MedizinWissenschaftTherapieüberwachung bei arterieller Hypertonie
Wissenschaft

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Therapieüberwachung bei arterieller Hypertonie

Stellenwert von Heimblutdruck-, ambulanter 24-h-Blutdruck- und Praxisblutdruckmessung

Monitoring of treatment for arterial hypertension—the role of office, home, and 24 h ambulatory blood pressure measurement

Mengden, Thomas; Weisser, Burkhard

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Zur Therapiesteuerung bei Bluthochdruck stehen Praxismessung, Heimmessung oder die ambulante 24-Stundenmessung (ABDM) des Blutdrucks zur Verfügung. Hier werden nationale und internationale Empfehlungen sowie zentrale Studien zum Einsatz dieser Blutdruckmessmethoden dargestellt.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literatursuche in PubMed bis einschließlich 03/2020. Leitlinien und Positionspapiere wurden besonders berücksichtigt.

Ergebnisse: Die Leitlinien geben heterogene Empfehlungen zur Frage der Therapiesteuerung. Die Reproduzierbarkeit ist am besten mit der Heimmessung mit Test-Re-Test-Korrelationskoeffizienten von 0,91/0,86 (systolisch/diastolisch) im Vergleich zur Praxismessung (0,77/0,76). Zwei Metaanalysen ergaben mittels Heimmessung eine bessere Blutdruckkontrolle im Vergleich zur üblichen Therapieüberwachung (systolisch −3,2 bis −8,9 mm Hg). Die Heimmessung ist laut einer Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien potenziell auch Adhärenz-fördernd. In der randomisierten kontrollierten TASMINH4-Studie zeigte sich in der telemetrisch überwachten Heimblutdruck-Gruppe eine bessere Blutdruckeinstellung im Vergleich zur üblichen Therapieüberwachung von systolisch −4,7, 95-%-Konfidenzintervall: [−7; −2,4] mm Hg und diastolisch −1,3 [−2,5; 0,02] mm Hg. ABDM-Messungen werden von Patienten oft als belästigend empfunden, was die Einsatzmöglichkeit limitiert.

Schlussfolgerung: Zur Therapieüberwachung werden Heimmessungen mit validierten, automatischen Oberarmgeräten mit Datenspeicherung und Trendanalyse empfohlen. Grundlage für Therapieänderungen stellen Mittelwerte (28 Heimmessungen) aus sieben Tagen (jeweils zwei morgendliche und abendliche Messungen) dar. Praxisblutdruckmessungen dienen vornehmlich dem Screening. Randomisierte Studien zum Vergleich aller drei Messmethoden mit harten kardiovaskulären Endpunkten fehlen.

LNSLNS

Für die Therapieüberwachung einer antihypertensiven Therapie stehen grundsätzlich Gelegenheitsmessungen in der ärztlichen Praxis (Praxisblutdruck, sogenannter „office-Blutdruck“) sowie sogenannte „out of office“-Messungen wie ambulante Langzeitblutdruckmessungen (ABDM) und Heimblutdruckmessungen durch den Patienten selbst (Heimmessung) zur Verfügung. Die unterschiedlichen Methoden sind nicht als alternativ, sondern als komplementär zu betrachten und ihre Indikation hängt vom klinischen Szenario ab (1).

Vor- und Nachteile dieser drei Methoden wurden in vielen Studien der letzten 50 Jahre untersucht und ein klarer prognostischer Vorteil für „out of office“-Messungen für die Diagnose, allerdings nicht für die Therapiekontrolle der arteriellen Hypertonie herausgearbeitet. Die fundamentale Frage, nämlich ob eine Therapie basierend auf „out of office“-Messungen zu einer stärkeren Reduktion von Morbidität und Mortalität im Vergleich zu Praxismessungen führt, bleibt bislang unbeantwortet.

Neben der Frage nach den optimalen Zielwerten zur Behandlung der arteriellen Hypertonie hat die SPRINT-Studie auch vielfältige wissenschaftliche Diskussionen bezüglich der benutzten Blutdruckmessmethode erzeugt (2, 3). Die Adjustierung der antihypertensiven Therapie zur Erreichung der Zielwerte erfolgte mittels einer automatisierten Praxisblutdruckmessung ohne medizinisches Fachpersonal. Obwohl die Methodik dieser automatisierten Praxisblutdruckmessung wissenschaftlich gut beschrieben ist und dieser Technik entsprechende Blutdruckmessgeräte kommerziell erhältlich sind, wird sie sowohl in Deutschland als auch weltweit praktisch nicht benutzt (4).

In der überwiegenden Zahl der Meilenstein-Studien zur Hochdrucktherapie wurde die Praxisblutdruckmessung zur Therapieüberwachung und Therapie-Adjustierung eingesetzt (5). Die Methodik der Praxisblutdruckmessung in diesen Studien wies allerdings eine erhebliche Variabilität zum Beispiel bezüglich Untersucher (Arzt, Study-Nurse, medizinisches Fachpersonal), Geräten (Quecksilber, oszillometrisch, voll-, halbautomatisch, Aneroid, Random-Zero), Anzahl der Messungen (1, 2, 3, 4, 5, 6) und statistischer Analyse auf (5).

Die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften betonen zunehmend die Wichtigkeit von „out of office“-Messungen auch zur Therapieüberwachung. Allerdings gibt es national und international noch keine übereinstimmenden Empfehlungen zur Blutdruckmessung außerhalb der Praxis für das Monitoring und die Steuerung einer antihypertensiven Therapie.

Methode

PubMed wurde bis einschließlich März 2020 nach folgenden Stichworten durchsucht: „ambulatory blood pressure“, „home blood pressure“, „out of office blood pressure“, „self-measured blood pressure“ und „self-measurement of blood pressure“. Der Blick wurde auf prospektive Folgestudien mit Erfassung kardiovaskulärer Endpunkte gerichtet. Darüber hinaus wurden Übersichtsarbeiten, Metaanalysen, Bluthochdruck-Leitlinien, wissenschaftliche Statements und Positionspapiere analysiert.

Was sagen die aktuellen Leitlinien und was passiert in der Praxis?

Die aktuellen Leitlinien der großen Fachgesellschaften wie American Heart Association (AHA/ACC 2017 [6]), European Society of Hypertension und European Society of Cardiology (ESH/ESC 2018 [7]), des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2019 [8]), sowie das Positionspapier der Deutschen Hochdruckliga (DHL [9]) geben sehr unterschiedliche Empfehlungen zur Frage der optimalen Therapieüberwachung (Tabelle 1). Die Deutsche Hochdruckliga hat keine eigenen Leitlinien zu diesem Thema herausgegeben, sondern im Wesentlichen die europäischen Leitlinien übersetzt. In einer Stellungnahme zur SPRINT-Studie und zu Blutdruckzielwerten wurde 2017 allerdings auch eine Empfehlung für die Blutdruckselbstmessung ausgesprochen (9). Aufgrund der höheren Akzeptanz im Vergleich zur ambulanten 24-h-Messung sollte diese als bevorzugte Messung zur Therapiekontrolle genutzt werden. Diese konkreten Vorschläge wurden allerdings nicht in offizielle DHL-Leitlinien übernommen.

Leitlinien der US-amerikanischen (<a class=6), europäischen (7) und britischen (8) Fachgesellschaften zur Therapieüberwachung (Stellungnahme der DHL 2017 [9])" width="250" src="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/132052-250-0" data-bigsrc="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/132052-1400-0" data-fullurl="https://cfcdn.aerzteblatt.de/bilder/2021/06/img262280949.gif" />
Tabelle 1
Leitlinien der US-amerikanischen (6), europäischen (7) und britischen (8) Fachgesellschaften zur Therapieüberwachung (Stellungnahme der DHL 2017 [9])

Am konkretesten äußert sich die AHA, die „out of office“-Messungen wie Langzeitblutdruckmessung oder Heimblutdruckmessung gegenüber der konventionellen Praxisblutdruckmessung eindeutig bevorzugt. Heimblutdruckmessung sollte nach adäquater Schulung mit Systemen mit automatischer Messwert-Speicherung zur Therapieüberwachung, gegebenenfalls auch in Verbindung mit telemedizinischen Interventionen eingesetzt werden (6).

Die ESH/ESC-Leitlinie betont die zunehmende Wichtigkeit von „out of office“ Messungen im Wesentlichen zur Diagnose der Hypertonie. Bei der Therapieüberwachung wird auf das Fehlen von randomisierten Studien zur prognostischen Bedeutung der unterschiedlichen Messmethoden hingewiesen („gaps in evidence“). Therapiezielwerte basierend auf Observationsstudien werden für die Heimmessung und ABDM angegeben (7). Bezüglich der Zielwerte des Blutdrucks in der Heimmessung wird eine sehr diffuse Empfehlung ausgesprochen. Ausgehend von dem seit im Jahr 2018 neuen Zielwert in der Praxismessung für die meisten Patienten (130/80 mm Hg) wird der gleiche Zielwert für die Selbstmessung angegeben.

In der vor kurzem aktualisierten NICE-Leitlinie wird weiterhin in erster Linie die Praxismessung zur Therapieüberwachung empfohlen (8). Die Autoren diskutieren die potenziellen Vorteile der Heimblutdruckmessung, geben allerdings keine eindeutige Präferenz für diese Methode, da weiterhin Lücken in der Evidenz bestünden. Wenn der Patient eine Präferenz für Heimblutdruckmessungen hat, sollte diese Methode zur Therapieüberwachung benutzt werden, aber nur nach entsprechender Schulung.

Die Ergebnisse einer Online-Umfrage zur Blutdruckmessung über die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin sind im eMethodenteil dargestellt. Der Einsatz der Messmethoden zur Therapiesteuerung ist sehr unterschiedlich. 38 % nutzen sowohl ABDM als auch die Heimmessung, 21 % nur ABDM und 17 % nur die Heimmessung (eGrafik 1a).

Empfehlung der Autoren zum Einsatz von Heimblutdruckmessung, Praxisblutdruckmessung und ambulantem 24-h-Blutdruck zur Therapiesteuerung
Grafik
Empfehlung der Autoren zum Einsatz von Heimblutdruckmessung, Praxisblutdruckmessung und ambulantem 24-h-Blutdruck zur Therapiesteuerung
Online-Umfrage zur Blutdruckmessung der DGIM unter 15 884 Niedergelassenen und Klinikärzten, persönliche Kommunikation L. Unger, Responderquote 4 % (n = 731) a) Strategien bei der Auswahl von Messmethoden zum Therapie- Monitoring
eGrafik 1a
Online-Umfrage zur Blutdruckmessung der DGIM unter 15 884 Niedergelassenen und Klinikärzten, persönliche Kommunikation L. Unger, Responderquote 4 % (n = 731)
a) Strategien bei der Auswahl von Messmethoden zum Therapie- Monitoring

Blutdruckvariabilität

Grundsätzlich sind bei der Therapieüberwachung zwei Arten der Blutdruckvariabilität entscheidend: die zirkadiane Variabilität über 24 Stunden und die Variabilität zwischen Blutdruckkontrollen anlässlich von Arzt-Konsultationen.

Wegen der hohen zirkadianen Variabilität der Blutdruckwerte ist es alleine mittels Praxisblutdruckmessungen schwierig, eine verlässliche Aussage zur Blutdruckkontrolle zu machen. Die Mittelwerte der Tages- und Nachtperiode der ABDM bilden naturgemäß die 24-Stunden-Periode besser ab als Praxismessungen, sind aber nicht unbedingt repräsentativ für längere Beobachtungsperioden über Wochen und Monate. Heimblutdruckmessungen durchgeführt wie in Kasten 1 beschrieben bilden längere Beobachtungsphasen besser ab und können sowohl in der Dosistitrationsphase als auch zur Langzeitkontrolle eingesetzt werden (10).

Durchführung der Heimmessung
Kasten 1
Durchführung der Heimmessung

Praxismessungen eignen sich daher im besten Fall als Screeningmethode, um die Qualität einer antihypertensiven Therapie zu überwachen. Sie bilden den Blutdruck nur für die Uhrzeit ab, an der sie durchgeführt wurden. Dem zeitlichen Zusammenhang zwischen Praxismessung und Medikationseinnahme wird in der Regel keine Bedeutung beigemessen (eGrafik 1b). Dies gilt zum Beispiel auch für die bereits diskutierte SPRINT-Studie, bei der sich weder im Studienprotokoll noch in der Originalpublikation eine Angabe zum Messzeitpunkt der automatisierten Praxisblutdruckmessung findet. Die Praxisblutdruckwerte in der SPRINT-Studie wurden daher wahrscheinlich nicht als sogenannte „trough“-Werte (vor der morgendlichen Medikamenteneinnahme) erhoben. Dies würde auch erklären, warum in der SPRINT-Substudie die Tagesmittelwerte der Langzeitblutdruckmessung entgegen allen Erwartungen um 7 mm Hg höher lagen als die Praxiswerte.

b) zeitlicher Zusammenhang zwischen Medikationseinnahme und Blutdruckmessung
eGrafik 1b
b) zeitlicher Zusammenhang zwischen Medikationseinnahme und Blutdruckmessung

Bei der Mehrzahl der Patienten stellt die Heimmessung eine beliebig oft wiederholbare und wenig belastende Alternative zur ABDM dar. Bei ausgesuchten Fragestellungen ist die ABDM allerdings weiterhin indiziert (Kasten 2).

Indikation der ambulanten 24-h-Blutdruckmessung (ABDM)
Kasten 2
Indikation der ambulanten 24-h-Blutdruckmessung (ABDM)

Die „Blackbox“ der Blutdruckvariabilität zwischen zwei Arzt-Konsultationen wird weder durch eine Praxismessung noch eine ABDM verlässlich erfasst.

Therapieadhärenz und Blutdruckmessung

Aufgrund bekannter Adhärenzprobleme kommt es bei therapieuntreuen Patienten häufig zu einem Blutdruckanstieg in Phasen fehlender oder unzureichender Medikamenteneinnahme. Weiterhin ist bekannt, dass in Antizipation einer bevorstehenden Blutdruckkontrolle die Medikamenten-Compliance ansteigt, ein Effekt, der auch als sogenannte „white coat compliance“ oder „tooth brush“-Effekt bezeichnet wird (11). Bei Verdacht auf „white coat compliance“ ist eine zuverlässige Therapieüberwachung nur durch tägliche Heimblutdruckmessungen zu erreichen (11, 12). In einer Therapiestudie mit elektronischem Adhärenz-Monitoring zeigte sich, dass Tage ohne Medikamenteneinnahme („drug holidays“) nur mit der Heimmessung identifiziert werden konnten (12). Die Heimmessung ist aus diesem Grunde möglicherweise auch Adhärenz-fördernd, wie in einer Metaanalyse bei 6 von 11 randomisierten kontrollierten Studien gezeigt wurde (13). Aufgrund der komplexen Adhärenz-Interventionen war der unabhängige Effekt der Heimmessung alleine allerdings nicht sicher zu beurteilen (13).

Reproduzierbarkeit der verschiedenen Messmethoden

Die inhärente Blutdruckvariabilität zwischen zwei Blutdruckmessungen („Grundrauschen“) sollte deutlich unter dem zu erwartenden Therapieeffekt liegen. Statistisch betrachtet sollte die mittlere Differenz zwischen zwei Messungen bei fehlender oder unveränderter Medikation nahe 0 mm Hg liegen und die Standardabweichung (SD) dieser mittleren Differenz möglichst niedrig sein. Aus diesem Grunde ist es interessant zu betrachten, welche der drei Messmethoden für die messbedingte und inhärente Blutdruckvariabilität die geringsten Auswirkungen und damit die beste Reproduzierbarkeit hat.

In zwei Studien zu diesem Thema wurden weitgehend vergleichbare Ergebnisse gezeigt (14, 15). In der ersten Studie (n = 133) lagen die Test-Re-Test-Korrelationskoeffizienten (systolisch/diastolisch) zwischen zwei Messungen am höchsten für Heimblutdruckmessungen (0,91/0,86) im Vergleich zur Blutdruckmessung in der Praxis (0,77/0,76) und 24-h-ABDM (0,80/0,84) (14). Die Variabilität, ausgedrückt als Standardabweichung (SD) der mittleren systolischen/ diastolischen Differenzen war am höchsten für Praxis-Blutdruck (11/6,6) und die Tages-ABDM (10/6,6), am niedrigsten für die Heimmessung (6,9/4,7).

In einer zweiten Studie (n = 97) konnten diese Ergebnisse weitgehend bestätigt werden (15). Die Variabilität (SD) war am niedrigsten für die Heimblutdruckmessung, am höchsten für die Praxisblutdruckmessung. Die respektiven Werte (SD und [95-%-KI]) waren für systolischen Heimmessungen 3,81 [3,34; 4,44], für ABDM 7,83 [6,9; 9,17] und für Praxismessung 8,1 [7,1; 9,43].

Für die Praxis bedeutet dies, dass auch geringe, therapieinduzierte Blutdrucksenkungen von 5 mm Hg und weniger mit der Heimblutdruckmessung am besten erfasst werden können (14).

Vergleich von Praxismessung, ABDM und Heimmessung in Therapiestudien

Randomisierte Studien zum Vergleich aller drei Messmethoden mit dem Zielparameter Blutdruckkontrolle und harten kardiovaskulären Endpunkten gibt es bislang nicht.

Zwei Metaanalysen ergaben für eine Therapiekontrolle mittels Heimblutdruck eine bessere Blutdruckkontrolle (systolisch −3,2 bis zu −8,9 mm Hg), insbesondere in Verbindung mit therapeutischen Co-Interventionen wie zum Beispiel Case-Management (16, 17). Die Blutdruckwerte lagen in der jüngsten Metaanalyse für die mittels Selbstmessung kontrollierten Patienten im Mittel systolisch um 3,2 mm Hg [−4,9; –1,6 mm Hg] niedriger (16).

In pharmakologischen Wirksamkeitsstudien zeigten sich für den direkten „head to head“-Vergleich aller drei Messmethoden zusammenfassend folgende Ergebnisse:

  • Im Vergleich zum Goldstandard ABDM ermöglichten Heimmessungen 12–24 Stunden nach Medikationseinnahme eine Aussage über die 24-Stunden-Wirksamkeit der untersuchten Therapie (18, 19).
  • Weiterhin war es durch die Heimmessung möglich die pharmakodynamischen Auswirkungen von variabler Adhärenz zu erfassen (12, 18).

In Titrations-Studien zum Hypertonie-Management zeigten sich folgende Ergebnisse:

Eine finnische Studie verglich die ABDM direkt mit der Heimblutdruckmessung bezüglich der Wirksamkeit einer Therapieadjustierung in einem klinischen Setting (20). Primärer Endpunkt der Studie nach 24 Wochen war die Blutdruckeinstellung gemessen mit allen drei Messmethoden. Das Therapiemanagement auf der Basis der ABDM versus Heimmessung führte zu einer vergleichbaren Blutdruckeinstellung ohne signifikante Unterschiede (ABDM-Gruppe −17,9/−12,3 mm Hg Heimmessung-Gruppe −17,3/ −10,8 mm Hg).

In der PLUR-Studie wurde ein Therapiemanagement auf der Basis von Praxismessungen versus ABDM im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse untersucht (21). Das ABDM-basierte Management führte in dieser Studie zu einer verbesserten kardiovaskulären Prognose. Die Akzeptanz für wiederholte ABDM-Messungen war allerdings gering.

In der randomisierten, kontrollierten TASMINH4- Studie (n = 1 003 [22]) zeigte sich in der telemetrisch gesteuerten Heimblutdruck-Gruppe eine bessere Blutdruckeinstellung im Vergleich zur Kontrollgruppe (Mittelwerte und Konfidenzintervalle systolisch/diastolisch von −4,7 [−7; −2,4 mm Hg]/−1,3 [−2,5; −0,02 mm Hg]). In der Kontrollgruppe wurden Praxismessungen durch eine Study-Nurse durchgeführt. Darüber hinaus konnte für die Telemetrie-Gruppe nachgewiesen werden, dass die Therapieeskalation durch die Hausärzte effektiver und schneller war als in der Gruppe mit Überwachung durch Praxisblutdruck (22).

Wiederholte ABDM-Messungen werden durch einen sehr hohen Belästigungsfaktor, insbesondere bei Berufstätigen, limitiert. In einer Studie mit 104 Patienten berichteten 55 % eine moderate bis erhebliche Belästigung („discomfort“) und 30 % eine schwere Einschränkung der Alltagsaktivitäten durch die ABDM (23). Die ABDM hat deshalb in der Phase der Dosistitration nur einen limitierten klinischen Stellenwert.

Zusammenfassend stellen diese Studien ein starkes Argument für den Einsatz der Heimblutdruckmessung zur Therapieüberwachung dar, obwohl weiterhin harte Endpunktstudien fehlen. Neben wissenschaftlichen Aspekten sollte auch die Patientenpräferenz für die Heimblutdruckmessung berücksichtigt werden, da nur so eine längerfristige Zusammenarbeit gewährleistet wird (24, 25).

Wie sollten Heimblutdruckwerte gemessen und analysiert werden?

Während bei der ABDM technische Aspekte wie Messfrequenz, Messintervalle und statistische Analyse durch Leitlinien und Hersteller-Software weitgehend standardisiert sind, ist die klinische Anwendung der Heimblutdruckmessung von einer derartigen Standardisierung noch sehr weit entfernt. Die aktuellen Leitlinien und Positionspapiere zur Heimmessung geben zwar relativ präzise Vorgaben zu Messfrequenzen und Messintervallen sowie zur statistischen Analyse, jedoch sind diese bislang nur in wenigen Systemen von Software-Seite konsequent umgesetzt (10). So empfiehlt zum Beispiel die deutsche Hochdruckliga in einer Praxisleitlinie sowie in einem Positionspapier zur SPRINT-Studie eine Heimmessung mit validierten Oberarmgeräten, standardisierter Messung und automatischer Datenspeicherung und -analyse (9, 26).

Bezüglich Messgenauigkeit der Heimblutdruckmessgeräte wird auf die Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga (Prüfsiegel, www.hochdruckliga.de) und der Europäischen Hochdruckgesellschaft (www.stridebp.org) verwiesen.

Im Kasten 1 sind unsere Empfehlungen zur Heimmessung zusammengefasst.

Der Vorteil der Telemetrie in Niedrigrisiko-Populationen liegt im Wesentlichen in der schnellen und standardisierten Übermittlung der Heimmesswerte direkt in die Patientenakte. Darüber hinaus bietet die Telemetrie bei Hochrisiko-Populationen Vorteile, die zum Beispiel an Schwangerschaftshypertonie oder Herzinsuffizienz leiden oder bei Patienten mit Schlaganfall (27).

Im Jahr 2017 galten noch Therapiezielwerte von 140/90 mm Hg für die Praxismessung; die DHL hat damals einen Zielwert von 135/85 mm Hg für die Heimblutdruckmessung angegeben (9). Mit den Leitlinien aus den Jahren 2017 und 2018 (AHA, ESH, ESC, DHL) gelten inzwischen bei den meisten Patienten niedrigere Zielblutdruckwerte von 130/80 mm Hg (Praxisblutdruck). Die Unterschiede zwischen den drei Messmethoden werden umso kleiner, je niedriger das Blutdruckniveau ist; das heißt bei Werten von 120/80 respektive 130/80 mm Hg gelten ähnliche Zielwerte für Praxis, Heimmessung und Tages-ABDM (Tabelle 2).

Analogwerte für die Praxis-, Heim- und ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) der AHA 2017. Die entsprechenden Analogwerte der ESH/ESC sowie NICE sind gekennzeichnet
Tabelle 2
Analogwerte für die Praxis-, Heim- und ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) der AHA 2017. Die entsprechenden Analogwerte der ESH/ESC sowie NICE sind gekennzeichnet

Die Empfehlungen der AHA, der ESH/DHL sowie von NICE zu Zielanalogwerten für Praxismessungen, Heimblutdruckmessungen und ABDM sind in Tabelle 2 dargestellt. Nur die AHA gibt Analogwerte für die unterschiedlichen Messmethoden in allen Blutdruckbereichen an.

Schlussfolgerungen

Trotz fehlender Prognose-Studien zum Vergleich von Praxis-, Heim- und Langzeitblutdruckmessung ergibt sich aus den diskutierten Studien aus unserer Sicht ein klarer Vorteil beim Therapiemonitoring für die Heimblutdruckmessung. Die aktuellen AHA-, NICE- und ESH-/ESC-/DHL-Leitlinien und Positionspapiere unterstützen diese Präferenz allerdings in sehr unterschiedlichem Maß.

Die Gründe für die Präferenz der Heimblutdruckmessung beim Theapiemonitoring sind:

  • beste Reproduzierbarkeit der Blutdruckmesswerte aller Methoden
  • Aufdeckung von Adhärenzproblemen
  • Überwindung von „therapeutischer Trägheit“
  • Nachweis auch geringerer Therapieeffekte
  • unbefristete Wiederholbarkeit im Vergleich zur ABDM
  • Patientenpräferenz.

In der Phase der Dosistitration und Therapieeskalation sollten Heimmessungen standardisiert über mindestens sieben Tage vor der nächsten Arztkonsultation durchgeführt werden. Auf der Basis der Durchschnittswerte aus den sieben Tagen vor der nächsten Konsultation kann der behandelnde Arzt dann über Art und Umfang der weiteren Therapie entscheiden (Grafik).

Die in Deutschland übliche Praxismessung ist durch Untersucherfehler, schlechte Reproduzierbarkeit sowie Weißkitteleffekt limitiert. Singuläre, wiederholte oder auch automatisierte Praxismessungen spielen aufgrund methodischer Probleme nur noch als Screeningmethode oder bei Kontraindikationen der Heimmessung wie zum Beispiel Neurotisierung eine Rolle (Grafik) (1). Im Vergleich zur ABDM besteht eine höhere Akzeptanz der Heimmessung durch die Patienten und damit eine bessere Wiederholbarkeit der Messung. Die Indikationen für die ABDM sind in den AHA-, ESH-Leitlinien, einem Positionspapier der DHL (28) sowie zusammenfassend in der Grafik und Kasten 2 dargestellt.

Kurz nach Fertigstellung dieses Übersichtsartikels wurden 2021 Practice Guidelines der European Society of Hypertension publiziert (29), die sich inhaltlich mit den Empfehlungen der Autoren decken.

Wünschenswert wären randomisierte Studien mit harten kardiovaskulären Endpunkten zur Klärung, welche Messmethode zur Therapiesteuerung die besten prognostischen Daten liefert.

Danksagung
Wir danken Jonna Goyert, wissenschaftliche Hilfskraft am Institut für Sportwissenschaft der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, für ihre Mithilfe bei der Erstellung des Manuskripts im Bereich der Formalia, Abbildungen und Tabellen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 9. 2020, revidierte Fassung angenommen: 19. 2. 2021

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thomas Mengden
Kerckhoff-Klinik GmbH
Excellence Centre European Society of Hypertension
Ludwigstraße 41, 61231 Bad Nauheim
b.kirschner@kerckhoff-klinik.de


Zitierweise
Mengden T, Weisser B: Monitoring of treatment for arterial hypertension—the role of office, home, and 24 h ambulatory blood pressure measurement. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 473–8. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0158

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil,eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/m2021.0158 oder über QR-Code

1.
Mengden T, Kraft K, Vetter H: Verbesserung der Langzeitkontrolle der arteriellen Hypertonie mit Blutdruckselbstmessung. Dtsch Arztebl 1998; 95, 45: 2833–42 VOLLTEXT
2.
The SPRINT Research Group: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Düsing R, Middeke M: SPRINT-Studie zur Blutdrucksenkung: Neuer Zündstoff für die Kontroverse. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113: 2210.
4.
Myers MG, Kaczorowski J, Godwin M: Automated office blood pressure measurement in primary care. Can Fam Physician 2014; 60: 127–32.
5.
Chen Y, Lei L, Wang J-G: Methods of blood pressure assessment used in milestone hypertension trials. Pulse 2018; 6: 112–23 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA: Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71: e13–115 CrossRef
7.
ESC/ESH: Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J 2018; 39: 3021–104.
8.
NICE: Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline 2019.
9.
Krämer BK, Hausberg M, Sanner B, et al.: Blutdruckmessung und Zielblutdruck. Stellungnahme der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL /Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2017; 142: 1446–7 CrossRef MEDLINE
10.
Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al.: ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010; 24: 779–85 CrossRef MEDLINE
11.
Mengden T, Ün S, Düsing R, Weisser B, Vetter H: Drug compliance decreases between clinic visits – the effect of „white-coat“ compliance on 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2000; 18: S44 CrossRef
12.
Mengden T, Binswanger B, Grüne S, et al.: The use of self-measured blood pressure determinations in assessing dynamics of drug compliance in a study with once daily morning vs evening amlodipine. J Hypertens 1993; 11: 1403–11 CrossRef MEDLINE
13.
Ogedegbe G, Schoenthaler A: A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8: 174–80 CrossRef MEDLINE
14.
Stergiou G, Baibas N, Gantzarou A, et al.: Reproducibility of home, ambulatory, and clinic blood opressure: Implications for the design of trials for the assessment of antihypertensive drug efficacy. Am J Hypertens 2002; 15: 101–4 CrossRef
15.
Uen S, Fimmers R, Brieger M, Nickenig G, Mengden T: Reproducibility of wrist home blood pressure measurement with position sensor and automatic data storage. BMC Cardiovasc Disord 2009; 9: 20 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.
Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, et al.: Self-monitoring of blood pressure in hypertension: a systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med 2017; 14: e1002389 CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.
Uhlig K, Patel K, Ip S, Kitsios GD, Balk EM: Self-measured blood pressure monitoring in the management of hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 159: 185–94 CrossRef MEDLINE
18.
Mengden T, Vetter W: Ambulatory 24-hour blood pressure vs self-measured blood pressure in pharmacological trials. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24: 20–5 CrossRef
19.
Mengden T, Binswanger B, Weisser B, Vetter W: An evaluation of self-measured blood pressure in a comparative study with bisoprolol or nitrendipine. Am J Hypertension 1992; 5: 154–60 CrossRef MEDLINE
20.
Niiranen T, Kantola IM, Vesalainen R, Johansson J, Ruuska MJ: Comparison of home measurement and ambulatory monitoring of blood pressure in the adjustment of antihypertensive treatment. Am J Hypertens 2006; 19: 468–74 CrossRef MEDLINE
21.
Schrader J, Lüders S, Züchner C et al.: Practice vs. ambulatory blood pressure measurement (ABPM) under treatment with ramipril – PLUR study – randomized, prospective long-term study to evaluate the benefits of ABPM in patients on antihypertensive treatment. J Hum Hypertens 2000; 14: 435–40 CrossRef MEDLINE
22.
McManus RJ, Mant J, Franssen M, et al.: TASMINH4 investigators Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 949–59 CrossRef
23.
Nasothimiou EG, Karpettas N, Dafni MG, Stergiou GS: Patients‘ preference for ambulatory versus home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2014; 28: 224–9 CrossRef MEDLINE
24.
Little P, Barnett J, Barnsley L, et al.: Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ 2002; 325: 258–9 CrossRef CrossRef
25.
McGowan N, Padfield PL: Self blood pressure monitoring: a worthy substitute for ambulatory blood pressure? J Hum Hypertens 2010; 24: 801–6 CrossRef MEDLINE
26.
Mengden T, Dechend R, Lüders S, Eckert S, Tholl U, Sanner B: [Practice guidelines for home blood pressure measurement]. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2374–7 CrossRef MEDLINE
27.
Kielblock B, Frye Ch, Kottmair S, et al.: Einfluss einer telemedizinisch unterstützten Betreuung auf Gesamtbehandlungskosten und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 417–22 CrossRef MEDLINE
28.
Lüders S, Dechend R, Eckert S, et al.: 24-h-Langzeitblutdruckmessung (ABDM). Statement der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL., Sektion Hochdruckdiagnostik. Kardiologe 3/2013 CrossRef
29.
Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al.: European Society of Hypertension Council and the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens. 2021; 39: 1293–1302 CrossRef MEDLINE
Exzellenzzentrum der Europäischen Hochdruckliga, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim: Prof Dr. med. Thomas Mengden
Institut für Sportwissenschaft, Abteilung Sportmedizin, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel: Prof. Dr. med. Burkhard Weisser
Empfehlung der Autoren zum Einsatz von Heimblutdruckmessung, Praxisblutdruckmessung und ambulantem 24-h-Blutdruck zur Therapiesteuerung
Grafik
Empfehlung der Autoren zum Einsatz von Heimblutdruckmessung, Praxisblutdruckmessung und ambulantem 24-h-Blutdruck zur Therapiesteuerung
Durchführung der Heimmessung
Kasten 1
Durchführung der Heimmessung
Indikation der ambulanten 24-h-Blutdruckmessung (ABDM)
Kasten 2
Indikation der ambulanten 24-h-Blutdruckmessung (ABDM)
Leitlinien der US-amerikanischen (6), europäischen (7) und britischen (8) Fachgesellschaften zur Therapieüberwachung (Stellungnahme der DHL 2017 [9])
Tabelle 1
Leitlinien der US-amerikanischen (6), europäischen (7) und britischen (8) Fachgesellschaften zur Therapieüberwachung (Stellungnahme der DHL 2017 [9])
Analogwerte für die Praxis-, Heim- und ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) der AHA 2017. Die entsprechenden Analogwerte der ESH/ESC sowie NICE sind gekennzeichnet
Tabelle 2
Analogwerte für die Praxis-, Heim- und ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) der AHA 2017. Die entsprechenden Analogwerte der ESH/ESC sowie NICE sind gekennzeichnet
Online-Umfrage zur Blutdruckmessung der DGIM unter 15 884 Niedergelassenen und Klinikärzten, persönliche Kommunikation L. Unger, Responderquote 4 % (n = 731) a) Strategien bei der Auswahl von Messmethoden zum Therapie- Monitoring
eGrafik 1a
Online-Umfrage zur Blutdruckmessung der DGIM unter 15 884 Niedergelassenen und Klinikärzten, persönliche Kommunikation L. Unger, Responderquote 4 % (n = 731)
a) Strategien bei der Auswahl von Messmethoden zum Therapie- Monitoring
b) zeitlicher Zusammenhang zwischen Medikationseinnahme und Blutdruckmessung
eGrafik 1b
b) zeitlicher Zusammenhang zwischen Medikationseinnahme und Blutdruckmessung
1.Mengden T, Kraft K, Vetter H: Verbesserung der Langzeitkontrolle der arteriellen Hypertonie mit Blutdruckselbstmessung. Dtsch Arztebl 1998; 95, 45: 2833–42 VOLLTEXT
2.The SPRINT Research Group: A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Düsing R, Middeke M: SPRINT-Studie zur Blutdrucksenkung: Neuer Zündstoff für die Kontroverse. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113: 2210.
4.Myers MG, Kaczorowski J, Godwin M: Automated office blood pressure measurement in primary care. Can Fam Physician 2014; 60: 127–32.
5.Chen Y, Lei L, Wang J-G: Methods of blood pressure assessment used in milestone hypertension trials. Pulse 2018; 6: 112–23 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA: Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71: e13–115 CrossRef
7.ESC/ESH: Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J 2018; 39: 3021–104.
8.NICE: Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline 2019.
9.Krämer BK, Hausberg M, Sanner B, et al.: Blutdruckmessung und Zielblutdruck. Stellungnahme der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL /Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2017; 142: 1446–7 CrossRef MEDLINE
10.Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al.: ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010; 24: 779–85 CrossRef MEDLINE
11.Mengden T, Ün S, Düsing R, Weisser B, Vetter H: Drug compliance decreases between clinic visits – the effect of „white-coat“ compliance on 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2000; 18: S44 CrossRef
12.Mengden T, Binswanger B, Grüne S, et al.: The use of self-measured blood pressure determinations in assessing dynamics of drug compliance in a study with once daily morning vs evening amlodipine. J Hypertens 1993; 11: 1403–11 CrossRef MEDLINE
13.Ogedegbe G, Schoenthaler A: A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8: 174–80 CrossRef MEDLINE
14.Stergiou G, Baibas N, Gantzarou A, et al.: Reproducibility of home, ambulatory, and clinic blood opressure: Implications for the design of trials for the assessment of antihypertensive drug efficacy. Am J Hypertens 2002; 15: 101–4 CrossRef
15.Uen S, Fimmers R, Brieger M, Nickenig G, Mengden T: Reproducibility of wrist home blood pressure measurement with position sensor and automatic data storage. BMC Cardiovasc Disord 2009; 9: 20 CrossRef MEDLINE PubMed Central
16.Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, et al.: Self-monitoring of blood pressure in hypertension: a systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med 2017; 14: e1002389 CrossRef MEDLINE PubMed Central
17.Uhlig K, Patel K, Ip S, Kitsios GD, Balk EM: Self-measured blood pressure monitoring in the management of hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 159: 185–94 CrossRef MEDLINE
18.Mengden T, Vetter W: Ambulatory 24-hour blood pressure vs self-measured blood pressure in pharmacological trials. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24: 20–5 CrossRef
19.Mengden T, Binswanger B, Weisser B, Vetter W: An evaluation of self-measured blood pressure in a comparative study with bisoprolol or nitrendipine. Am J Hypertension 1992; 5: 154–60 CrossRef MEDLINE
20.Niiranen T, Kantola IM, Vesalainen R, Johansson J, Ruuska MJ: Comparison of home measurement and ambulatory monitoring of blood pressure in the adjustment of antihypertensive treatment. Am J Hypertens 2006; 19: 468–74 CrossRef MEDLINE
21.Schrader J, Lüders S, Züchner C et al.: Practice vs. ambulatory blood pressure measurement (ABPM) under treatment with ramipril – PLUR study – randomized, prospective long-term study to evaluate the benefits of ABPM in patients on antihypertensive treatment. J Hum Hypertens 2000; 14: 435–40 CrossRef MEDLINE
22.McManus RJ, Mant J, Franssen M, et al.: TASMINH4 investigators Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 949–59 CrossRef
23.Nasothimiou EG, Karpettas N, Dafni MG, Stergiou GS: Patients‘ preference for ambulatory versus home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2014; 28: 224–9 CrossRef MEDLINE
24.Little P, Barnett J, Barnsley L, et al.: Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ 2002; 325: 258–9 CrossRef CrossRef
25.McGowan N, Padfield PL: Self blood pressure monitoring: a worthy substitute for ambulatory blood pressure? J Hum Hypertens 2010; 24: 801–6 CrossRef MEDLINE
26.Mengden T, Dechend R, Lüders S, Eckert S, Tholl U, Sanner B: [Practice guidelines for home blood pressure measurement]. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2374–7 CrossRef MEDLINE
27.Kielblock B, Frye Ch, Kottmair S, et al.: Einfluss einer telemedizinisch unterstützten Betreuung auf Gesamtbehandlungskosten und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 417–22 CrossRef MEDLINE
28.Lüders S, Dechend R, Eckert S, et al.: 24-h-Langzeitblutdruckmessung (ABDM). Statement der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL., Sektion Hochdruckdiagnostik. Kardiologe 3/2013 CrossRef
29.Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al.: European Society of Hypertension Council and the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens. 2021; 39: 1293–1302 CrossRef MEDLINE

Kommentare

Die Kommentarfunktion steht zur Zeit nicht zur Verfügung.
Themen:

Zum Artikel