MedizinWissenschaftDiagnostik und Therapie der Tuberkulose
Wissenschaft

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Diagnostik und Therapie der Tuberkulose

The diagnosis and treatment of tuberculosis

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 729-35; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0729

Suárez, Isabelle; Fünger, Sarah Maria; Kröger, Stefan; Rademacher, Jessica; Fätkenheuer, Gerd; Rybniker, Jan

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Hintergrund: Weltweit erkranken jährlich circa 10 Millionen Menschen an Tuberkulose. Laut Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) ist schätzungsweise ein Viertel der Weltbevölkerung mit Mycobacterium tuberculosis latent infiziert. In Deutschland war die Inzidenz über mehrere Jahrzehnte rückläufig. 2015 kam es jedoch zu einem Anstieg auf 7,3 Tuberkuloseerkrankungen pro 100 000 Einwohner. 2018 waren es noch 6,5 Fälle pro 100 000 Einwohner (5 429 Fälle).

Methode: Der Artikel basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed und der klinischen Erfahrung der Autoren.

Ergebnisse: Die Tuberkulose manifestiert sich bei etwa drei von vier Patienten pulmonal, kann jedoch auch jedes andere Organ betreffen. In der Mehrzahl stammen die Patienten aus Ländern mit hoher Tuberkuloseinzidenz. Kommt eine Tuberkulose differenzialdiagnostisch in Betracht, stehen der Erregernachweis in Sputum/Gewebeproben durch Kultur (Goldstandard) sowie Mikroskopie und Nukleinsäure-Amplifikations-Tests im Vordergrund. Bildgebende Verfahren werden ebenfalls zur Diagnose und Verlaufskontrolle genutzt. Als Standardtherapie wird eine Vierfachkombination aus Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid eingesetzt, gefolgt von einer Zweifachkombination aus Isoniazid und Rifampicin. Hepatotoxizität ist mit einem Auftreten bei 2,4 % aller behandelten Patienten eine der häufigsten Nebenwirkungen dieser Therapie. Die multiresistente Tuberkulose ist in Deutschland relativ selten (circa 100 Fälle pro Jahr), ihre Behandlung sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Schlussfolgerungen: Die rasche Diagnose und Einleitung einer gezielten Therapie sind essenziell, um schwere Verläufe und weitere Übertragungen zu verhindern. Bei unklaren Symptomen sollte die Tuberkulose immer in die Differenzialdiagnose mit einbezogen werden. Bei der latenten Tuberkulose sind die Diagnostik und Indikationsstellung zur Therapie durch fehlende spezifische Biomarker und Studiendaten erschwert.

LNSLNS

Die Tuberkulose (TB) gehört zu den zehn häufigsten Todesursachen weltweit (1). Dagegen ist die TB in Deutschland und anderen hoch entwickelten Ländern eine vergleichsweise seltene Erkrankung, die zudem fast immer gut behandelbar ist. Da heute nicht mehr jeder Arzt Patienten mit TB behandelt und die Symptome sehr vielfältig sein können, wird die Diagnose häufig erst mit Verzögerung gestellt. Die TB gilt aufgrund der sehr unterschiedlichen Manifestationsmöglichkeiten auch als ein Chamäleon der Medizin, da sie fast alle Organe befallen kann. In Zeiten zunehmender globaler Migration nimmt die Bedeutung der TB in der Differenzialdiagnose auch bei uns zu, sodass aktuelle Prinzipien der Diagnostik und Therapie medizinisches Basiswissen darstellen sollten. In der folgenden Übersicht werden die klinischen Erscheinungsformen und das aktuelle Management der TB beschrieben. Hierzu wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed durchgeführt, sowie die wissenschaftliche und klinische Erfahrung der Autoren mit einbezogen.

Epidemiologie

Nach Schätzungen der WHO sind rund 1,8 Milliarden Menschen – etwa ein Viertel der Weltbevölkerung – mit Mycobacterium tuberculosis infiziert (2). Im Jahr 2017 erkrankten circa 10 Millionen Personen neu an einer TB und 1,6 Millionen Menschen starben daran (1).

In Deutschland ist die Inzidenz seit Beginn der elektronischen Erfassung der TB im Jahr 2001 bis zum Jahr 2014 zurückgegangen (auf 5,6 pro 100 000). 2015 kam es zu einem deutlichen Anstieg der neu diagnostizierten Erkrankungen (7,3 Fälle pro 100 000) (3). Seit 2017 ist ein leichter Abwärtstrend erkennbar (6,6 Fälle pro 100 000). Die Fallzahlen von 2018 sind mit 5 429 gemeldeten Fällen (6,5 Fälle pro 100 000) im Vergleich zum Vorjahr nahezu unverändert (4). Maßgeblichen Einfluss auf diese Entwicklung hatten die veränderte Migration und die erfolgreiche Fallfindung durch Screening-Maßnahmen nach §36 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Im Ausland geborene Patienten machen einen großen Teil der an Tuberkulose Erkrankten aus. Der Anteil dieser Gruppe wuchs seit 2001 stetig von rund 42 % (5) auf mittlerweile 73 % an (6). Gerade in den Jahren 2015 (21,5 %) und 2016 (16,5 %) wurden dabei besonders viele TB-Erkrankungen durch Screening-Maßnahmen nach §36 IfSG identifiziert. In 2017 (9 %) war dieser Anteil rückläufig (3, 6, 7).

In Deutschland betrafen 2017 knapp drei Viertel der Tuberkuloseerkrankungen die Lunge, wobei es sich bei vier von fünf um offene, also infektiöse Lungentuberkulosen handelte (6). Bei den extrapulmonalen Formen machen Lymphknotentuberkulosen etwa die Hälfte aus, der Rest verteilt sich über ein breites Spektrum von Organmanifestationen (6). Fälle von multiresistenter TB (MDR-TB) stellen in Deutschland mit 3 % weiterhin nur einen geringen Anteil (6) dar. Die Gruppe der in den Ländern der früheren Sowjetunion geborenen Patienten zeigte auch 2017 den höchsten gruppenbezogenen Anteil von MDR-TB (19,3 %) auf. Zum Vergleich: Der Anteil von MDR-TB in der Gruppe der in Deutschland geborenen Patienten lag im gleichen Jahr bei circa 1 % (6).

Die Prognose für an Tuberkulose erkrankte Menschen ist in Deutschland mit einer Sterblichkeit von 1,9 % insgesamt gut (6).

Mikrobiologie und Pathogenese

Mycobacterium tuberculosis, der häufigste Erreger der TB, ist ein unbewegliches, aerob wachsendes stäbchenförmiges Bakterium.

Die Übertragung findet fast ausschließlich durch Tröpfcheninfektion statt. Ob es zu einer Infektion kommt, hängt im Wesentlichen ab von:

  • der Häufigkeit
  • der Dauer und
  • der Enge des Kontakts mit einer an offenen Lungentuberkulose erkrankten Person sowie von
  • der Menge und Virulenz des abgegebenen Erregers und
  • der Empfänglichkeit der exponierten Person (8).

Nach Inhalation der Bakterien kommt es bevorzugt in den gut belüfteten oberen Lungenetagen zum extra- und intrazellulären Bakterienwachstum, vor allem in den Alveolarmakrophagen. Bei Immungesunden entwickelt sich 3–4 Wochen nach Infektion eine T-Zell-Immunität, die zur Abnahme des intrazellulären Wachstums der Bakterien führt. Die Bakterien können jedoch intrazellulär überleben – zunächst, ohne klinische Beschwerden zu verursachen. Es kommt im Rahmen der Immunabwehr zur Entstehung tuberkulöser Granulome, die typischerweise eine zentrale Verkäsung aufweisen (9). Vor allem bei Kindern oder Immunsupprimierten kann sich zeitnah nach Infektion eine klinisch manifeste TB-Erkrankung entwickeln, man spricht dann von einer progressiven primären TB.

Bei der Mehrzahl der Patienten kommt es jedoch zur Entstehung einer latenten TB-Infektion (LTBI) und zur Vernarbung oder Verkalkung des tuberkulösen Granuloms, welches nicht zwingend in der bildgebenden Diagnostik sichtbar sein muss. Etwa 5–10 % der Patienten erleiden aufgrund einer Abnahme der zellulären Immunität eine Reaktivierung der LTBI mit der Folge einer postprimären TB (10). Am häufigsten ist eine Reaktivierung innerhalb von zwei Jahren nach der Primärinfektion. HIV-Patienten haben ein sehr hohes Risiko einer Reaktivierung (10), insbesondere bei einer erniedrigten Zahl der CD4+ T-Zellen (e1). So ist das Risiko einer TB-Reaktivierung bei unbehandelter HIV-Infektion circa 20-fach höher als bei HIV-negativen Personen (11). Aber auch anderweitige Beeinträchtigungen des Immunsystems, zum Beispiel durch Diabetes mellitus (e2), terminale Niereninsuffizienz (e3) oder Therapie mit Tumornekrosefaktor(TNF)-alpha-Inhibitoren (12), erhöhen das Reaktivierungsrisiko.

Klinisches Bild der Tuberkulose

Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI)

Bei einer LTBI besteht eine Infektion mit vitalen, nicht replizierenden Tuberkuloseerregern. Die infizierte Person weist ein positives Ergebnis eines immunologischen Tests auf (zum Beispiel IGRA, siehe Abschnitt Diagnostik), zeigt jedoch keinerlei Krankheitssymptome. Darüber hinaus besteht auch nach diagnostischer Abklärung (mindestens eine Röntgenaufnahme des Thorax) kein Anhalt für eine aktive TB-Erkrankung. Diese Patienten sind nicht infektiös. Bei abgeschwächter T-Zell-Immunität kann eine latente TB jedoch jederzeit in eine Tuberkuloseerkrankung übergehen (13). Das Risiko, an einer klinisch manifesten TB zu erkranken, beträgt circa 5 % in den ersten 18 Monaten nach Infektion mit Mycobacterium tuberculosis und circa 5 % in der verbleibenden Lebenszeit (14).

Formen der Erkrankung

Pulmonale Tuberkulose

Zu der typischen Symptomatik der TB gehören Fieber, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, produktiver Husten und Hämoptysen. Bei Erwachsenen ohne Beeinträchtigung der Immunabwehr ist der Krankheitsverlauf meist schleichend, während Kinder und immunsupprimierte Personen auch fulminante Verläufe mit plötzlichem Krankheitsbeginn aufweisen können. An die Möglichkeit einer TB sollte immer gedacht werden, wenn ein über mehr als drei Wochen anhaltender Husten besteht (Kasten).

„Red flags“ der Tuberkulose (TB)
„Red flags“ der Tuberkulose (TB)
Kasten
„Red flags“ der Tuberkulose (TB)

Extrapulmonale und disseminierte Tuberkulose

2017 gab es in Deutschland 1 375 Fälle mit ausschließlich extrapulmonaler Manifestation der TB (26 %) (6). In einigen industrialisierten Ländern zeigen aktuelle Daten, dass die Anzahl extrapulmonaler Manifestationen steigt, in einigen Regionen Spaniens lag der Anteil 2013 bei 37 % aller detektierten TB-Fälle (15).

Die klinische Symptomatik ist vielgestaltig und wird durch den jeweiligen Organbefall bestimmt.

Eine disseminierte TB (Befall von zwei oder mehr Organsystemen) wurde früher fast ausschließlich bei schwer immunsupprimierten Personen oder Kindern beobachtet, kommt nun aber zunehmend auch bei Erwachsenen ohne offensichtlichen Immundefekt vor (16, e4). Hierbei handelt es sich meist um Migranten aus Ländern mit mittlerer oder hoher TB-Inzidenz. Verschiedene Faktoren wie die Sprachbarriere, wechselnde Unterkünfte erschweren unter anderem asylsuchenden Personen den Zugang zum Gesundheitssystem (17), was möglicherweise zu einer späten Diagnose und damit zum Voranschreiten der Erkrankung führen kann (16, 18) (e4).

Diagnostik

Hier muss zwischen der Diagnostik einer latenten TB (LTBI) und einer klinisch manifesten TB-Erkrankung unterschieden werden. Für die Diagnostik der LTBI sind bei Erwachsenen heute indirekte Verfahren wie Interferon gamma release assays (IGRA) Standard. Diese detektieren die Ausschüttung von Interferon(IFN)-γ durch T-Lymphozyten, die mit relativ TB-spezifischen Antigenen stimuliert wurden. Eine vorherige Bacille-Calmette-Guerin(BCG)-Impfung führt dabei in der Regel nicht zu falsch positiven Ergebnissen. IGRAs finden vor allem in der Umgebungsuntersuchung von Kontaktpersonen eines Indexpatienten mit ansteckungsfähiger Lungentuberkulose Anwendung. Eine weitere Indikation ist die Testung auf LTBI vor medikamentöser Immunsuppression (siehe Abschnitt präventive Therapie). Zur Diagnostik der klinisch manifesten TB-Erkrankung sind IGRAs nicht geeignet, da sie nicht zwischen einer latenten TB und der TB-Erkrankung unterscheiden können.

Für die Diagnose der TB-Erkrankung stehen hingegen der direkte Erregernachweis mittels Mikroskopie, Kultur und Nukleinsäureamplifikationstests (NAT, in der Regel Polymerasekettenreaktion(PCR)-basierte Verfahren) im Vordergrund. Das zu untersuchende Material sollte möglichst vor Therapiebeginn gewonnen und die Untersuchung auf Mycobacterium tuberculosis als Fragestellung angegeben werden, da sie in den meisten Fällen nicht zum Routineprogramm gehört. Als Ausschlusskriterium für eine offene Lungentuberkulose gilt weiterhin der fehlende mikroskopische Nachweis von säurefesten Stäbchen aus Sputumproben, die an drei unterschiedlichen Tagen gewonnen wurden. Auch der kulturelle Nachweis gilt als Zeichen der Ansteckungsfähigkeit, dieser erfolgt meist erst mehrere Wochen nach Probengewinnung. Die Mikroskopie aus Sputum, Bronchialsekret oder bronchoalveolärer Lavage (BAL) ist kostengünstig und schnell sowie ein Marker für die Kontagiösität des Patienten. Allerdings ist die Sensitivität (20–80 %) sehr variabel und untersucherabhängig (19). Die Spezifität ist ebenfalls eingeschränkt, da mikroskopisch eine Unterscheidung zu nicht-tuberkulösen Mykobakterien (NTM) nicht möglich ist. Die Kultur benötigt mindestens mehrere Tage für ein positives Ergebnis, wenn fluoreszenzbasierte Detektionssysteme verwendet werden. Auf festen Nährmedien kann die Anzucht sichtbarer Kolonien bis zu 8 Wochen dauern. Die TB-Kultur ist jedoch weiterhin der Goldstandard der TB-Diagnostik (20, 21) und von zentraler Bedeutung für die Resistenztestung. Die NAT- beziehungsweise PCR-basierten Methoden zeichnen sich durch Schnelligkeit und relativ gute Sensitivität sowie sehr hohe Spezifität aus (22). Zudem können mit vielen PCR-basierten Methoden direkt aus Sputum oder anderen PCR-positiven Materialien eine Aussage zur Resistenz gegenüber den gängigsten Substanzen getroffen und so eine monoresistente oder multiresistente TB frühzeitig erkannt werden. Jedoch setzt die vollständige Resistenztestung aller zur Verfügung stehenden Substanzen, zum Beispiel über die Sequenzierung des gesamten Genoms des jeweiligen Stammes, weiterhin die Anzucht voraus. Bei Verdacht auf extrapulmonale TB müssen Punktate, Biopsate beziehungsweise Körperflüssigkeiten (Urin, Sperma, Stuhl, Liquor) ebenfalls mit den oben beschriebenen Methoden untersucht werden. Essenziell ist es hierbei, differenzialdiagnostisch an die TB zu denken und Material nicht nur zur histopathologischen, sondern auch zur mikrobiologischen Diagnostik zu versenden.

Bildgebung

Die Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen stellt weiterhin die Standardmethode zur Diagnosestellung und Verlaufsbeurteilung unter Therapie dar (Abbildung 1). Die Computertomografie (CT) erzielt in der Beurteilung der Lymphadenopathie (23) sowie der endobronchialen Ausbreitung (24) gute Ergebnisse und ist bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität der Röntgenaufnahme des Thorax überlegen (25, 26). Eine Niedrigdosis-CT ist hierbei zu empfehlen.

Lungentuberkulose mit großer Kaverne (Pfeil) im rechten Lungenoberfeld (Röntgenaufnahme des Thorax, posterior-anterior- Projektion).
Lungentuberkulose mit großer Kaverne (Pfeil) im rechten Lungenoberfeld (Röntgenaufnahme des Thorax, posterior-anterior- Projektion).
Abbildung 1
Lungentuberkulose mit großer Kaverne (Pfeil) im rechten Lungenoberfeld (Röntgenaufnahme des Thorax, posterior-anterior- Projektion).

Bei der primären TB, welche vor allem im Kindes- und Jugendalter vorkommt, zeigen sich meist entzündliche Infiltrate – ähnlich einer Lobärpneumonie – begleitet von einer Lymphadenopathie. Ein Pleuraerguss tritt bei etwa einem Viertel der Patienten mit Primärtuberkulose auf, wohingegen eine Kavernenbildung eher selten ist. Immunsupprimierte, alte und sehr junge Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine Miliartuberkulose, wobei vor allem im CT multiple pulmonale Noduli deutlich werden (eAbbildung 1). Bei der postprimären TB kommt es häufig zu Kavernenbildungen mit Nekrosen und Gewebezerstörung bevorzugt in den Oberlappen.

Typisches Bild einer Miliartuberkulose bei einem Patienten mit HIV (Computertomografie des Thorax, axialer Schnitt)
Typisches Bild einer Miliartuberkulose bei einem Patienten mit HIV (Computertomografie des Thorax, axialer Schnitt)
eAbbildung 1
Typisches Bild einer Miliartuberkulose bei einem Patienten mit HIV (Computertomografie des Thorax, axialer Schnitt)

Bei extrapulmonalen Manifestationen stehen für Diagnose und Verlaufsbeurteilung unterschiedliche bildgebende Verfahren wie CT, Magnetresonanztomografie (MRT) oder Sonografie zur Verfügung (Abbildung 2, eAbbildung 2 und eAbbildung 3). Ein Diagnosealgorithmus ist in eKasten 1 dargestellt.

Extrapulmonale Manifestation mit Abszessformation um die abdominelle Aorta (Pfeil) (computertomografische Aufnahme des Abdomens, axialer Schnitt).
Extrapulmonale Manifestation mit Abszessformation um die abdominelle Aorta (Pfeil) (computertomografische Aufnahme des Abdomens, axialer Schnitt).
Abbildung 2
Extrapulmonale Manifestation mit Abszessformation um die abdominelle Aorta (Pfeil) (computertomografische Aufnahme des Abdomens, axialer Schnitt).
Ossäre Tuberkulose mit einer Läsion im Tibiakopf (Pfeil) (Magnetresonanztomografie, koronarer Schnitt)
Ossäre Tuberkulose mit einer Läsion im Tibiakopf (Pfeil) (Magnetresonanztomografie, koronarer Schnitt)
eAbbildung 2
Ossäre Tuberkulose mit einer Läsion im Tibiakopf (Pfeil) (Magnetresonanztomografie, koronarer Schnitt)
Multiple, ringförmig Kontrastmittel anreichernde Herde bei zerebraler Tuberkulose (Pfeile) (Magnetresonanztomografie, axialer Schnitt)
Multiple, ringförmig Kontrastmittel anreichernde Herde bei zerebraler Tuberkulose (Pfeile) (Magnetresonanztomografie, axialer Schnitt)
eAbbildung 3
Multiple, ringförmig Kontrastmittel anreichernde Herde bei zerebraler Tuberkulose (Pfeile) (Magnetresonanztomografie, axialer Schnitt)
Diagnosealgorithmus der Bildgebung bei Tuberkulose
Diagnosealgorithmus der Bildgebung bei Tuberkulose
eKasten 1
Diagnosealgorithmus der Bildgebung bei Tuberkulose

Medikamentöse Behandlung

Standardtherapie

Die Standardtherapie der Lungentuberkulose erfolgt mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB) und Pyrazinamid (PZA) als Vierfachtherapie über zwei Monate, anschließend für weitere vier Monate als Zweifachtherapie mit RMP und INH (20, 21, 27, 28) (Tabelle 1). Extrapulmonale und disseminierte Formen bedürfen teilweise einer längeren Behandlungsdauer: Lymphknoten-TB sechs Monate (20, 29), TB der Gelenke oder Knochen neun Monate und ZNS-TB zwölf Monate (20, 21, 28). Insbesondere bei disseminierten Formen sollte die Dauer der Therapie an die individuellen Krankheitsverläufe der Patienten angepasst werden. Eine Dosiserhöhung (abweichend von Tabelle 1) ist in der Regel nicht notwendig. Das Vorliegen einer TB während der Schwangerschaft stellt eine Behandlungsindikation dar (eKasten 2). Das RKI berichtet 2018 (6), dass für 84,5 % (5 025 von 5 949 Fällen) der TB-Patienten Informationen zum Behandlungsergebnis vorlagen. Bei diesen lag der Behandlungserfolg bei 81 %. Die Angaben beziehen sich dabei auf das Jahr 2016, da aufgrund der langen Behandlungsdauer der TB noch kein vollständiges Datenmaterial für 2017 zum Berichtszeitpunkt verfügbar war. Die erfolgreiche Behandlung der sensiblen TB lag mit 83 % unter dem WHO-Ziel von 90 %, allerdings deutlich höher als die erfolgreiche Behandlung der resistenten TB (72 %).

Medikamentöse Therapie der Tuberkulose
Medikamentöse Therapie der Tuberkulose
Tabelle 1
Medikamentöse Therapie der Tuberkulose
Tuberkulose und Schwangerschaft
Tuberkulose und Schwangerschaft
eKasten 2
Tuberkulose und Schwangerschaft

Resistenzen gegenüber Standardtherapeutika

Resistenzen gegen mindestens eine Substanz (INH, EMB, RMP, PZA, Streptomycin) wurden in Deutschland von 2013 bis 2017 für 12–14 % der Fälle registriert, bei 3 % wurde eine Multiresistenz (MDR-TB) festgestellt (6). Eine MDR-TB liegt definitionsgemäß vor, wenn eine Resistenz mindestens gegenüber INH und RMP besteht (20). Bei Monoresistenz gegenüber RMP oder INH können diese Substanzen durch ein Fluorochinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) ersetzt werden. Die Therapie verlängert sich dann abhängig vom Verlauf auf insgesamt 6–9 Monate (INH-Resistenz) beziehungsweise 18–20 Monate (RMP-Resistenz) (20). Patienten mit MDR-TB sollten an Zentren mit entsprechender Expertise behandelt werden.

Nebenwirkungen der Therapie

Schwerwiegende Nebenwirkungen unter einer klassischen Vierfach-Kombination, die zur Änderung der Therapie führen, treten in 4–9 % der Fälle auf (3032). Häufiger kommt es jedoch zu leichten Nebenwirkungen wie gastrointestinalen Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen) oder einem Exanthem (32). Diese sollten zunächst symptomatisch behandelt werden (20). Ein vorübergehendes Absetzen der Therapie kann bei schwerer Lebertoxizität (bei 2,4 % der Behandelten) erforderlich werden (Anstieg der Transaminasen über mehr als das Drei- bis Fünffache der Norm) (20, 21, 30, 32). Haben sich die Transaminasen normalisiert, kann die Standardtherapie sequenziell wieder eingeleitet und so das im individuellen Fall lebertoxische Antibiotikum identifiziert und leitliniengerecht ersetzt werden (33, 20). Augenärztliche Kontrollen in vierwöchigen Abständen werden zur Früherkennung einer seltenen Optikusneuritis (< 1 %) unter EMB empfohlen (20, 32). Neurologische Komplikationen wie periphere Neuropathien oder Psychosen sind ebenfalls selten (< 1 %) (32, 34). Neuropathien entstehen unter INH-Gabe vor allem bei Risikopatienten (zum Beispiel bestehender Pyridoxinmangel, manifeste Polyneuropathie, Schwangerschaft) und können durch die Gabe von 50 mg/d Pyridoxin, verabreicht zusammen mit INH, vermieden werden (29). PZA verursacht regelhaft eine klinisch meist irrelevante Erhöhung der Harnsäure im Serum. Eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz muss im Rahmen der Standardtherapie lediglich für EMB und PZA erfolgen.

Präventive Therapie

Ziel einer präventiven Therapie ist die Elimination „ruhender“ Tuberkulosebakterien im Rahmen einer LTBI, sodass eine spätere Reaktivierung weniger wahrscheinlich ist. Eine Indikation zum Ausschluss einer LTBI ist unter anderem die neu diagnostizierte HIV-Infektion (eKasten 3) (20). Für eine vollständige Auflistung der Testindikationen mittels IGRA und anschließender präventiver Therapieregime verweisen wir auf entsprechende Leitlinien (11, 20). Bei positivem IGRA muss vor einer Chemoprävention immer eine klinisch manifeste TB-Erkrankung ausgeschlossen werden. Dies erfolgt durch eine gezielte Anamnese, eine körperliche Untersuchung sowie zumindest eine Auswertung der Röntgenaufnahme des Thorax (20). Die genaue Durchführung einer präventiven Therapie sowie die Vor- und Nachteile der verschiedenen Regime sind den Leitlinien zu entnehmen (20).

Tuberkulose und HIV-Infektion
Tuberkulose und HIV-Infektion
eKasten 3
Tuberkulose und HIV-Infektion

Chemoprävention bei immunsuppressiver Therapie

In den letzten Jahren wurden zahlreiche immunsuppressiv wirkende Medikamente (Biologika) zur Behandlung von Autoimmun- und Krebserkrankungen entwickelt. Für viele dieser Substanzen ist das Risiko der Reaktivierung einer latenten TB noch nicht bekannt. Gesichert ist ein erhöhtes Risiko bei Therapie mit TNF-α-Antagonisten, hier muss vor Therapiestart eine LTBI ausgeschlossen werden. Auch vor geplanter Immunsuppression im Rahmen einer Organ- oder Knochenmarkstransplantation sollte die Testung auf LTBI und eine chemopräventive Therapie erwogen werden. Eine Einschätzung des Risikos einer TB-Reaktivierung bei Therapie mit anderen immunmodulatorischen Medikamenten gibt Tabelle 2 wieder (3538). Diese Empfehlungen basieren größtenteils auf Expertenmeinungen, die sich auf tierexperimentelle Ergebnisse und klinische Beobachtungen stützen.

Risikoabschätzung für die Reaktivierung einer Tuberkulose unter Therapie mit Biologika und Empfehlungen zum Screening auf Vorliegen einer latenten Tuberkuloseinfektion (modifiziert nach [36–38])
Risikoabschätzung für die Reaktivierung einer Tuberkulose unter Therapie mit Biologika und Empfehlungen zum Screening auf Vorliegen einer latenten Tuberkuloseinfektion (modifiziert nach [36–38])
Tabelle 2
Risikoabschätzung für die Reaktivierung einer Tuberkulose unter Therapie mit Biologika und Empfehlungen zum Screening auf Vorliegen einer latenten Tuberkuloseinfektion (modifiziert nach [36–38])

Fazit

Gerade weil die Tuberkulose bei uns eine seltene Erkrankung geworden ist, gilt vor allem die Devise: daran denken. Eine möglichst rasche zielgerichtete Diagnose und anschließende Therapie kann die weitere Ausbreitung der Erkrankung effektiv verhindern und schwere Verlaufsformen vermeiden (39). Am häufigsten erkranken Migranten und Menschen mit einem eingeschränkten Immunsystem. Der zunehmende Einsatz von immunsuppressiven Medikamenten bei unterschiedlichen Erkrankungen erweitert das Spektrum gefährdeter Personen. In diesen Patientengruppen kommen zunehmend Interferon gamma release assays (IGRA) zum Einsatz, um Personen mit latenter Tuberkuloseinfektion (LTBI) zu erkennen und präventiv zu behandeln.

Interessenkonflikt
Dr. Rademacher erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von Omniamed.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 4. 2019, revidierte Fassung angenommen: 1. 8. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Dr. nat. med. Jan Rybniker

Medizinische Klinik I, Universitätsklinik Köln

Kerpener Straße 62

50937 Köln

jan.rybniker@uk-koeln.de

Zitierweise
Suárez I, Fünger SM, Kröger S, Rademacher J, Fätkenheuer G, Rybniker J: The diagnosis and treatment of tuberculosis. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 729–35. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0729

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eKästen, eAbbildungen:
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Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie des Universitätsklinikums Köln

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie des Universitätsklinikums Köln

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*1 Dr. Suárez und Dr. Fünger teilen sich die Erstautorenschaft.
*2 Prof. Fätkenheuer und PD Rybniker teilen sich die Letztautorenschaft.
Klinische Infektiologie, Innere Medizin I, Uniklinik Köln:
Dr. med. Isabelle Suárez, Dr. med. Sarah Maria Fünger, Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer,
PD Dr. med. Dr. nat. med. Jan Rybniker
Deutsches Zentrum für Infektionsforschung, Köln-Bonn, Standort Köln: Dr. med. Isabelle Suárez, Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer, PD Dr. med. Dr. nat. med. Jan Rybniker
Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie, Berlin: Dr. rer. nat. Stefan Kröger
Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover: Dr. med. Jessica Rademacher
Lungentuberkulose mit großer Kaverne (Pfeil) im rechten Lungenoberfeld (Röntgenaufnahme des Thorax, posterior-anterior- Projektion).
Lungentuberkulose mit großer Kaverne (Pfeil) im rechten Lungenoberfeld (Röntgenaufnahme des Thorax, posterior-anterior- Projektion).
Abbildung 1
Lungentuberkulose mit großer Kaverne (Pfeil) im rechten Lungenoberfeld (Röntgenaufnahme des Thorax, posterior-anterior- Projektion).
Extrapulmonale Manifestation mit Abszessformation um die abdominelle Aorta (Pfeil) (computertomografische Aufnahme des Abdomens, axialer Schnitt).
Extrapulmonale Manifestation mit Abszessformation um die abdominelle Aorta (Pfeil) (computertomografische Aufnahme des Abdomens, axialer Schnitt).
Abbildung 2
Extrapulmonale Manifestation mit Abszessformation um die abdominelle Aorta (Pfeil) (computertomografische Aufnahme des Abdomens, axialer Schnitt).
„Red flags“ der Tuberkulose (TB)
„Red flags“ der Tuberkulose (TB)
Kasten
„Red flags“ der Tuberkulose (TB)
Medikamentöse Therapie der Tuberkulose
Medikamentöse Therapie der Tuberkulose
Tabelle 1
Medikamentöse Therapie der Tuberkulose
Risikoabschätzung für die Reaktivierung einer Tuberkulose unter Therapie mit Biologika und Empfehlungen zum Screening auf Vorliegen einer latenten Tuberkuloseinfektion (modifiziert nach [36–38])
Risikoabschätzung für die Reaktivierung einer Tuberkulose unter Therapie mit Biologika und Empfehlungen zum Screening auf Vorliegen einer latenten Tuberkuloseinfektion (modifiziert nach [36–38])
Tabelle 2
Risikoabschätzung für die Reaktivierung einer Tuberkulose unter Therapie mit Biologika und Empfehlungen zum Screening auf Vorliegen einer latenten Tuberkuloseinfektion (modifiziert nach [36–38])
Typisches Bild einer Miliartuberkulose bei einem Patienten mit HIV (Computertomografie des Thorax, axialer Schnitt)
Typisches Bild einer Miliartuberkulose bei einem Patienten mit HIV (Computertomografie des Thorax, axialer Schnitt)
eAbbildung 1
Typisches Bild einer Miliartuberkulose bei einem Patienten mit HIV (Computertomografie des Thorax, axialer Schnitt)
Ossäre Tuberkulose mit einer Läsion im Tibiakopf (Pfeil) (Magnetresonanztomografie, koronarer Schnitt)
Ossäre Tuberkulose mit einer Läsion im Tibiakopf (Pfeil) (Magnetresonanztomografie, koronarer Schnitt)
eAbbildung 2
Ossäre Tuberkulose mit einer Läsion im Tibiakopf (Pfeil) (Magnetresonanztomografie, koronarer Schnitt)
Multiple, ringförmig Kontrastmittel anreichernde Herde bei zerebraler Tuberkulose (Pfeile) (Magnetresonanztomografie, axialer Schnitt)
Multiple, ringförmig Kontrastmittel anreichernde Herde bei zerebraler Tuberkulose (Pfeile) (Magnetresonanztomografie, axialer Schnitt)
eAbbildung 3
Multiple, ringförmig Kontrastmittel anreichernde Herde bei zerebraler Tuberkulose (Pfeile) (Magnetresonanztomografie, axialer Schnitt)
Diagnosealgorithmus der Bildgebung bei Tuberkulose
Diagnosealgorithmus der Bildgebung bei Tuberkulose
eKasten 1
Diagnosealgorithmus der Bildgebung bei Tuberkulose
Tuberkulose und Schwangerschaft
Tuberkulose und Schwangerschaft
eKasten 2
Tuberkulose und Schwangerschaft
Tuberkulose und HIV-Infektion
Tuberkulose und HIV-Infektion
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Tuberkulose und HIV-Infektion
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Avatar #70002
ailenroc
am Sonntag, 27. Oktober 2019, 11:09

Risiko-Bewertung für verschiedene Biologikals fehlen

Man vermisst in der Tabelle 2 die sicher häufig eingesetzten Biologicals Adalimumab und Etanercept.

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