MedizinWissenschaftAkute infektiöse Gastroenteritis im Säuglings- und Kindesalter
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Hintergrund: Die akute infektiöse Gastroenteritis ist trotz Einführung der Rotavirusimpfung und ambulanter Therapieoption mit circa 9 % der stationären nichttraumatisch bedingten Fälle bei 1- bis 5-Jährigen die zweithäufigste Erkrankung, die zu einer notfallbedingten Hospitalisierung führt (2017: n = 39 410). Dabei überwiegen virale Infektionserreger (47 % Rotaviren, 29 % Noroviren, 14 % Adenoviren).

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed auf Basis von Stichwörtern („acute gastroenteritis children“ und „dehydration“, „rehydration“ oder „prevention“) und manuelle Recherche (basierend auf zum Beispiel Referenzlisten, Expertenwissen) sowie anschließender Bewertung unter Einbeziehung von Leitlinien.

Ergebnisse: Der Dehydrationsgrad kann anhand von Gewichtsverlust und klinischen Zeichen festgestellt werden. In 17 randomisierten kontrollierten Studien bei Kindern (n = 1 811) mit leichter oder mittelgradiger Dehydration war die orale Rehydration mit oraler Rehydrationslösung der intravenösen bezüglich Gewichtszunahme, Durchfalldauer und Flüssigkeitszufuhr gleichwertig bei kürzerer Hospitalisierung (gewichtete mittlere Differenz −1,2 d; 95-%-Konfidenzintervall: [−2,38; −0,02]). Die orale Rehydrationstherapie versagte bei 4 % [1; 7]. Bei Erbrechen oder Verweigerung der oralen Rehydrationslösung ist die kontinuierliche nasogastrale Applikation einer intravenösen Rehydration gleichwertig und erste Wahl.

Schlussfolgerung: Stationäre intravenöse Rehydrationstherapien werden in Deutschland bei Kindern mit leichter oder mittelgradiger Dehydration trotz guter Evidenz für ambulante orale Rehydrationstherapie häufig durchgeführt. Hindernisse in der intersektoralen Versorgung, Pflegemangel und unzureichende Leistungsvergütung sollten abgebaut werden, um stationäre Aufnahmen und damit das Risiko für nosokomiale Infektionen zu reduzieren.

LNSLNS

Weltweit sterben jedes Jahr fast eine halbe Million Kinder unter fünf Jahren an einer akuten infektiösen Gastroenteritis (1). In Europa erkranken Säuglinge und Kleinkinder im Schnitt ein bis zweimal jährlich (2, e1). In Deutschland wurden im Jahr 2017 fast 40 000 unter 5-Jährige mit akuter infektiöser Gastroenteritis stationär aufgenommen, das entspricht circa 9 % aller nichttraumatisch bedingten Hospitalisierungen in dieser Altersgruppe, fünf Kinder verstarben (e2). Virale Infektionserreger überwiegen mit 93 % bei hospitalisierten unter 5-jährigen Kindern mit 47 % Rota-, 29 % Noro- und 14 % Adenovirus-Nachweisen (3, 4). Säuglinge und Kleinkinder sind aufgrund ihres hohen täglichen Flüssigkeitsbedarfs von 100 bis 160 mL pro Kilogramm Körpergewicht besonders vulnerabel (5, e3).

Der Flüssigkeitsverlust, der durch das Erbrechen und den Durchfall hervorgerufen wird, kann rasch das Dreifache des zirkulierenden Blutvolumens erreichen. Dieser Flüssigkeitsverlust führt dann schnell zu Dehydration mit Störung des Elektrolythaushaltes, der Blutzirkulation und Organ- beziehungsweise Gewebeperfusion (5).

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre dieses Beitrags:

  • den Grad der Dehydration anhand von Gewichtsverlust und klinischen Zeichen beurteilen können
  • wissen, welche Ernährungsformen bei einer akuten infektiösen Gastroenteritis anzuwenden sind
  • das therapeutische Vorgehen entsprechend der klinischen Dehydration kennen.

Methode

Neben einer selektiven Literaturrecherche in PubMed mit den Suchbegriffen „acute gastroenteritis children“ in Kombination mit „dehydration“, „rehydration“ oder „prevention“ und manueller Recherche wurden nationale und internationale Leitlinien verwendet.

Definition und Differenzialdiagnosen

Die akute infektiöse Gastroenteritis ist eine klinische Diagnose. Leitsymptome sind die plötzliche Minderung der Stuhlkonsistenz und Steigerung der Stuhlfrequenz über drei Stühle am Tag beziehungsweise mehr als zwei Stühle mehr als üblich, die von Erbrechen oder Fieber begleitet werden können (6, 7).

Im Kindesalter sind wesentliche Differenzialdiagnosen andere Infektionserkrankungen (zum Beispiel (Uro-)Sepsis, Pneumonie, Meningitis), Stoffwechseldefekte, intestinale Obstruktion sowie im Schulalter die Appendizitis (6).

Erreger

In Deutschland sind bei Kindern unter fünf Jahren Noroviren inzwischen die häufigsten Auslöser einer akuten infektiösen Gastroenteritis mit 26 272 aller im Jahr 2019 an das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldeten stationären und ambulanten Fälle gefolgt von Rotaviren mit 12 075 Fällen (Meldepflicht siehe eKasten) (e4). Rotavirus-Infektionen verlaufen schwerer und führen in Deutschland bei noch unvollständiger Durchimpfungsrate häufiger zur Hospitalisierung (3, 4, e2). Virusinfektionen treten saisonal gehäuft im Winter und Frühling auf (e5, e6). Blutige Durchfälle bei Kindern werden in Deutschland häufig durch Salmonella spp. (Krankheitsgipfel Mai bis Oktober) oder Campylobacter spp., seltener Shigella, enterohämorrhagische E. coli oder Entamoeba histolytica verursacht (8, e7).

Meldepflicht
eKasten
Meldepflicht

Kein klinischer Befund kann sicher zwischen viraler und bakterieller akuter infektiöser Gastroenteritis unterscheiden. Blutig-schleimige Durchfälle, Bauchschmerzen und hohes Fieber sprechen eher für eine bakterielle Genese (2). Die virale akute infektiöse Gastroenteritis geht häufiger mit respiratorischen Symptomen und länger andauerndem Erbrechen einher. Norovirus-Infektionen imponieren durch heftiges Erbrechen, unter Umständen auch ohne Durchfall (3). Rotaviren verursachen häufiger hohes Fieber, Dehydration und Elektrolytstörungen (9). In Deutschland haben jährlich etwa  70 Kinder mit Rotavirusenteritiden schwere Komplikationen (Inzidenz 1,2/100 000 bei unter 5-Jährigen, 95-%-Konfidenzintervall: [0,9; 1,4/100 000]). Diese sind unter anderem schwere Hyponatriämie (< 125 mmol/L), Hypernatriämie (> 155 mmol/L) oder Enzephalopathie, zum Teil mit Intensivpflichtigkeit und selten fatalem Ausgang (e8).

Klinische Evaluation

Der Dehydrationsgrad, beurteilbar am prozentualen Gewichtsverlust, bestimmt das Vorgehen bei akuter infektiöser Gastroenteritis (2, 7). Da das Gewicht vor Erkrankung meist nicht vorliegt, muss das Ausmaß der Dehydration durch klinische Parameter bei der körperlichen Untersuchung am entkleideten Kind abgeschätzt werden (e9, e10). Tabelle 1 fasst 12 klinische Parameter zur Einteilung des Dehydrationsgrades zusammen.

Beurteilung des Grades der Dehydration bei Säuglingen und Kindern anhand von Gewichtsverlust, kapillärer Füllungszeit und klinischen Zeichen
Tabelle 1
Beurteilung des Grades der Dehydration bei Säuglingen und Kindern anhand von Gewichtsverlust, kapillärer Füllungszeit und klinischen Zeichen

Risikofaktoren

Das Risiko für schwere oder persistierende Durchfallerkrankungen wird in Europa in den ersten sechs (bis 12) Lebensmonaten oder bei einem Gewicht unter 8 kg als besonders hoch eingestuft (2, 10, 11). Säuglinge unter zwei Monaten sollten nach internationalem Konsens grundsätzlich stationär behandelt werden (12).

Bei Diabetes mellitus oder anderen Stoffwechselstörungen kann die akute infektiöse Gastroenteritis zu einer behandlungsbedürftigen Stoffwechselentgleisung führen (2). Patienten mit gestörter Wasser- und Elektrolytabsorption nach ausgeprägter Darmresektion, Darminsuffizienz oder ausgeschaltetem Kolon (zum Beispiel Ileostoma), und solche mit Immunschwäche haben ein hohes Risiko, einen schweren oder chronischen Verlauf zu entwickeln (e11, e12, e13).

Schwere und rezidivierende Infektionen mit Clostridoides difficile und anderen opportunistischen Erregern treten gehäuft bei hospitalisierten Kindern mit chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen (Odds Ratio [OR]: 11,42, [10,17; 12,83]) oder onkologischen Grunderkrankungen auf (OR: 3,10, [2,89–3,31]) (e14, e15, e16). Antibiotikagabe begünstigt eine Clostridoides-difficile-Infektion, insbesondere bei hospitalisierten multimorbiden Kindern (e15, e16, e17). Die Clostridoides-difficile-Infektion kann bei Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen einen Schub der Grunderkrankung vortäuschen (e14). Daher sollte vor Therapieeskalation auf toxinbildende Clostridoides-difficile-Stämme getestet werden; unbehandelt erhöht die Clostridoides-difficile-Infektion das Kolektomie- und Mortalitätsrisiko (e18, e19).

Erregernachweis

Eine routinemäßige Erregerdiagnostik im Stuhl soll bei ambulanten Patienten nicht erfolgen (6, 7), denn der Erregernachweis ist für Diagnose und Behandlung nicht relevant (2, 13). Mikrobiologische Untersuchungen werden bei Verdacht auf systemische Infektion mit hohem Fieber, Hospitalisierung, endemischen Ausbrüchen (Kindergärten, Schulen, Krankenhäusern), schwerer blutiger Diarrhö, prolongierter Symptomatik (> 7 d), sowie Auslandsreise in Risikogebiete für Shigellen oder parasitäre Infektionen empfohlen (niedrige Evidenz, Expertenmeinung) (7). Risikogruppen für Clostridoides-difficile-Infektionen sollten bei Durchfällen zeitnah getestet werden (6, 13). Bei akuten blutigen Durchfällen soll der Stuhl auf Shigatoxin-bildende E. coli untersucht werden (e20). Zwischen 10 bis 15 % der an enterohämorrhagischen E.-coli-Kolitis erkrankten Kinder entwickeln ein hämolytisch-urämisches Syndrom, das durch die Trias Hämolyse, Thrombopenie und Erhöhung der Retentionswerte in Verbindung mit einer Oligurie beziehungsweise einer Anurie gekennzeichnet ist (e20, e21, e22).

Labordiagnostik

Bei schwerer Dehydration empfiehlt sich eine Blutentnahme beim Legen des intravenösen Zuganges. Erhöhte Serumwerte für Natrium, Kalium, Glukose, Kreatinin (≥ 80 µmol/L) und Harnstoff (≥ 11 mmol/L) und das Ausmaß der metabolischen Azidose im Säure-Basen-Haushalt (niedriges Bikarbonat ≤ 15 mmol/L und Basenexzess [BE] ≥ −10 mmol) korrelieren sehr gut mit schwerer Dehydration (14, e23, e24). Eine hypertone Dehydration (Natrium > 155 mmol/L) erfordert eine langsame Absenkung des Natriums (0,5 mmol/L/h) zur Verhinderung eines Hirnödems, das bedeutet eine intravenöse Rehydration über 24 – 48 h (2, 6). Bei Verdacht auf eine andere Ursache der Symptomatik sind entsprechende zusätzliche differenzialdiagnostische Untersuchungen erforderlich.

Therapie

Grundpfeiler der Behandlung ist der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten und die Zufuhr von Nährstoffen, um eine schwere Dehydration und katabole Stoffwechsellage zu verhindern beziehungsweise zu korrigieren (15). Vor Beginn der Therapie sollte das Kind unbekleidet gewogen werden, damit der Therapieerfolg anhand der Gewichtszunahme objektiviert werden kann.

Orale Rehydrationstherapie

Bei leichter oder mittelschwerer Dehydration ist die orale Rehydrationstherapie mit hypoosmolarer (≤ 270 mOsm/L) oraler Rehydrationslösung auf Glukose- oder Stärkebasis in Form von Reis, Karotte oder deren Kombination (Tabelle 2) die erste Wahl. Grund dafür ist, dass sie der intravenösen Rehydration bezüglich Gewichtszunahme, Durchfalldauer und Flüssigkeitszufuhr gleichwertig ist, bei kürzerer Hospitalisierung (gewichtete mittlere Differenz −1,2d; [−2,38; −0,02]) (Evidenzgrad Ia basierend auf zahlreichen randomisierten Studien und Cochrane Review mit 17 randomisierten kontrollierten Studien) (7, 16, 17, 18, 19, e25). Das isoosmolare Vorliegen von Glukose und Natrium begünstigt die aktive Natriumaufnahme aus dem Darmlumen über den Natrium-Glukose-Kotransporter der Enterozyten, die Wasseraufnahme erfolgt dann passiv entlang des Gradienten. Hausmittel wie Tee, Brühe, Cola und Apfelsaft sind daher aufgrund ihrer Zusammensetzung zur Rehydration bei Säuglingen und Kleinkindern nicht geeignet (Tabelle 2).

Orale Rehydrationslösungen (ORL) und ihre Zusammensetzung, die zur Rehydration bei Säuglingen und Kindern geeignet sind, im Vergleich mit ungeeigneten Hausmitteln
Tabelle 2
Orale Rehydrationslösungen (ORL) und ihre Zusammensetzung, die zur Rehydration bei Säuglingen und Kindern geeignet sind, im Vergleich mit ungeeigneten Hausmitteln
Klinischer Dehydrationsscore (KDS) nach Friedman et al. 2004 (<a class=e64)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA5 XC9pbWcyNDUyOTkxODAuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA5 XC9pbWcyNDUyOTkxODAuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/09/img245299180.gif" />
Tabelle 3
Klinischer Dehydrationsscore (KDS) nach Friedman et al. 2004 (e64)

Die orale Rehydrationstherapie kann nach Sichtung und Wiegen des Patienten durch eine Pflegekraft und Anleitung der Eltern unverzüglich in der Praxis oder Notaufnahme begonnen werden. Kinder erhalten den abgeschätzten Flüssigkeitsverlust innerhalb von drei bis vier Stunden in Form von oraler hypoosmolarer Rehydrationslösung. Das entspricht bei Kleinkindern meist 40 –50 mL/kg Körpergewicht (Grafik). Die orale Rehydrationslösung wird in kleinen und häufigen Portionen verabreicht, bei Erbrechen teelöffelweise oder mittels Magensonde. Eine 4-stündige schnelle orale Rehydration ist der intravenösen hinsichtlich Hospitalisierung nicht unterlegen und somit geeignet, um im prästationären Setting zu entscheiden, ob eine vollstationäre Versorgung notwendig ist (Grafik) (18, 20).

Therapeutisches Vorgehen bei akuter infektiöser Gastroenteritis entsprechend der klinischen Dehydration gemäß (<a class=e61). Cave: für Säuglinge und Kinder gelten unterschiedliche Grenzwerte für den prozentualen Gewichtsverlust in Bezug auf den Grad der Dehydration. BB, Blutbild; Cl, Chlorid; HSt, Harnstoff; i. v., intravenös; K, Kalium; KDS, klinischer Dehydrations-Score; KFZ, kapilläre Füllungszeit; Krea, Kreatinin; Na, Natrium; ORL, orale Reyhdrationslösung; ORT, orale Rehydrationstherapie; SBS, Säure-Base-Status * heterogene Studienlage – keine generelle Empfehlung." width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA5 XC9pbWcyNDUyOTkxNzIuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoyNTB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzA5 XC9pbWcyNDUyOTkxNzIuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/09/img245299172.gif" />
Grafik
Therapeutisches Vorgehen bei akuter infektiöser Gastroenteritis entsprechend der klinischen Dehydration gemäß (e61). Cave: für Säuglinge und Kinder gelten unterschiedliche Grenzwerte für den prozentualen Gewichtsverlust in Bezug auf den Grad der Dehydration. BB, Blutbild; Cl, Chlorid; HSt, Harnstoff; i. v., intravenös; K, Kalium; KDS, klinischer Dehydrations-Score; KFZ, kapilläre Füllungszeit; Krea, Kreatinin; Na, Natrium; ORL, orale Reyhdrationslösung; ORT, orale Rehydrationstherapie; SBS, Säure-Base-Status * heterogene Studienlage – keine generelle Empfehlung.
An das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldete Fallzahlen an Campylobacter-, Norovirus- und Rotavirus-Enteritis sowie an Sallmonellose Erkrankten nach Alter in 5-Jahresintervallen. Quelle Robert Koch-Institut: survStat@RKI2.0, https://survstat.rki.de, Abfragedatum: 11.04.2020
eGrafik
An das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldete Fallzahlen an Campylobacter-, Norovirus- und Rotavirus-Enteritis sowie an Sallmonellose Erkrankten nach Alter in 5-Jahresintervallen. Quelle Robert Koch-Institut: survStat@RKI2.0, https://survstat.rki.de, Abfragedatum: 11.04.2020

Bei Scheitern der oralen Zufuhr wird eine kontinuierliche nasogastrale Sondierung der oralen Rehydrationslösung empfohlen (15). Sie ist im Vergleich zur intravenösen Therapie bei moderater Dehydration in vier randomisierten Studien ebenso effektiv, verkürzt die Dauer der Hospitalisierung und zeigt weniger Nebenwirkungen (Elektrolytstörungen, zerebrale Krämpfe bei Hypernatriämie) (e26, e27, e28, e29). Unter kontrollierten Studienbedingungen gelingt die orale beziehungsweise nasogastrale Rehydrierung bei nur 4,0 % (95-%-KI: [3,0–5,0]), beziehungsweise 3,3 % der Patienten nicht (17). Ursachen für das Scheitern der oralen Rehydration im klinischen Alltag sind unter anderem rezidivierendes Erbrechen, Verweigerung der salzig schmeckenden oralen Rehydrationslösungen durch die Kindern und unzureichende Anleitung der Betreuungspersonen (17, 19, 21, e25, e30, e31, e32).

Die schnelle 4-stündige nasogastrale Rehydration ist gegenüber der 24-stündigen Verabreichung ebenso effektiv und könnte bei drei Viertel der Patienten eine stationäre Aufnahme vermeiden (e33). Dennoch wird in Notaufnahmen weiterhin von Personal und Eltern bei Versagen der oralen Gabe die intravenöse Rehydration bevorzugt (e26, e34, e35). Gründe dafür sind mangelnde Kenntnis bei Ärzten, Schwestern und Eltern hinsichtlich der Vorteile einer kontinuierlichen nasogastralen Rehydration im Vergleich zur intravenösen Infusion bezüglich Nebenwirkungen (Phlebitis, Krampfanfälle, Todesfälle), Effektivität (Gewichtszunahme, Hospitalisierungs- und Durchfalldauer), Hospitalisationsrate und Belastung des Kindes bei zum Teil mehrfach notwendigen Infusionszugängen (17, e34). In Deutschland beeinflussen ökonomische Überlegungen die Entscheidung zugunsten einer stationären Aufnahme mit intravenöser Rehydration.

Obwohl die orale Rehydrationstherapie als Meilenstein der Behandlung der akuten infektiösen Gastroenteritis seit über 40 Jahren etabliert ist, stehen ihrer Durchführung hierzulande fehlende ambulante Versorgungsstrukturen und adäquate Abrechnungsmöglichkeiten für den ärztlichen und pflegerischen Aufwand der oralen oder nasogastralen Rehydration entgegen (e36).

Intravenöse Rehydrationstherapie

Eine Indikation zur intravenösen Rehydration besteht bei:

  • Scheitern einer oralen und nasogastralen Rehydration oder
  • Symptomen eines Ileus, galligem Erbrechen oder
  • schwerer Dehydration > 9 % Körpergewicht (KG) (gekennzeichnet durch zum Beispiel neurologische Symptome, schwere Azidose (pH < 7,25; Broteinheit (BE) < −15 mmol/L) oder ausgeprägte Hypo- oder Hypernatriämie) oder
  • Schockzustand (6, 15).

Bei Zeichen einer Kreislaufzentralisierung oder prärenalem Nierenversagen ist eine rasche Flüssigkeitszufuhr entscheidend, zum Beispiel mit 20–40 mL 0,9 % NaCl-Lösung/kg als Bolus. Die intravenöse Rehydration erfolgt zunächst mit 20 mL/kg/h 0,9 % NaCl-Lösung für 1– 4 Stunden mit entsprechender Korrektur der Zusammensetzung nach Erhalt der Laborwerte und gemäß Diurese sowie oraler Rehydration, sobald diese toleriert wird (22, 23).

Supplementäre medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Behandlung der akuten infektiösen Gastroenteritis ersetzt nicht die orale Rehydrationstherapie. Der Stellenwert einzelner supplementärer Therapieansätze wird nachfolgend dargestellt (7, 12).

Motilitätshemmer

Loperamid und andere motilitätshemmende Medikamente werden zur Therapie der akuten infektiösen Gastroenteritis im Kindesalter wegen schwerer Nebenwirkungen weltweit nicht mehr empfohlen (6, 7, 24, 25).

Antiemetika

Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen sollen wegen potenzieller Nebenwirkungen nicht zur Therapie der akuten infektiösen Gastroenteritis verabreicht werden (2, 6, 12, 15, e37). Aufgrund von 39 Meldungen über schwerwiegende Nebenwirkungen nach Gabe von Dimenhydrinat, darunter fünf Todesfälle bei Kindern unter drei Jahren, hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) die Fachinformationen angepasst und eine tägliche Maximaldosis von 5 mg/kg für Kinder bis drei Jahren festgelegt und vor einer Verabreichung bei banaler akuter infektiöser Gastroenteritis in dieser Altersgruppe gewarnt (e38). Ondansetron zeigte in randomisierten Studien einen Effekt auf Erbrechen und Hospitalisierung (Evidenzstufe Ia, Kasten) (26). Arrhythmien durch Verlängerung der QT-Zeit können unter Ondansetron auftreten; die Anwendung erfolgt jedoch bei akuter infektiöser Gastroenteritis außerhalb der Zulassung (e39, e40).

Behandlungsrelevante Trends basierend auf aktuellen Publikationen (2018–2020)
Kasten
Behandlungsrelevante Trends basierend auf aktuellen Publikationen (2018–2020)

Probiotika

Die heterogene Studienlage mit teils fehlenden oder geringen Effekten der verschiedenen Probiotika erschweren eine Therapieempfehlung (Kasten) (6, 25, 27, 28, e41).

Antibiotika

Eine antibiotische Therapie wird bei Patienten mit akuter wässriger oder blutiger Diarrhö, die ansonsten gesund und mindestens drei Monate alt sind, nicht empfohlen (6, 15, 29). Antibiotika sind bei Nachweis bestimmter pathogener Erreger (Shigellen, Amöben, Vibrio cholerae, Salmonellen bei Risikopatienten oder Bakteriämie, Clostridioides difficile, schweren Infektion durch Lamblien oder enterotoxische Escherichia coli) oder in speziellen klinischen Situationen (Neugeborene, Sepsis, schwere extraintestinale Manifestation, Immundefizienz) indiziert (2, 6, 29). Die empirische antibiotische Therapie richtet sich nach regionaler Erreger- und Resistenzlage (29).

Adsorbenzien und antisekretorische Medikamente

Smektit, das zeigen 18 randomisierte kontrollierte Studien, ist ein intestinales Adsorbens, das die Durchfalldauer vermindert. Racecadotril hat antisekretorische Eigenschaften und könnte möglicherweise das Rehydrationsversagen reduzieren (e42). Beide Wirkstoffe zeigen ein hohes Sicherheitsprofil und können ergänzend zur oralen Rehydrationstherapie erwogen werden (Evidenzstufe Ia) (25, e42, e43, e44). Aufgrund der Heterogenität und Qualität der Studien werden Empfehlungen zurückhaltend ausgesprochen (2, 6, 19).

Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en

Eine Ernährungsumstellung, Gabe von sogenannter „Heilnahrung“ (unter anderem laktosefrei und energiearm) oder „Durchfalldiäten“, von Mikronährstoffen, Verdünnung der Formulanahrung, Tee- oder Nahrungspause werden nicht empfohlen (7, 15, 19, 25, 30, e45). Die akute infektiöse Gastroenteritis führt häufig vorübergehend zu einer Kohlenhydratintoleranz. Eine Metaanalyse von 16 Studien zeigte eine verkürzte Durchfalldauer um 17,7 h ([−25,32, −10,21], 1 467 Teilnehmer) unter laktosefreier versus laktosehaltiger Milch. Zahlreiche Studien wurden an hospitalisierten Patienten durchgeführt. In den beiden Studien (143 Teilnehmer) mit ambulant behandelten Kindern hatte die laktosefreie Milch keinen Vorteil. Für die Parameter Stuhlfrequenz, Stuhlvolumen und Gewichtszunahme ergeben sich keine signifikanten Unterschiede (30). Zusammenfassend wird eine Laktosereduktion im ambulanten Setting nicht empfohlen, sollte aber bei prolongierter oder chronischer Diarrhö, das heißt bei postenteritischem Syndrom, erwogen werden (2, 12). Gestillte Kinder sollen bei Gastroenteritis neben der oralen Rehydrationslösung weiterhin Muttermilch erhalten (7, 15). Nicht gestillte Säuglinge und Kleinkinder erhalten ihre gewohnte Nahrung spätestens 4 (bis 6) Stunden nach Beginn der Rehydration (6, 7, 31).

Prävention

Stillen

Der protektive Effekt des Stillens wird durch zahlreiche Studien unterstützt, obwohl aus ethischen Gründen keine randomisierten Studien möglich sind. Nichtstillen erhöht das relative Risiko für das Auftreten (RR: 1,32; [1,06; 1,63]), die Prävalenz (RR: 2,63; [1,04; 6,65]) und die Mortalität (RR: 1,47; [0,67; 3,25]) einer akuten infektiösen Gastroenteritis bei Säuglingen (e46, e47, e48) sowohl in Schwellen- als auch Industrieländern (e49, e50, e51).

Rotavirusimpfung

Monovalente und pentavalente Rotavirus-Schluckimpfungen zur Prävention der Rotavirus bedingten akuten infektiösen Gastroenteritis sollten entsprechend der Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) seit 2013 durchgeführt werden (6, 32). Die Impfquote des Geburtsjahrgangs 2015 betrug 68 % (4). Beide oralen Lebendvakzinen verhindern, 84 % (RR 0,18, [0,09; 0,26]) beziehungsweise 82 % (RR 0,18, [0,08; 0,39]) der schwer verlaufenden Rotavirus-Enteritiden (33) (e52, e53) und reduzierten Rotavirus-bedingte Hospitalisierungen von Kindern bis 10 Jahren um 51,5 % von durchschnittlich 25 440 Fällen pro Jahr vor flächendeckender Impfung (2005–2010) auf 12 328 im Jahr 2017 in Deutschland (34, 35, e2). Wird die Rotavirus-Impfserie entsprechend der jeweiligen Fachinformation ab der 6. Lebenswoche begonnen und bis zur 24. beziehungsweise 32. Lebenswoche abgeschlossen, besteht kein erhöhtes Risiko für Invaginationen (33, e52, e53).

Infektionsprävention

Hygienemaßnahmen zur Verhinderung der Erregerausbreitung in Klinik und Praxis sind notwendig. Einen Anteil von 50 % Einzelzimmern zur Kontaktisolation empfiehlt der britische National Health Service bei Neueinrichtungen (e54). Eine Kohortierung bei Aufnahme in die Klinik nach Krankheitserregern ist bei meist noch unbekanntem Gastroenteritiserreger nicht möglich. Ist eine Einzelunterbringung nicht möglich, muss eine strikte „Barrierepflege“ erfolgen. Hygieneschulungen von medizinischem Personal, Eltern und Personal von Gemeinschaftseinrichtungen zu Händedesinfektion, Händewaschen und Windelwechsel sowie Informationen zur Krankheitsübertragung reduzieren Transmissionsraten deutlich (36, e55, e56). Diese Maßnahmen sind langfristig erforderlich, da die Ausscheidung von Krankheitserregern länger als die Symptomatik anhält (zum Beispiel bis 47 beziehungsweise 57 Tage für Noroviren beziehungsweise Rotaviren) und die Erreger außerhalb des Organismus in Abhängigkeit von Umweltfaktoren wie Temperatur und Feuchtigkeit sowie Oberflächenbeschaffenheit bis zu 140 Tage überleben (e57, e58, e59). Pragmatisch wird empfohlen, die Kinder mit akuter infektiöser Gastroenteritis bis 48 h nach der letzten Episode mit Durchfall- oder Erbrechen von Gemeinschaftseinrichtungen fern zu halten (6, e60).

Nutzen der Leitlinien zur akuten infektiösen Gastroenteritis

Auf europäischer und nationaler Ebene wurden praxistaugliche, evidenzbasierte und qualitativ hochwertige Leitlinien entwickelt (2, 6). Eine randomisierte Studie bei Pädiatern belegte, dass in der Schulungsgruppe die Empfehlungen bezüglich oraler Rehydrationstherapie, nicht evidenzbasiertem Einsatz von Medikamenten, Supplementen und Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en besser eingehalten wurden; die Durchfalldauer der Kinder mit akuter infektiöser Gastroenteritis konnte gegenüber ungeschulten Pädiatern signifikant verkürzt werden (37). Die deutschsprachige S2k-Leitlinie zur akuten infektiösen Gastroenteritis im Kindesalter soll die Versorgung verbessern und vermeidbare stationäre Aufnahmen verhindern (6).

Häufigkeit
In Deutschland wurden im Jahr 2017 fast 40 000 unter 5-Jährige mit einer einer akuten infektiösen Gastroenteritis stationär aufgenommen, das entspricht circa 9 % aller nichttraumatisch bedingten Hospitalisierungen in dieser Altersgruppe, fünf Kinder verstarben.

Flüssigkeitsverlust
Der Flüssigkeitsverlust, der durch das Erbrechen und den Durchfall hervorgerufen wird, kann rasch das Dreifache des zirkulierenden Blutvolumens erreichen. Dieser Flüssigkeitsverlust führt dann schnell zu Dehydration mit Störung des Elektrolythaushaltes.

Leitsymptome
Leitsymptome sind die plötzliche Minderung der Stuhlkonsistenz und Steigerung der Stuhlfrequenz über drei Stühle am Tag beziehungsweise mehr als zwei Stühle mehr als üblich, die von Erbrechen oder Fieber begleitet werden können.

Erreger
Rotavirus-Infektionen verlaufen schwerer und führen in Deutschland bei noch unvollständiger Durchimpfungsrate häufiger zur Hospitalisierung. Virusinfektionen treten saisonal gehäuft im Winter und Frühling auf.

Klinische Evaluation
Der Dehydrationsgrad, beurteilbar am prozentualen Gewichtsverlust, bestimmt das Vorgehen bei einer akuten infektiösen Gastroenteritis. Da das Gewicht vor Erkrankung meist nicht vorliegt, muss das Ausmaß der Dehydration durch klinische Parameter bei der Untersuchung abgeschätzt werden.

Erregernachweis
Eine routinemäßige Erregerdiagnostik im Stuhl soll bei ambulanten Patienten nicht erfolgen, denn der Erregernachweis ist für Diagnose und Behandlung nicht relevant.

Labordiagnostik
Bei schwerer Dehydration empfiehlt sich eine Blutentnahme beim Legen des intravenösen Zuganges.

Orale Rehydrationstherapie
Bei leichter oder mittelschwerer Dehydration ist die orale Rehydrationstherapie mit hypoosmolarer (≤ 270 mOsm/L) oraler Rehydrationslösung auf Glukose- oder Stärkebasis in Form von Reis, Karotte oder deren Kombination die erste Wahl.

Rehydration bei Säuglingen und Kleinkindern
Hausmittel wie Tee, Brühe, Cola und Apfelsaft sind aufgrund ihrer Zusammensetzung zur Rehydration bei Säuglingen und Kleinkindern nicht geeignet.

Nasogastrale Sondierung
Bei Scheitern der oralen Zufuhr wird eine kontinuierliche nasogastrale Sondierung der oralen Rehydrationslösungen empfohlen. Sie ist im Vergleich zur intravenösen Therapie bei moderater Dehydration ebenso effektiv, verkürzt die Dauer der Hospitalisierung und zeigt weniger Nebenwirkungen.

Prävention
Hygienemaßnahmen, Stillen von Säuglingen und die Rotavirusimpfung sind effektive Präventionsmaßnahmen.

Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen
Pragmatisch wid empfohlen, die Kinder mit akuter infektiöser Gastroenteritis bis 48 h nach der letzten Episode mit Durchfall oder Erbrechen von Gemeinschaftseinrichtungen fern zu halten.

Antiemetika
Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen sollen wegen potenzieller Nebenwirkungen nicht zur Therapie der akuten infektiösen Gastroenteritis verabreicht werden.

Antibiotika
Eine antibiotische Therapie wird bei Patienten mit akuter wässriger oder blutiger Diarrhö, die ansonsten gesund und mindestens drei Monate alt sind, nicht empfohlen.

Laktosereduktion
Eine Laktosereduktion im ambulanten Setting wird nicht empfohlen, sollte aber bei prolongierter oder chronischer Diarrhö, das heißt bei postenteritischem Syndrom, erwogen werden.

Stillen oder Nichtstillen?
Nichtstillen erhöht das relative Risiko für das Auftreten, die Prävalenz und die Mortalität einer akuten infektiösen Gastroenteritis bei Säuglingen sowohl in Schwellen- als auch Industrieländern.

Interessenkonflikt

Alle Autoren waren an der S2k-Leitlinie „akute infektiöse Gastroenteritis im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter“ beteiligt.

Dr. Buderus erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Ferring Arzneimittel GmbH. Ihm wurden Reise- und Übernachtungskosten erstattet und er erhielt Honorare für Vorträge von Nestlé NNI, Infectopharm Arzneimittel und AbbVie Deutschland GmbH.

Dr. Classen erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Milupa/Danone GmbH. Für Vorträge wurde er honoriert von Milupa Nutricia GmbH und Infectopharm.

Dr. Lawrenz erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von GlaxoSmithKline Deutschland und MSD Sharp & Dohme GmbH. Er erhielt Erstattung für Teilnahmegebühren für Kongresse und Übernachtungskosten von Pfizer. Für Vortragstätigkeiten wurde er honoriert von GSK und MSD Sharp & Dohme GmbH.

Prof. Keller erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH

Prof. Koletzko wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Boehringer Ingelheim. Sie erhielt Honorare für Vorträge von Hipp.

Prof. Posovszky erklärt, dass kein Interssenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 1. 2020, revidierte Fassung angenommen: 29. 6. 2020

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Carsten Posovszky

Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Eythstraße 24, 89075 Ulm

carsten.posovszky@uniklinik-ulm.de

Zitierweise
Posovszky C, Buderus S, Claßen M, Lawrenz B, Keller KM, Koletzko S: Acute infectious gastroenteritis in infancy and childhood.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 615–24. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0615

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Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Ulm: Prof. Dr. med. Carsten Posovszky
Pädiatrie, GFO-Kliniken Bonn, St. Marienhospital Bonn: Dr. med. Stephan Buderus
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser und Klinikum Bremen-Mitte, Bremen: Dr. med. Martin Claßen
Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Arnsberg: Dr. med. Burkhard Lawrenz
DKD Helios Klinik Wiesbaden, Betriebsstätte Helios Dr. Horst Schmidt Klinik: Prof. Dr. med. Klaus-Michael Keller
Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, LMU Klinikum der Universität München: Prof. Dr. med. Sibylle Koletzko
Department of Paediatrics, Gastroenterology and Nutrition, School of Medicine Collegium Medicum University of Warmia and Mazury, Olsztyn, Poland: Prof. Dr. med. Sibylle Koletzko
Therapeutisches Vorgehen bei akuter infektiöser Gastroenteritis entsprechend der klinischen Dehydration gemäß (e61). Cave: für Säuglinge und Kinder gelten unterschiedliche Grenzwerte für den prozentualen Gewichtsverlust in Bezug auf den Grad der Dehydration. BB, Blutbild; Cl, Chlorid; HSt, Harnstoff; i. v., intravenös; K, Kalium; KDS, klinischer Dehydrations-Score; KFZ, kapilläre Füllungszeit; Krea, Kreatinin; Na, Natrium; ORL, orale Reyhdrationslösung; ORT, orale Rehydrationstherapie; SBS, Säure-Base-Status * heterogene Studienlage – keine generelle Empfehlung.
Grafik
Therapeutisches Vorgehen bei akuter infektiöser Gastroenteritis entsprechend der klinischen Dehydration gemäß (e61). Cave: für Säuglinge und Kinder gelten unterschiedliche Grenzwerte für den prozentualen Gewichtsverlust in Bezug auf den Grad der Dehydration. BB, Blutbild; Cl, Chlorid; HSt, Harnstoff; i. v., intravenös; K, Kalium; KDS, klinischer Dehydrations-Score; KFZ, kapilläre Füllungszeit; Krea, Kreatinin; Na, Natrium; ORL, orale Reyhdrationslösung; ORT, orale Rehydrationstherapie; SBS, Säure-Base-Status * heterogene Studienlage – keine generelle Empfehlung.
Behandlungsrelevante Trends basierend auf aktuellen Publikationen (2018–2020)
Kasten
Behandlungsrelevante Trends basierend auf aktuellen Publikationen (2018–2020)
Beurteilung des Grades der Dehydration bei Säuglingen und Kindern anhand von Gewichtsverlust, kapillärer Füllungszeit und klinischen Zeichen
Tabelle 1
Beurteilung des Grades der Dehydration bei Säuglingen und Kindern anhand von Gewichtsverlust, kapillärer Füllungszeit und klinischen Zeichen
Orale Rehydrationslösungen (ORL) und ihre Zusammensetzung, die zur Rehydration bei Säuglingen und Kindern geeignet sind, im Vergleich mit ungeeigneten Hausmitteln
Tabelle 2
Orale Rehydrationslösungen (ORL) und ihre Zusammensetzung, die zur Rehydration bei Säuglingen und Kindern geeignet sind, im Vergleich mit ungeeigneten Hausmitteln
Klinischer Dehydrationsscore (KDS) nach Friedman et al. 2004 (e64)
Tabelle 3
Klinischer Dehydrationsscore (KDS) nach Friedman et al. 2004 (e64)
An das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldete Fallzahlen an Campylobacter-, Norovirus- und Rotavirus-Enteritis sowie an Sallmonellose Erkrankten nach Alter in 5-Jahresintervallen. Quelle Robert Koch-Institut: survStat@RKI2.0, https://survstat.rki.de, Abfragedatum: 11.04.2020
eGrafik
An das Robert Koch-Institut (RKI) gemeldete Fallzahlen an Campylobacter-, Norovirus- und Rotavirus-Enteritis sowie an Sallmonellose Erkrankten nach Alter in 5-Jahresintervallen. Quelle Robert Koch-Institut: survStat@RKI2.0, https://survstat.rki.de, Abfragedatum: 11.04.2020
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