herzklappenschäden induzieren (28). Gefäßnahe Bestrahlungen können Stenosen zur Folge haben. Um zusätzliche Noxen zu minimieren, müssen die kardiovaskulären Risikofaktoren überprüft und gegebenenfalls behandelt werden (29).

Alkylantien verursachen beim Mann zumindest vorübergehende Infertilität (30). Bei der Frau verringert sich die Ovarialreserve, was – je nach Alter – zu Unfruchtbarkeit oder der Gefahr einer vorzeitigen Menopause führen kann (31). Die Patienten müssen vor der Behandlung über das Infertilitätsrisiko und die Möglichkeiten fruchtbarkeitserhaltender Maßnahmen informiert werden. Bei der Familienplanung werden Fertilitätsfragen auch in der Nachsorge relevant. Fatigue muss von einer strahlentherapieinduzierten Hypothyreose abgegrenzt werden (29).

Evidenz für die gegenwärtigen Nachsorgeempfehlungen

Die in Tabelle 3 genannten Nachsorgeintervalle wurden nicht auf ihre Zweckmäßigkeit überprüft (25). Systematische Untersuchungen zur nachsorgenden Fachdisziplin fehlen.

Für die Erkennung von Lymphomrückfällen sind das ärztliche Gespräch und die Erreichbarkeit des Arztes von überragender Bedeutung, denn erste Anzeichen eines Rezidivs werden aufgrund von Lymphknotenschwellungen oder Beschwerden meist vom Patienten selbst wahrgenommen (26). Nur ein kleiner Teil der Rezidive wird durch routinemäßige Computertomografien entdeckt. Unterschiede im Überleben zwischen Betroffenen mit symptomatischem versus asymptomatischem Rezidiv bestehen nicht (25, 26). In einer randomisierten Nachsorgestudie erwiesen sich die Röntgenuntersuchung des Thorax und die Abdomensonografie bei der Erkennung von Hodgkin-Lymphom-Rezidiven als ebenso sensitiv wie die Positronenemissionstomografie/Computertomografie, die sich durch häufige falsch-positive Befunde auszeichnete (32).

Ungünstige Folgen routinemäßiger Computertomografien sind Verunsicherung der Patienten, Strahlenexposition und Kosten (26). In einer Studie, die 4 874 Non-Hodgkin-Lymphom-Patienten betrachtete, korrelierte die Häufigkeit von Zweitmalignomen mit der Anzahl durchgeführter Computertomografien (Grafik 2) (33).

Kumulative Entwicklung von Zweitmalignomen bei Patienten mit kurativ behandelten Non-Hodgkin-Lymphomen in Abhängigkeit von der Anzahl im ersten Jahr nach Diagnose durchgeführter Computertomografien (CT).
Kumulative Entwicklung von Zweitmalignomen bei Patienten mit kurativ behandelten Non-Hodgkin-Lymphomen in Abhängigkeit von der Anzahl im ersten Jahr nach Diagnose durchgeführter Computertomografien (CT).
Grafik 2
Kumulative Entwicklung von Zweitmalignomen bei Patienten mit kurativ behandelten Non-Hodgkin-Lymphomen in Abhängigkeit von der Anzahl im ersten Jahr nach Diagnose durchgeführter Computertomografien (CT).

Blutuntersuchungen sind äußerst selten ausschlaggebend für die Entdeckung eines Lymphomrezidivs (26). Die Bedeutung einzelner Verfahren für die Erkennung von Zweitmalignomen, Herz- und Gefäßkrankheiten wurde nicht systematisch analysiert (25). Ob ein frühzeitiges Erkennen asymptomatischer kardiovaskulärer Störungen einen Vorteil mit sich bringt, wird gegenwärtig untersucht (28).

Schlussfolgerungen

Das wichtigste Nachsorgeziel aus Sicht der Patienten ist die größtmögliche Beruhigung bezüglich eines Krankheitsrückfalls. Dies erklärt den Wunsch nach häufigen Kontrollen, aufwendigen Untersuchungen und einer langfristigen Arztbindung (34). Wie oben dargestellt, sind aufwendige Nachsorgemaßnahmen in den meisten Situationen nicht von Vorteil. Darüber hinaus erzeugen sie wiederkehrende Angst und Verunsicherung (35).

Neben Krankheitsrückfällen werden die Patienten durch späte Nebenwirkungen der Therapie gefährdet, deren Art und Manifestationszeitpunkt dem behandelnden Arzt nicht immer vertraut sind. Abhilfe könnten individuelle Nachsorgepläne („survivorship care plan“) liefern, die auf Grundlage der durchgeführten Behandlung und der wissenschaftlichen Evidenz Hinweise auf sinnvolle Nachsorgemaßnahmen, gesundheitsförderliche Verhaltensweisen und mögliche Spätschäden enthalten (28).

Steigende Lebenserwartung und bessere Behandlungserfolge führen zu einer kontinuierlichen Zunahme in Nachsorge befindlicher Krebspatienten (1). Bei vielen Krankheiten übersteigt die Lebenszeit nach Ende der Therapie die Dauer der Behandlung um ein Vielfaches. Vor diesem Hintergrund überrascht das weitgehende Fehlen hochwertiger Evidenz zur Nachsorgegestaltung. Die dem Nachsorgekonzept zugrunde liegende Annahme, dass die frühzeitige Erkennung asymptomatischer gesundheitlicher Störungen den weiteren Verlauf des Lebens günstig beeinflusst, wurde bisher nur für wenige Ereignisse untersucht und bestätigt. Zur Verbesserung der Erkenntnislage sind sorgfältig geplante und adäquat finanzierte klinische Studien erforderlich.

Interessenkonflikt

PD Dr. Pox erhielt Vortragshonorare von den Firmen Falk, Hitachi und Roche.

Prof. Holstege bekam Reisekostenerstattung und Vortragshonorare von der Falk-Foundation und Recordati Pharma GmbH.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 4. 2019, revidierte Fassung angenommen: 19. 7. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ulrich Dührsen

Klinik für Hämatologie, Universitätsklinikum Essen

Hufelandstraße 55, 45147 Essen

ulrich.duehrsen@uk-essen.de

Zitierweise
Dührsen U, Deppermann KM, Pox C, Holstege A: Evidence-based follow-up for adults with cancer. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 663–9. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0663

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Hämatologie, Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Ulrich Dührsen
Klinik für Pneumologie, Sana Kliniken Düsseldorf: Dr. med. Karl-Matthias Deppermann
Medizinische Klinik, Krankenhaus St. Josef-Stift Bremen: PD Dr. med. Christian Pox
Medizinische Klinik 1, Klinikum Landshut: Prof. Dr. med. Axel Holstege (Emeritus)
Einfluss der Screening-Methode (konventionelle Thorax-Röntgenuntersuchung versus „low-dose“-Computertomografie [„low-dose“-CT]) auf die kumulative Anzahl detektierter Lungenkarzinome (a) und die Lungenkarzinommortalität (b) bei Hochrisikopatienten, die in einer Früherkennungsstudie („National Lung Screening Trial“) untersucht wurden (modifiziert nach [20]).
Einfluss der Screening-Methode (konventionelle Thorax-Röntgenuntersuchung versus „low-dose“-Computertomografie [„low-dose“-CT]) auf die kumulative Anzahl detektierter Lungenkarzinome (a) und die Lungenkarzinommortalität (b) bei Hochrisikopatienten, die in einer Früherkennungsstudie („National Lung Screening Trial“) untersucht wurden (modifiziert nach [20]).
Grafik 1
Einfluss der Screening-Methode (konventionelle Thorax-Röntgenuntersuchung versus „low-dose“-Computertomografie [„low-dose“-CT]) auf die kumulative Anzahl detektierter Lungenkarzinome (a) und die Lungenkarzinommortalität (b) bei Hochrisikopatienten, die in einer Früherkennungsstudie („National Lung Screening Trial“) untersucht wurden (modifiziert nach [20]).
Kumulative Entwicklung von Zweitmalignomen bei Patienten mit kurativ behandelten Non-Hodgkin-Lymphomen in Abhängigkeit von der Anzahl im ersten Jahr nach Diagnose durchgeführter Computertomografien (CT).
Kumulative Entwicklung von Zweitmalignomen bei Patienten mit kurativ behandelten Non-Hodgkin-Lymphomen in Abhängigkeit von der Anzahl im ersten Jahr nach Diagnose durchgeführter Computertomografien (CT).
Grafik 2
Kumulative Entwicklung von Zweitmalignomen bei Patienten mit kurativ behandelten Non-Hodgkin-Lymphomen in Abhängigkeit von der Anzahl im ersten Jahr nach Diagnose durchgeführter Computertomografien (CT).
Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen (6, 7)
Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen (6, 7)
Tabelle 1
Nachsorge bei kolorektalen Karzinomen (6, 7)
Nachsorge bei Lungenkarzinomen (12)
Nachsorge bei Lungenkarzinomen (12)
Tabelle 2
Nachsorge bei Lungenkarzinomen (12)
Nachsorge bei Lymphomen
Nachsorge bei Lymphomen
Tabelle 3
Nachsorge bei Lymphomen
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