MedizinWissenschaftSterblichkeit und Komplikationen nach viszeralchirurgischen Operationen
Wissenschaft

MEDIZIN: Originalarbeit

Sterblichkeit und Komplikationen nach viszeralchirurgischen Operationen

Eine bundesweite Analyse basierend auf den diagnosebezogenen Fallgruppen der deutschen Krankenhausabrechnungsdaten

Mortality and complications following visceral surgery—a nationwide analysis based on the diagnostic categories used in German hospital invoicing data

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 739-46; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0739

Baum, Philip; Diers, Johannes; Lichthardt, Sven; Kastner, Carolin; Schlegel, Nicolas; Germer, Christoph-Thomas; Wiegering, Armin

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Hintergrund: Die postoperative Krankenhaussterblichkeit nach viszeralchirurgischen Eingriffen ist für Deutschland unbekannt.

Methoden: In der vorliegenden retrospektiven, deskriptiven Analyse wurden die bundesweiten Krankenhausabrechungsdaten („diagnosis related groups“[DRG]-basiert) von 2009 bis 2015 auf Krankenhaussterblichkeit, Komplikationen und deren Management sowie Tod nach dokumentierter schwerer Komplikation („failure to rescue“, FTR) nach viszeralchirurgischen Eingriffen untersucht. Es wurden Untergruppen für Organsysteme gebildet und in häufige (Leistenherniotomie, Appendektomie, Schilddrüsenoperationen, Cholezystektomie), kolorektale sowie komplexe Operationen (Ösophagus-/Pankreas-/Leber-/Magenoperation) unterteilt.

Ergebnisse: 3 287 199 Patienten aus 1 392 Krankenhäusern wurden in die vorliegende Analyse eingeschlossen. Die Krankenhaussterblichkeit von viszeralchirurgisch operierten Patienten betrug 1,9 %. Die geringste Sterblichkeit lag bei den häufig durchgeführten Operationen vor (0,04–0,4 %); im Gegensatz dazu wurde die höchste Sterblichkeit in der komplexen Ösophagus- (8,6 %) und Magenchirurgie (11,7 %) beobachtet. Schwere Komplikationen traten insbesondere nach komplexen chirurgischen Eingriffen an folgenden Organen auf: Pankreas (27,7 %), Leber (24,3 %), Ösophagus (37,8 %) und Magen (36,7 %). Ein Anteil von 90,6 % aller beobachteten Todesfälle wurden nach kolorektalen oder komplexen Eingriffen dokumentiert, die insgesamt 23 % aller Eingriffe ausmachten. Die FTR-Rate betrug beispielsweise nach Appendektomie und Cholezystektomie 8,4 % (95-%-Konfidenzintervall: [8,34; 8,46]) und bei Ösophagusoperationen 20,3 % [19,8; 20,8].

Schlussfolgerung: In Deutschland ist die Krankenhaussterblichkeit nach viszeralchirurgischen Operationen mit nahezu 2 % ein häufig eintretendes Ereignis. Insbesondere im Hinblick auf das Komplikationsmanagement erscheint eine Verbesserung nach komplexen Eingriffen notwendig. Eine Limitation der Studie ist die Ableitung der Komplikationen auf Basis anonymisierter Abrechnungsdaten.

LNSLNS

Operationen stellen eine elementare Säule in der Behandlung einer Vielzahl von Erkrankungen dar. Bei vitaler Indikation wie beispielsweise einer Appendizitis (1) oder in der Tumortherapie (zum Beispiel bei der Behandlung kolorektaler Lebermetastasen [2]) ist ein operatives Vorgehen gegenüber konservativen Therapieansätzen häufig überlegen oder alternativlos. Wie jede Therapie gehen auch Operationen mit einer gewissen Morbidität und Mortalität einher. Erfahrungsgemäß besteht bei Patienten und behandelnden Ärzten Unsicherheit über das Auftreten von Komplikationen bei operativen Maßnahmen (3). Dies kann zu einer Ablehnung oder Verzögerung einer kurativen Therapie führen (4). Des Weiteren wird empfohlen, im Rahmen der Beratung und Aufklärung zur Operation die potenziellen Risiken (zum Beispiel Letalität, Komplikationsrate) sowie die zu erwartende Liegedauer realistisch darzustellen (5). In der Literatur gibt es eine große Anzahl von Studien, die Morbidität und Letalität nach operativen Eingriffen beschreiben (68). Diese Daten stammen häufig nicht aus dem Versorgungssystem hierzulande oder beruhen auf selektionierten Patientengruppen. Für in Deutschland tätige Ärzte ergibt sich damit hinsichtlich einer Interpretation der Daten ein Problem. Um eine deutschlandweite, valide Analyse der Morbidität und Mortalität nach viszeralchirurgischen Eingriffen zu erhalten, wurden die bundesweiten Abrechnungsdaten der Jahre 2009–2015 in Hinblick auf Krankenhaussterblichkeit und aufgetretene Komplikationen sowie das Überleben nach schweren Komplikationen als sogenannte „failure to rescue“ (FTR) untersucht. Der Index „failure to rescue“ beschreibt den Anteil der Patienten, die nach einer schwerwiegenden, aber prinzipiell behandelbaren Komplikation während des Kranken­haus­auf­enthalts verstorben sind (9). Anhand der in der vorliegenden Arbeit dargestellten Daten können Patienten valide über die Morbidität und Mortalität von entsprechenden operativen Eingriffen, insbesondere auch im Hinblick auf operationsspezifische Risiken, beraten werden. Zusätzlich können daraus Hypothesen, wie die Behandlung von Patienten in Deutschland verbessert werden könnte, generiert werden.

Methoden

Es wurde eine retrospektive, deskriptive Analyse deutschlandweiter Einzelfalldaten anhand der fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik („diagnosis related groups“[DRG]-Statistik) durchgeführt. Krankenhausbehandlungsfälle mit einem Operationen-und Prozedurenschlüssel (OPS-Code) für einen viszeralchirurgischen Eingriff wurden selektioniert. Jedem Behandlungsfall wurden anonymisiert Prozeduren nach OPS-Codes (eTabelle 1), Alter, Geschlecht (eTabelle 2), Institutskennzeichen, Liegedauer und Entlassungsgrund sowie Diagnosen nach ICD-10-GM (eTabelle 3) zugeordnet. Sämtliche Behandlungsfälle aus den Jahren 2009–2015 wurden eingeschlossen. Die Abfrage der Daten erfolgte mithilfe des Forschungszentrums des statistischen Bundesamtes. Falldaten mit fehlenden, unvollständigen oder nichtplausiblen Werten wurden primär von der Untersuchung ausgeschlossen. Anhand der dokumentierten OPS-Codes wurden die Behandlungsfälle anschließend in Bezug auf Komorbiditäten und Komplikationen ausgewertet (eTabelle 1, eTabelle 3).

Aufschlüsselung der Komorbiditäten/Komplikationen mit ICD-10-Kodierung
Aufschlüsselung der Komorbiditäten/Komplikationen mit ICD-10-Kodierung
eTabelle 3
Aufschlüsselung der Komorbiditäten/Komplikationen mit ICD-10-Kodierung

Typische Eingriffe der Viszeralchirurgie wurden nach Organsystemen und steigender Komplexität gruppiert sowie in häufige und komplexe Operationen unterteilt (Tabelle 1). Zu den häufigen operativen Eingriffen zählen:

Krankenhaussterblichkeit und Liegedauer pro operativem Eingriff
Krankenhaussterblichkeit und Liegedauer pro operativem Eingriff
Tabelle 1
Krankenhaussterblichkeit und Liegedauer pro operativem Eingriff
  • Cholezystektomien (laparoskopisch)
  • Appendektomien (laparoskopisch)
  • Hernienoperationen (TAPPs, TEPs, Lichtenstein-OPs)
  • Schilddrüseneingriffe (Hemithyreoidektomien, Thyreoidektomien).

Fortgeschrittene kolorektale Operationen beinhalten:

  • Hemikolektomien rechts/links/erweitert
  • Transversumresektionen
  • Sigmaresektionen
  • Rektumresektionen.

Die komplexen Eingriffe umfassen:

  • Pankreasoperationen (Pankreaslinks- und Pankreaskopfresektionen, totale Pankreatektomien)
  • Leberoperationen (Hemihepatektomien, Trisegmentektomien, Trisektorektomien)
  • Ösophagusoperationen (partielle/komplette/erweiterte Ösophagusresektionen) und
  • Magenoperationen (4/5-Magenresektionen, Gastrektomien).

Kolorektale Operationen wurden als Einzelgruppe erfasst, da es sich bei diesen Eingriffen aus Sicht der Autoren um technisch fortgeschrittene Eingriffe handelt, die allerdings häufig durchgeführt werden. Falldaten mit Kombinationen mehrerer häufiger Operationen (zum Beispiel Cholezystektomie und Appendektomie) oder mehrerer komplexer/fortgeschrittener Operationen in einem stationären Aufenthalt wurden ausgeschlossen, da keine sinnvolle Hierarchisierung des Primär- und Folgeeingriffs zu generieren war. Aus den Untergruppen wurden daher 0,06 % (häufige Eingriffe) und 0,38 % (fortgeschrittene/komplexe Eingriffe) ausgeschlossen. Wurde sowohl ein Eingriff aus der Gruppe der häufigen und der fortgeschrittenen/komplexen Operationen (zum Beispiel Cholezystektomie und Ösophagusresektion) für einen Behandlungsfall dokumentiert, wurde der komplexe Eingriff als Haupteingriff für die vorliegend dargestellte Auswertung gewertet. Die statistische Auswertung erfolgte mit Stata 14 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA). Pro Behandlungsfall wurden dokumentierte Begleiterkrankungen, Komplikationen, Liegedauer sowie die Krankenhaussterblichkeit ausgewertet. Als schwere Komplikationen wurden die folgenden Ereignisse definiert:

  • Peritonitis
  • Sepsis
  • Lungenarterienembolie (LAE)
  • Myokardinfarkt
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Pneumonie und
  • gastrointestinale Blutung.

Interventionen, die auf einen komplikativen Verlauf hinweisen (mechanische Beatmung > 24 Stunden oder Transfusion von mehr als fünf Erythrozytenkonzentraten), wurden ebenso in diese Gruppe eingeschlossen. Die FTR-Rate berechnet sich aus der Inzidenz von schweren Komplikationen und der beobachteten Krankenhausmortalität von Patienten mit schweren Komplikationen. Das entsprechende 95-%-Konfidenzintervall (95-%-KI) wurde nach Tsai et al. berechnet (10).

Ergebnisse

Im Untersuchungszeitraum wurden in 1 392 Krankenhäusern insgesamt 3 287 199 Operationen durchgeführt. Die häufigsten Eingriffe waren in absteigender Reihenfolge Cholezystektomien (n = 952 307, 29 %) und Appendektomien (n = 709 792, 22 %), gefolgt von kolorektalen Eingriffen (n = 577 325, 18 %), Leistenhernienoperationen (n = 506 383, 15 %) und Schilddrüsenoperationen (n = 393 592, 12 %). Komplexe viszeralchirurgische Operationen (Pankreaslinks- und Pankreaskopfresektionen, totale Pankreatektomien, Hemihepatektomien, Trisegmentektomien, Trisektorektomien, partielle/komplette/erweiterte Ösophagusresektionen, 4/5-Magenresektionen, Gastrektomien) wurden bei 5 % (n = 147 800) aller Patienten durchgeführt (eTabelle 1).

In Deutschland durchgeführte Operationen von 2009–2015
In Deutschland durchgeführte Operationen von 2009–2015
eTabelle 1
In Deutschland durchgeführte Operationen von 2009–2015

Etwa die Hälfte aller operierten Patienten war jünger als 54 Jahre. 52 % der Operierten waren weiblich, 48 % männlich. Patienten aus der Gruppe der komplexen Operationen (Leber-/Pankreas-/Ösophagus-/Magenoperationen) waren durchschnittlich älter als Patienten aus der Gruppe der häufigen Eingriffe. Hier lag der Anteil der Patienten mit einem Alter von über 75 Jahren zwischen 15,8 % und 33,6 % (komplexe Operationen) versus 6,1 % und 14,5 % (häufige Operationen). Häufigste Begleiterkrankungen waren dabei eine arterielle Hypertonie (29,9 %), Diabetes mellitus (9,2 %) oder Adipositas (7,9 %) (eTabelle 2).

Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Komplikationen und Gesamtsterblichkeit in der Viszeralchirurgie
Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Komplikationen und Gesamtsterblichkeit in der Viszeralchirurgie
eTabelle 2
Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Komplikationen und Gesamtsterblichkeit in der Viszeralchirurgie

Die kürzeste durchschnittliche Liegedauer lag bei Patienten aus der Gruppe der Leistenhernieneingriffe (2,1 ± 2,2 Tage) und der Schilddrüsenoperationen (4,3 ± 4,3 Tage) vor. Bei kolorektalen Eingriffen betrug die Liegedauer 20,2 ± 16,6 Tage. Am längsten war die Liegedauer in der Gruppe der komplexen Pankreas- und Ösophagusoperationen mit 25,4 ± 19,7 Tagen beziehungsweise 30,0 ± 25,8 Tagen (Tabelle 1).

Als Komplikationen wurden am häufigsten Sepsis (4,3 %), Peritonitis (3,2 %) und eine Beatmung über 48 Stunden (3,2 %) verschlüsselt. Im Gegensatz dazu traten eine Lungenembolie oder ein Myokardinfarkt mit je 0,3 % deutlich seltener auf. Die Krankenhaussterblichkeit des Gesamtkollektivs lag bei 1,9 % (eTabelle 2). Bei den häufigen Eingriffen betrug die Krankenhaussterblichkeit zwischen 0,04 % (95-%-KI: [0,03; 0,5]) und 0,4 % [0,39; 0,41]. Nach kolorektalen Operationen war eine deutlich höhere Sterblichkeit (7,5 % [7,43; 7,57]) festzustellen. Die höchste Krankenhausmortalität fand sich nach komplexen Magenoperationen (11,7 % [11,37; 12,03]) (Tabelle 1).

Schwere Komplikationen traten bei den häufigen viszeralchirurgische Operationen relativ selten auf. Hier lag die Gesamtkomplikationsrate zwischen 0,3 % [0,28; 0,32] und 3,3 % [3,26; 3,34]. Die niedrigste Komplikationsrate bestand bei Hernien- (0,3 % [0,28; 0,32]) und Schilddrüsenoperationen (0,7 % [0,67; 0,73]). Eine Lungenembolie (0,01 [0,01; 0,01] – 0,1 % [0,09; 0,11]) oder ein Myokardinfarkt (0,03 [0,03; 0,03] – 0,1 % [0,09; 0,11]) trat in der Gruppe der häufigen Operationen deutlich seltener auf als septische Komplikationen (Pneumonie 0,1 % [0,09; 0,11] – 0,8 % [0,78; 0,82], Peritonitis 0,1 % [0,09; 0,11] – 1,8 % [1,77; 1,83], Sepsis 0,1 % [0,09; 0,11] – 2,3 % [2,27; 2,33]).

Bei kolorektalen und komplexen Eingriffen stieg das Komplikationsrisiko gegenüber den häufigen: In der komplexen Magen- und Ösophaguschirurgie traten bei über einem Drittel der operierten Patienten schwere Komplikationen auf (36,7 % [36,21; 37,19]/37,8 % [37,19; 38,41]).

Pulmonale Komplikationen kamen bei komplexen Ösophaguseingriffen am häufigsten vor: 19,8 % [19,3; 20,3] der Operierten erlitten eine Pneumonie und 21,2 % [20,69; 21,71] der Patienten wurden über 48 Stunden maschinell beatmet. Am notwendigsten war eine Transfusion von über fünf Erythrozytenkonzentraten bei komplexen Magenoperationen (15,07 % [14,71; 15,43]). Am seltensten verschlüsselt wurden eine LAE (0,8 % [0,78; 0,82] – 2,0 % [1,82; 2,18]) oder ein Myokardinfarkt (MI) (0,9 % [0,88; 0,92] – 1,2 % [1,09; 1,31]). Der Anteil beider Komplikationen war jedoch deutlich höher als in der Gruppe der häufigen Operationen (LAE 0,01 % [0,01; 0,01] – 0,1 % [0,09; 0,11]; MI 0,03 % [0,03; 0,03] – 0,1 % [0,09; 0,11]). Gastrointestinale Blutungen traten am häufigsten bei kolorektalen (3,2 % [3,15; 3,25]) und komplexen Mageneingriffen (6,4 % [6,15; 6,65]) auf.

Zusammenfassend liegt im Vergleich von einfachen und komplexen Operationen eine circa zehnfach erhöhte Gesamtkomplikationsrate bei den komplexen Eingriffen vor (Tabelle 2).

Komplikationen pro operativem Eingriff
Komplikationen pro operativem Eingriff
Tabelle 2
Komplikationen pro operativem Eingriff

Die FTR-Rate ist definiert als der Anteil der Patienten, für die mindestens eine schwere Komplikation dokumentiert ist und die im Krankenhaus verstorben sind. In der vorliegenden Auswertung ergab sich beim Vergleich der Eingriffe untereinander eine stark erhöhte Krankenhaussterblichkeit, wenn eine dokumentierte schwere Komplikation vorausgegangen war.

Insgesamt lag die Rate von „failure to rescue“ nach dokumentierten Komplikationen bei den häufigen Eingriffen zwischen 8,4 % [8,34; 8,46] (Appendektomie/Cholezystektomie) und 12,5 % [12,40; 12,60] (Schilddrüsenoperationen). Bei kolorektalen Eingriffen betrug die FTR-Rate 25,4 % [25,29; 25,51], bei Ösophagusoperationen 20,3 % [19,8; 20,8] und war bei Lebereingriffen mit 28,9 % [28,25; 29,55] am höchsten (Tabelle 3).

Tod nach erlittener Komplikation („failure to rescue“*1) pro operativem Eingriff
Tod nach erlittener Komplikation („failure to rescue“*1) pro operativem Eingriff
Tabelle 3
Tod nach erlittener Komplikation („failure to rescue“*1) pro operativem Eingriff

Über die Hälfte aller Patienten, die nach komplexer Leber- oder Magenoperation länger als 48 Stunden beatmet wurden, überlebten den Kranken­haus­auf­enthalt nicht. Nach komplexen Lebereingriffen bestand das höchste Risiko, nach gastrointestinaler Blutung zu versterben. Nach Transfusion von mehr als fünf Erythrozytenkonzentraten verstarben circa ein Drittel der Patienten während des stationären Aufenthalts. Die Letalität nach eingetretener Anastomoseninsuffzienz ist in der Gruppe der komplexen Magenoperationen prozentual mit 34,0 % [33,52; 34,48] am höchsten (Tabelle 3).

Nach den häufigen Eingriffen lag die FTR-Rate für eine spezifische Komplikation stets deutlich geringer als nach komplexen Operationen (Grafik).

„Failure to rescue“ nach viszeralchirurgischen Eingriffen
„Failure to rescue“ nach viszeralchirurgischen Eingriffen
Grafik
„Failure to rescue“ nach viszeralchirurgischen Eingriffen

Diskussion

In der vorliegenden bundesweiten Untersuchung wurden Mortalität und die Raten von Komplikationen sowie „failure to rescue“ in der Viszeralchirurgie von 2009 bis 2015 ausgewertet. Zusammengefasst liegt die Krankenhaussterblichkeit nach viszeralchirurgischen Operationen in Deutschland bei 1,9 %. Die jeweiligen Komplikationsraten, Krankenhaussterblichkeit und FTR-Raten nehmen mit der Komplexität des Eingriffes zu. Während bei häufigen viszeralchirurgischen Operationen eine relativ niedrige Komplikationsrate von unter 3,3 % vorliegt, steigt diese bei komplexen Operationen auf bis zu knapp 40 % deutlich an.

Krankenhaussterblichkeit sowie dokumentierte Komplikationen nach häufigen viszeralchirurgischen Operationen, wie Appendektomie und Cholezystektomie, sind im internationalen Vergleich mit England und Amerika ähnlich hoch (11, 12). Stellt man die Mortalität nach kolorektalen Operationen in Deutschland der in anderen Industrienationen gegenüber, ergeben sich Unterschiede (13). In einer nationalen Untersuchung von 84 000 Patienten aus Frankreich lag die Sterblichkeit nach Kolonkarzinomeingriffen bei 5 % (14). Eine amerikanische Untersuchung der SEER-Datenbank (The Surveillance, Epidemiology, and Ends Results [SEER] Program]) berichtet eine Krankenhausmortalität nach onkologischen, kolorektalen Operationen von 5,9 % (15). Die vorliegenden Daten zeigen, dass in Deutschland die Krankenhaussterblichkeit nach onkologischen, kolorektalen Operationen bei 7,5 % liegt.

Die „failure to rescue“ wird allgemein als Indikator für die Krankenhausqualität verwendet (16). Die FTR-Rate beschreibt hier das Management von Komplikationen, indem der Anteil verstorbener Patienten nach erlittener, schwerer, aber prinzipiell behandelbarer Komplikation in Relation zur Komplikationsrate gesetzt wird. Der Anteil an Patienten, bei dem ein „failure to rescue“ vorliegt, ist von der Krankenhausgröße, der Anzahl an durchgeführten Eingriffen pro Krankenhaus, der Erfahrung des Operateurs und weiteren Variablen wie der Sicherheitsstruktur und dem entsprechenden Management des Krankenhauses abhängig (6, 9, 17). Analog zur Mortalität zeigen die Daten des vorliegenden Artikels aus der Viszeralchirurgie bei komplexen Operationen eine deutlich erhöhte Rate an Komplikationen und FTR im Vergleich zu einfachen und häufigen Operationen. Es muss jedoch einschränkend festgestellt werden, dass der kausale Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Komplikation und dem Versterben des Patienten anhand der vorliegenden Daten nicht sicher zu belegen ist, dies jedoch in der Literatur so angenommen wird (9).

Während die Krankenhausmortalität bezogen auf das Gesamtkollektiv 1,9 % beträgt, liegt diese bei isolierter Betrachtung der komplexen chirurgischen Operationen bei 8,5 %. Ein Anteil von 23 % aller Eingriffe in Deutschland sind kolorektale und komplexe viszeralchirurgische Operationen. 90,6 % aller postoperativen Todesfälle treten nach beiden Eingriffarten auf. Eine generelle Verbesserung der Versorgung lässt sich demnach besonders effektiv durch Fortschritte in diesen Untergruppen realisieren.

Für jeden Patienten sollte selbstverständlich eine adäquate präoperative Risiko-Abwägung und Optimierung stattfinden (18, 19). Der primäre Erfolgsfaktor für eine Reduktion der Krankenhaussterblichkeit ist allerdings nicht nur das Vermeiden, sondern insbesondere auch das kompetente und erfolgreiche Management von eingetretenen Komplikationen (9). Im Vergleich zu anderen chirurgischen Disziplinen besteht in der Viszeralchirurgie der stärkste Zusammenhang von Komplikationsmanagement in Abhängigkeit vom Krankenhausvolumen und postoperativer Mortalität (20).

Die Krankenhausmortalität bei Pankreas- (10,1 %) und Ösophaguseingriffen (9,5 %) ist in Deutschland höher als im europäischen Ausland (Pankreas 3,6 %, Ösophagus 3,9–4,7 %) oder in Nordamerika (Pankreas 6,8 %, Ösophagus 4,7 %) (2125). Aktuell werden aus diesem Grund die bestehenden Mindestausgaben des gemeinsamen Bundes­aus­schusses für diese Eingriffe diskutiert (22, 26, 27). Die vorliegend dargestellten Ergebnisse zeigen, dass auch bei komplexen Leber- und Magenoperationen eine hohe Krankenhausmortalität vorliegt. In einer Untersuchung von 9 000 Patienten (Kohortenstudie aus der amerikanischen Nationwide Inpatient Sample Datenbank) betrug die Krankenhaussterblichkeit nach elektiven Magenkarzinomeingriffen 3 %. Bei Notfalloperationen lag die Sterblichkeit bei 8 % (28). Eine andere Aufarbeitung von Daten aus dem NSQIP (American National Surgical Quality Improvement Program) ergab eine 30-Tage-Mortalität nach onkologischer Gastrektomie von 4,1 % (29). In den vorliegenden Daten wurden verschiedene onkologische Mageneingriffe gepoolt, die Krankenhausmortalität lag dabei bei 11,7 %. Nach onkologischen Leberoperationen bezifferte sich die Krankenhausmortalität in einer amerikanischen Kohortenstudie auf circa 2–4 % (Deutschland 7,7 %) (7). Die amerikanischen Untersuchungen lassen sich aufgrund der zum Teil unterschiedlich selektionierten Patientendaten und Auswertungen nur bedingt mit den deutschen Daten vergleichen. Nichtsdestotrotz ist insbesondere nach komplexen chirurgischen Eingriffen eine Verbesserung des Komplikationsmanagements notwendig. Weitere Studien sind deswegen erforderlich, um eine Verbesserung der Patientenbehandlung zu erreichen.

Eine Limitation der vorliegenden Analyse liegt in ihrem retrospektiven Charakter. Zudem kann es theoretisch zu Verzerrungen der DRG-Daten durch fehlerhafte oder selektive Codierung der Krankenhäuser kommen. Dieser Aspekt sollte jedoch durch die Aktenprüfung durch den „Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) minimiert sein. Daten aus dem US-amerikanischen Bereich zeigen darüber hinaus, dass administrative Daten gut mit den medizinischen zu vergleichen sind (30). Außerdem kann die Nutzung des Institut-Kennzeichens zur Unterscheidung der einzelnen Krankenhäuser zu einer gewissen Ungenauigkeit bei der Anzahl der Krankenhäuser führen. Es besteht die Möglichkeit, dass zwei oder mehr Krankenhäuser ihre Daten unter der gleichen Codierungs-Nummer abgerechnet haben (31). Zusätzlich muss beachtet werden, dass in der vorgelegten retrospektiven Untersuchung keine kausalen Zusammenhänge generiert werden können.

Eine weitere Limitation ist, dass keine Aussage über eine Veränderung der Komplikationshäufigkeit sowie der Rate von FTR über den Untersuchungszeitraum getroffen werden kann. Allerdings zeigen Arbeiten, welche sich spezifisch mit einzelnen Eingriffen beschäftigt haben, keine Veränderung der Letalität über die letzten Jahre bei komplexen und kolorektalen Eingriffen (13, 21, 22).

Ein großer Vorteil der vorliegenden Auswertung ist die vollständige und nichtselektionierte Abbildung des deutschen Versorgungssystems über alle Patienten hinweg. Die Rate an ausgeschlossenen Fällen aufgrund von fehlenden Daten war dabei mit unter einem Prozent extrem gering.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Letalität bei häufigen viszeralchirurgischen Eingriffen in Deutschland im internationalen Vergleich ähnlich gering ist. Etwa 90 % aller Todesfälle nach Operationen betreffen fortgeschrittene oder komplexe Eingriffe. Da die FTR die Versorgungsqualität im Management von Komplikationen widerspiegelt, sollte evaluiert werden, welche infrastrukturellen und personellen Maßnahmen zur Reduktion der FTR-Rate nach komplexen Eingriffen notwendig sind.

Danksagung
Wir danken Herrn Prof. Dr. Stefan Störk (Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg) für Hilfe bei der Beantwortung von Gutachterkommentaren.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 6. 2019, revidierte Fassung angenommen: 29. 8. 2019

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Armin Wiegering
Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-,
Transplantations-, Gefäß- und Kinderchirurgie
Universitätsklinik Würzburg
Oberdürrbacher Straße 6, 97080 Würzburg
wiegering_a@ukw.de

Zitierweise
Baum P, Diers J, Lichthardt S, Kastner C, Schlegel N, Germer CT, Wiegering A: Mortality and complications following visceral surgery—a nationwide analysis based on the diagnostic categories used in German hospital invoicing data. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 739–46. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0739

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/19m0739 oder über QR-Code

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Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Transplantations-, Gefäß- und Kinderchirurgie, Universitätsklinik Würzburg: Dr. med. Philip Baum, Dr. med. Johannes Diers, Dr. med. Sven Lichthardt, Dr. med. Carolin Kastner, Prof. Dr. med. Nicolas Schlegel, Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer, PD Dr. med. Armin Wiegering
Comprehensive Cancer Center Mainfranken, Universitätsklinikum Würzburg: Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer, PD Dr. med. Armin Wiegering
Lehrstuhl für Biochemie und Molekularbiologie, Universität Würzburg: Dr. med. Carolin Kastner, PD Dr. med. Armin Wiegering
„Failure to rescue“ nach viszeralchirurgischen Eingriffen
„Failure to rescue“ nach viszeralchirurgischen Eingriffen
Grafik
„Failure to rescue“ nach viszeralchirurgischen Eingriffen
Krankenhaussterblichkeit und Liegedauer pro operativem Eingriff
Krankenhaussterblichkeit und Liegedauer pro operativem Eingriff
Tabelle 1
Krankenhaussterblichkeit und Liegedauer pro operativem Eingriff
Komplikationen pro operativem Eingriff
Komplikationen pro operativem Eingriff
Tabelle 2
Komplikationen pro operativem Eingriff
Tod nach erlittener Komplikation („failure to rescue“*1) pro operativem Eingriff
Tod nach erlittener Komplikation („failure to rescue“*1) pro operativem Eingriff
Tabelle 3
Tod nach erlittener Komplikation („failure to rescue“*1) pro operativem Eingriff
In Deutschland durchgeführte Operationen von 2009–2015
In Deutschland durchgeführte Operationen von 2009–2015
eTabelle 1
In Deutschland durchgeführte Operationen von 2009–2015
Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Komplikationen und Gesamtsterblichkeit in der Viszeralchirurgie
Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Komplikationen und Gesamtsterblichkeit in der Viszeralchirurgie
eTabelle 2
Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Komplikationen und Gesamtsterblichkeit in der Viszeralchirurgie
Aufschlüsselung der Komorbiditäten/Komplikationen mit ICD-10-Kodierung
Aufschlüsselung der Komorbiditäten/Komplikationen mit ICD-10-Kodierung
eTabelle 3
Aufschlüsselung der Komorbiditäten/Komplikationen mit ICD-10-Kodierung
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