MedizinWissenschaftQualitätssichernde Maßnahmen und Sterblichkeit nach Schlaganfall
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Hintergrund: Die akutstationäre Qualitätssicherung in Deutschland fußt auf verpflichtenden Einrichtungsvergleichen – der externen Qualitätssicherung (eQS). Deren Wirksamkeit ist bisher unzureichend beforscht. Deshalb wurde im vom Innovationsfonds geförderten Projekt QUASCH die Assoziation der eQS mit Versorgungsergebnissen am Beispiel des Schlaganfalls untersucht.

Methode: Grundlage der Analysen waren 379 825 zwischen 2007 und 2017 akutstationär aufgenommene, bei einer AOK versicherte Schlaganfallpatienten. Daten zu n = 47 659 Patientinnen und Patienten stammten aus der eQS-Dokumentation in Hessen, wo die Schlaganfall-eQS bereits 2003 eingeführt worden war, und zu n = 332 166 Patienten aus anderen Bundesländern, von denen n = 117 734 ebenfalls unter eQS-Bedingungen behandelt worden waren. Die Assoziation der eQS mit dem Sterberisiko im Beobachtungszeitraum wurde multivariat durch Cox-Regressionen unter Berücksichtigung der Kovariaten Alter, Geschlecht, Komorbiditäten, Ereignis-Zeitraum, Pflegestufe, Schlaganfallart, sozioökonomische Deprivation der Herkunftsregion und Behandlung in einer Stroke Unit analysiert.

Ergebnisse: Im Vergleich zur Behandlung ohne eQS war das Sterberisiko unter eQS in Hessen statistisch signifikant reduziert (Hazard Ratio [HR]: 0,93; 95-%-Konfidenzintervall: [0,92; 0,95]), etwas weniger reduziert unter eQS in den übrigen Bundesländern (HR: 0,96 [0,95; 0,97]). Die Behandlung in einer Stroke Unit war mit einem noch geringeren Risiko verbunden (HR: 0,86 [0,85; 0,87]). Das Sterberisiko stieg mit dem Alter, Komorbiditäten und Pflegebedürftigkeit; es war geringer bei Frauen und bei späterem Erstereignis.

Schlussfolgerung: Qualitätssicherungsmaßnahmen gehen mit reduziertem Sterberisiko nach einem Schlaganfall einher. Die Konzentration der Versorgung in besonders qualifizierten Einrichtungen ist mit stärkeren Effekten assoziiert als die alleinige eQS.

LNSLNS

Unter den in Deutschland eingesetzten Maßnahmen der Qualitätsförderung in der Gesundheitsversorgung spielt die einrichtungsübergreifende, sogenannte externe Qualitätssicherung (eQS) eine herausragende Rolle. Nach § 135a SGB V sind alle Leistungserbringer verpflichtet, „sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern“. Im Rahmen der eQS dokumentieren die Leistungserbringer Daten zu Versorgungsprozessen und -ergebnissen, die landes- beziehungsweise bundesweit zusammengeführt, analysiert und in Form von Leistungserbringervergleichen zurückgemeldet werden. Die Vergleichsdaten sollen Verbesserungsprozesse auslösen, die letztlich den Patienten zugutekommen. Allein im akutstationären Sektor wurden 2019 zu rund drei Millionen Fällen, also zu 16 % aller Krankenhausfälle, Qualitätssicherungsdokumentationen angefertigt (1), für die im Durchschnitt 15 Minuten Arbeitszeit pro Fall bei den Leistungserbringern zu veranschlagen sind (2). Darüber hinaus muss die Arbeit der auswertenden Stellen und der Leistungserbringer zur Auseinandersetzung mit den Daten bedacht werden, sodass die eQS insgesamt mit einem hohen Aufwand einhergeht.

Daher verwundert, dass Belege eines Nutzens der eQS für Patienten in Deutschland bisher nicht systematisch vorgelegt wurden (3, 4). Stattdessen wurden nur Verbesserungstrends beobachtet, die kaum von Verbesserungen der Gesundheitsversorgung aufgrund anderer Maßnahmen abgegrenzt werden können (5). International können in Bezug auf den Nutzen von externer Qualitätssicherung Erkenntnisse zu zwei der im Rahmen der eQS genutzten Methoden angeführt werden. Hier ist zum einen die Qualitätsberichterstattung zu nennen, für die ein 2018 aktualisiertes Cochrane-Review schlussfolgert, dass nur einzelne Studien höchstens einen geringen Einfluss auf Auswahlentscheidungen von Patienten, ein- oder überweisenden Ärzten und Kostenträgern oder auf Gesundheitsergebnisse feststellten (6). Zum anderen bescheinigt ein Cochrane-Review der Methodik des „audit and feedback“ moderate Effekte auf die Konformität mit einer gewünschten klinischen Praxis; die Evidenz für Effekte auf die Versorgungsergebnisse sei aber nicht klar (7).

Vor diesem Hintergrund untersucht das vom Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss geförderte Projekt „QUASCH – Ergebnisse qualitätsgesicherter Schlaganfallversorgung – Hessen im Vergleich zum übrigen Bundesgebiet“ die Assoziation der eQS mit der Schlaganfallsterblichkeit. Die Schlaganfallversorgung bietet sich als Untersuchungsgegenstand in mehrfacher Hinsicht an:

  • Schlaganfälle sind als Ursache für Tod oder Behinderung mit rund 304 000 Fällen in Deutschland im Jahr 2019 sehr relevant und aufgrund der demografischen Alterung von wachsender Bedeutung (8, 9).
  • Obwohl schon 2015 ein Konzept dafür erstellt wurde (10), kam es bisher nicht zu einer bundesweiten eQS beim Schlaganfall. Stattdessen haben bisher nur Hessen (2003), später Baden-Württemberg, Hamburg, Rheinland-Pfalz und Bayern eine verpflichtende eQS Schlaganfall eingeführt – verknüpft mit weiteren Maßnahmen wie dem strukturierten Dialog.
  • Gleichzeitig hat sich die Schlaganfallversorgung in allen Bundesländern im Lauf der Jahre stark verändert. Zu nennen sind die Einführung von Stroke Units, Thrombolyse und Thrombektomie, die Formulierung von Leitlinien und Qualitätsindikatoren sowie die Etablierung regionaler Schlaganfallnetzwerke und -register, deren qualitätsverbessernde Wirkung zum Teil belegt ist (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17).

Die Schlaganfallversorgung bietet daher die einmalige Gelegenheit, die Assoziation der externen Qualitätssicherung mit relevanten Versorgungsergebnissen zu untersuchen, während gleichzeitig verschiedene andere qualitätsfördernde Maßnahmen eingeführt wurden.

Methode

Die Studie ist als retrospektive Kohortenstudie auf der Basis von Sekundärdaten angelegt. Verglichen wurden akutstationär als Notfall aufgenommene, in einer AOK versicherte erwachsene Schlaganfallpatienten (Entlassdiagnosen ICD-10 I60, I61, I63, I64, G45), die im Zeitraum 2007–2017 ein Primärereignis aufwiesen und entweder in Hessen als dem Bundesland mit der längsten eQS-Erfahrung oder im übrigen Bundesgebiet behandelt wurden. Datenquellen waren die Dokumentationen der anonym bei der für die eQS in Hessen zuständigen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH) im Beobachtungszeitraum registrierten Schlaganfallpatienten und anonymisierte, von Krankenhäusern auf der Basis von § 301 SGB V an die AOKen und von dort an das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) gelieferte Datensätze. Das WIdO verknüpft die Daten mit den übrigen Leistungs- und Stammdaten der Versicherten, sodass auch Daten zu einer eventuellen Langzeitpflegebedürftigkeit (Pflegestufe) und zum Versterben vorlagen. Die WIdO- und GQH-Datensätze wurden anhand der Variablen Geschlecht, Geburtsmonat und -jahr, Krankenhaus-Institutionskennzeichen und Aufnahmedatum miteinander verknüpft. Die GQH-Daten (n = 47 659 Patienten) beinhalten auch 962 Patienten aus anderen Bundesländern, die in hessischen Krankenhäusern behandelt wurden.

Nach Ausschluss von Duplikaten, Rezidivfällen, GKV-Wechslern und Fällen mit negativer Beobachtungszeit umfasste der Analysedatensatz eine Vollerhebung aller AOK-Schlaganfallpatienten aus Hessen (n = 56 749, davon mit GQH-Registrierung n = 46 697) und eine im Hinblick auf die Alters-, Geschlechts- und Schlaganfalldiagnoseverteilung strukturgleiche Zufallsstichprobe von AOK-Schlaganfallpatienten aus den übrigen Bundesländern (n = 332 166). Die Differenz von 10 052 Patienten zwischen AOK-Hessen und GQH ergibt sich durch unvollständige Fallmeldungen bei der GQH insbesondere zu Beginn des Beobachtungszeitraums sowie durch Fälle, die auf der Basis der Verknüpfungsvariablen nicht zusammenzuführen waren. Alle Patienten wiesen ein Erstereignis im Beobachtungszeitraum auf und konnten bis maximal Ende 2017 nachverfolgt werden. Der Fallzahl lag die Maßgabe zugrunde, dass insgesamt höchstens 500 000 AOK-Patientendatensätze vom WIdO für die Studie zur Verfügung gestellt werden durften.

Primäre Zielgröße der Studie war das Gesamtsterberisiko der Schlaganfallpatienten im Beobachtungsverlauf in Abhängigkeit von der Behandlung unter eQS-Bedingungen in Hessen im Vergleich zur Behandlung ohne eQS oder unter eQS-Bedingungen im übrigen Bundesgebiet.

Daneben wurde die Sterblichkeit innerhalb von 10, 30 und 90 Tagen sowie die 1-, 2-, 3-, 5-Jahressterblichkeit nach einem Hirninfarkt (ICD-10-I63) im Beobachtungszeitraum ebenfalls in Abhängigkeit von der eQS untersucht. Zur Berechnung der Zielgrößen wurde die Überlebenszeit aller Schlaganfallpatienten (in Tagen) nach dem Erstereignis im Beobachtungszeitraum, das durchschnittliche Sterberisiko in den Subgruppen beziehungsweise der jeweilige Anteil Verstorbener innerhalb der verschiedenen Zeiträume kalkuliert. Die Unterschiede beim Sterberisiko wurden anhand von Cox-Regressions-Modellen sowie Kaplan-Meier-Kurven inklusive Log-Rank-Tests analysiert. Im eMethodenteil werden das methodische Vorgehen und die einbezogenen Kovariaten genauer erläutert.

Ergebnisse

Der Analysedatensatz umfasste 379 825 Patienten mit einem ersten Schlaganfall im Zeitraum 2007–2017. Unter eQS-Bedingungen in Hessen, das heißt GQH-registriert, waren 47 659 Patienten, darunter 962 Patienten mit Wohnsitz in angrenzenden Bundesländern. 332 166 nicht-GQH-registrierte Patienten stammten aus anderen Bundesländern. Da im Beobachtungsverlauf weitere Länder über eine eQS verfügten, wurden insgesamt n = 174 483 Fälle, davon n = 117 734 außerhalb Hessen, zum Zeitpunkt ihres Primärereignisses unter eQS-Bedingungen behandelt. Tabelle 1 zeigt die Charakteristika der gesamten Studienpopulation im Vergleich zur GQH- und nicht-GQH-Stichprobe. Die Verteilung der Charakteristika der GQH-Patienten gegenüber nicht-GQH-Patienten stimmte im Hinblick auf fast alle Parameter überein, so zum Beispiel beim Altersdurchschnitt (75,6 Jahre) oder dem Anteil weiblicher Patienten (53,7 %). GQH-Patienten hatten nach dem Elixhauser-Index eine etwas geringere Komorbidität (65,3 % mit Index ≤ 3); jedoch fand sich bei ihnen eine um 2,4 % höhere Zahl von Fällen mit einer Pflegestufe vor dem Schlaganfall. Der Anteil an GQH-Patienten, die in einer Stroke Unit behandelt wurden, lag mit 61,2 % rund 10 % höher als bei nicht-GQH-Patienten, und der Anteil Verstorbener war bei den GQH-Patienten im Beobachtungszeitraum mit 49,1 % rund 2 % niedriger. Die Beobachtungsdauer betrug für alle Gruppen im Durchschnitt 3,3 Jahre nach dem Erstereignis.

Charakteristika der Studienpopulation
Tabelle 1
Charakteristika der Studienpopulation

Das Gesamtsterberisiko der unter eQS-Bedingungen in Krankenhäusern Hessens behandelten GQH-Schlaganfallpatienten war im Vergleich zur Behandlung ohne eQS in anderen Bundesländern statistisch signifikant (p < 10–5) reduziert (Hazard Ratio [HR]: 0,93; 95-%-Konfidenzintervall: [0,92; 0,95]) (Tabelle 2). Genauso war eine Behandlung unter eQS in anderen Bundesländern im Vergleich zu Bundesländern ohne eQS mit einem geringeren Sterberisiko assoziiert (HR: 0,96 [0,95; 0,97]). Eine stärkere Reduktion des Sterberisikos zeigte sich für die Behandlung in Stroke Units; adjustiert für alle anderen unabhängigen Variablen und das Vorhandensein einer eQS liegt hier das HR bei 0,86 [0,85; 0,87].

Assoziation der externen Qualitätssicherung sowie der Kovariaten – inklusive der Stroke-Unit-Behandlung – mit dem adjustierten Gesamtsterberisiko von Schlaganfallpatienten
Tabelle 2
Assoziation der externen Qualitätssicherung sowie der Kovariaten – inklusive der Stroke-Unit-Behandlung – mit dem adjustierten Gesamtsterberisiko von Schlaganfallpatienten

Ebenfalls vermindert war das Sterberisiko bei Frauen im Vergleich zu Männern (HR: 0,82 [0,81; 0,83]) und bei späterem Erstereignis; im Vergleich zum Zeitraum 2007–2010 lag das Hazard Ratio bei 0,95 [0,94; 0,96] im Zeitraum 2011–2013 beziehungsweise 0,89 [0,88; 0,91] im Zeitraum 2014–2017.

Mit Ausnahme des regionalen Deprivationsindexes des Patientenwohnorts (GISD) waren die weiteren im Modell berücksichtigten Faktoren jeweils im Vergleich zur Referenz mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert; mit dem Alter, der Pflegestufe vor dem Schlaganfall, dem Komorbiditäts-Index und der Schlaganfalldiagnose (transitorische ischämische Attacken im Vergleich zu embolischen und hämorrhagischen Infarkten) stieg das Sterberisiko statistisch signifikant (p < 10–5) an (Tabelle 2).

Eine weiterführende stratifizierte Zeitraumanalyse der Assoziation des adjustierten Sterberisikos mit der eQS in Hessen (GQH), der eQS in anderen Bundesländern (eQS-BL) und den Kovariaten, differenziert für die Behandlung mit/ohne Stroke Unit, zeigte zunächst, dass das Sterberisiko für Patienten mit Stroke-Unit-Behandlung – unter Betrachtung aller mit oder ohne eQS-Bedingungen behandelten Patienten – konstant abnahm (2007–2010: HR: 0,82 [0,81; 0,83]; 2011–2013: HR: 0,80 [0,79; 0,82]; 2014–2017: HR: 0,72 [0,71; 0,74]) (Tabelle 3, eTabelle 1). Bei Betrachtung nur derjenigen Patienten, die unter GQH und eQS-BL, aber nicht auf einer Stroke Unit behandelt wurden, fand sich über alle Zeiträume ein signifikant geringeres Sterberisiko als bei Patienten ohne eQS (Tabelle 3, eTabelle 2). Hingegen nahm das relative Sterberisiko für Patienten, die in Stroke Units unter GQH- oder eQS-BL-Bedingungen behandelt worden waren, im Zeitverlauf zu und unterschied sich auch nur im ersten Zeitraum statistisch auffällig von der Behandlung ohne eQS (Tabelle 3, eTabelle 3).

Gesamtsterberisiko der Patienten unter Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen oder unter externer Qualitätssicherung in anderen Bundesländern ohne/mit Stroke-Unit-Behandlung im Zeitverlauf
Tabelle 3
Gesamtsterberisiko der Patienten unter Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen oder unter externer Qualitätssicherung in anderen Bundesländern ohne/mit Stroke-Unit-Behandlung im Zeitverlauf
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
eTabelle 1
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
eTabelle 2
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
eTabelle 3
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern

Die Überlebenszeitanalysen in Form von Kaplan-Meier-Kurven in Grafik 1 (Behandlung ohne Stroke Unit [SU]) und Grafik 2 (Behandlung in SU) verdeutlichen ebenfalls die Vorteile der eQS. Patienten, die in einer Region ohne eQS und nicht in einer SU behandelt worden waren, überlebten im Median 3,99 Jahre. Dagegen war die Überlebenszeit von Patienten in anderen Bundesländern mit eQS statistisch signifikant länger (4,57 Jahre, p < 0,0001). Patienten unter GQH-Bedingungen überlebten mit 4,59 Jahren am längsten (Grafik 1). Patienten, die in einer Region ohne eQS, aber in einer SU behandelt wurden, überlebten im Median 5,28 Jahre. Dagegen überlebten SU-Patienten unter GQH-Bedingungen statistisch signifikant länger (5,65 Jahre, p < 0,0001) und SU-Patienten in anderen Bundesländern mit eQS mit 5,98 Jahren am längsten (Grafik 2).

Behandlung ohne Stroke Units im Zeitraum 2007–2017
Grafik 1
Behandlung ohne Stroke Units im Zeitraum 2007–2017
Behandlung in Stroke Units im Zeitraum 2007–2017
Grafik 2
Behandlung in Stroke Units im Zeitraum 2007–2017

Auch im Hinblick auf die kurz- und langfristige Sterblichkeit nach einem Hirninfarkt (ICD-10: I63) ergaben sich einige Vorteile für die GQH-Versorgung gegenüber anderen Bundesländern. Während beispielsweise innerhalb von zehn Tagen nach dem Erstereignis im Zeitraum 2007–2010 der risikoadjustierte Anteil Verstorbener unter GQH bei 6,5 % [6,1; 7,0] lag, betrug dieser Anteil in anderen Bundesländern 7,8 % [7,6; 8,0] (p < 0,001). Diese vorteilhafte Assoziation galt bis zu zwei Jahre nach dem Schlaganfall: GQH-Verstorbene 33,4 % [32,5; 34,2], andere Bundesländer 35,2 % [34,9; 35,6] (p < 0,001) Bei isolierter Betrachtung der in Stroke Units behandelten Patienten ergab sich kein Sterblichkeitsvorteil für GQH-Patienten. Zudem war im letzten Beobachtungszeitraum 2014–2017 kein Vorteil mehr erkennbar (eTabellen 4, 5).

Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 10, 30 und 90 Tagen unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung
eTabelle 4
Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 10, 30 und 90 Tagen unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung
Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 1, 2, 3 und 5 Jahren unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung
eTabelle 5
Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 1, 2, 3 und 5 Jahren unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung

Diskussion

Die Studie belegt am Beispiel der Schlaganfallversorgung, dass qualitätssichernde Maßnahmen mit einem reduzierten kurz- und langfristigen Sterberisiko assoziiert sein können. Die eQS in Hessen ging beim Vergleich mit einer Behandlung ohne eQS im Verlauf der Jahre 2007–2017 im Durchschnitt mit einer Reduktion des Gesamtsterberisikos um rund 7 % einher. Das Sterberisiko in anderen Bundesländern mit eQS war gegenüber Bundesländern ohne eQS um 4 % reduziert. Damit gelang erstmals die vielfach angemahnte Evaluation der aufwändigen, verpflichtenden externen Qualitätssicherung (eQS) in Deutschland anhand langfristiger, relevanter Versorgungsergebnisse (2, 3, 4). Ferner bereichert die Studie zumindest indirekt die internationalen Erkenntnisse zu den Methoden des „audit and feedback“ sowie der Qualitätsberichterstattung, für die bisher kaum Assoziationen zu Versorgungsergebnissen nachgewiesen werden konnten (6, 7).

Einen Wermutstropfen im Hinblick auf die potenziellen Effekte der eQS fügen die Ergebnisse zur Stroke-Unit-Behandlung hinzu. Hier zeigte sich, dass die Stroke-Unit-Patienten gegenüber den nicht in einer Stroke Unit Behandelten eine doppelt so hohe Sterberisikoreduktion (14 %) aufwiesen. Ein Teil des Vorteils der eQS in Hessen gegenüber anderen Bundesländern mit eQS lässt sich daher eventuell dadurch erklären, dass in Hessen über alle Jahre hinweg rund 10 % mehr Schlaganfallpatienten in Stroke Units behandelt wurden.

Die Studie bestätigt Ergebnisse zu kurzfristigen Überlebensvorteilen der Stroke Units (11, 16) auch für längere Zeiträume. Den größten Überlebensvorteil hatten Patienten, deren Schlaganfall in einer Stroke Unit in anderen Bundesländern mit eQS versorgt wurde (medianes Überleben sechs Jahre) im Vergleich zu Patienten, die ohne Stroke Unit in Bundesländern ohne eQS behandelt wurden (medianes Überleben vier Jahre).

Die Subanalysen verdeutlichen, dass die positiven Assoziationen der eQS vor allem 2007–2010, zum Teil noch 2011–2013 festzustellen waren und 2014–2017 nur noch für Patienten galten, die nicht in Stroke Units behandelt wurden. Ein zusätzlicher Effekt der eQS, wie er bei Betrachtung des gesamten Beobachtungszeitraums in den Sterberisikoanalysen und auch den kurz- und langfristigen Sterblichkeitsanalysen zu erkennen war, ließ sich isoliert für 2014–2017 für Stroke-Unit-Patienten nicht mehr feststellen. Dieses Ergebnis bestätigt die Erkenntnis aus dem Cochrane-Review zu strukturierten Ergebnisüberprüfungen und -rückmeldungen (18), wonach das Grundprinzip der eQS bei insgesamt geringer Wirksamkeit vor allem dann eine Wirkung – und hier insbesondere auf die Versorgungsprozesse (12) – erzielt, wenn anfangs noch große Optimierungspotenziale vorhanden sind.

Limitationen

Auf Grundlage einer Beobachtungsstudie können die Ergebnisse nicht kausal interpretiert werden. Stattdessen werden nur Assoziationen verschiedener Maßnahmen der Qualitätsförderung – eQS in Hessen und anderen Bundesländern sowie Stroke-Unit-Behandlung – mit dem Sterberisiko von Schlaganfallpatienten aufgezeigt. Die Assoziationen können nur so interpretiert werden, dass die Maßnahmen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit die Versorgungsergebnisse beeinflusst haben. Die Studie beschränkt sich auf die Sterblichkeit als Aspekt der Ergebnisqualität, der mit Routinedaten abgebildet werden kann, aber zum Teil kritisch hinterfragt wird (19). Andere relevante Ergebnisse, wie beispielsweise die mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit abbildbare Funktionalität nach Schlaganfall, werden nicht berichtet, da hierzu keine Routinedaten vorliegen. Diese Limitation gilt auch für die Risikoadjustierung auf der Basis von Routinedaten, womit möglicherweise relevante Einflussfaktoren, wie der Schlaganfallschweregrad bei Aufnahme, nicht berücksichtigt werden konnten. Zudem betrachtet die Studie nur AOK-Versicherte. Mit einem Versichertenanteil von 32 % der Bevölkerung Deutschlands ist jedoch von einem geringen Selektionsbias-Risiko auszugehen. Zudem weist die Übereinstimmung der Charakteristika der verschiedenen Studienkohorten darauf hin, dass die risikoadjustierten Unterschiede des Sterberisikos aussagekräftig sind.

Fazit

Trotz der genannten Limitationen lässt sich schlussfolgern, dass Maßnahmen der strukturierten Qualitätsförderung für Schlaganfallpatienten – und hier insbesondere die Stroke-Unit-Behandlung – positiv mit relevanten Versorgungsergebnissen assoziiert sein können. Auf Basis der Studienergebnisse sollte jedoch hinterfragt werden, ob eine Qualitätssicherung mit dem gesetzlich vorgegebenen Ziel der Verbesserung der Ergebnisqualität sinnvoll ist, die bevorzugt auf die eQS setzt – also darauf vertraut, dass Leistungserbringer Qualitätsverbesserungsmaßnahmen im Rahmen des internen Qualitätsmanagements initiieren, wenn sie vergleichsweise schlecht abschneiden. Stattdessen scheinen die Wirkkomponenten der Stroke Units größere Effekte hervorzurufen, die unter anderem sachliche und personelle Strukturvorgaben, Prozessstandardisierung, internes Qualitätsmanagement, interne und externe Kooperationen umfassen.

Letztlich sollte die Patientenversorgung immer in geeigneten Einrichtungen stattfinden. Im Fall der Schlaganfallversorgung wäre dies möglichst eine Versorgung in Stroke Units. Auf der Basis der Studienergebnisse scheint es angebracht, dass der Gemeinsame Bundesausschuss auch in anderen Leistungsbereichen die bestehenden Maßnahmen der Qualitätssicherung im Hinblick auf patientenrelevante Wirkungen überprüft und auch für andere Leistungen die Versorgung in besonders qualifizierten Einrichtungen als Maßnahme der Qualitätsförderung erprobt.

Danksagung

Das dieser Veröffentlichung zugrunde liegende Projekt wurde aus Mitteln des Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss unter dem Förderkennzeichen 01VSF18041 gefördert.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 7. 2021, revidierte Fassung angenommen: 20. 9. 2021

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Max Geraedts, M. San.

Institut für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie

Fachbereich Medizin

Philipps-Universität Marburg

Karl-von-Frisch-Straße 4, 35043 Marburg

geraedts@uni-marburg.de

Zitierweise
Geraedts M, Ebbeler D, Timmesfeld N, Kaps M, Berger K, Misselwitz B, Günster C, Dröge P, Schneider M: Quality assurance measures and mortality after stroke—a retrospective cohort study. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 857–63. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0339

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eMethodenteil, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/m2021.0339 oder über QR-Code

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Institut für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Fachbereich Medizin, Philipps-Universität Marburg: Prof. Dr. med. Max Geraedts, M. San., Dijana Ebbeler, M. A., Dr. med. Michael Schneider
Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Medizinische Fakultät, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. rer. nat. Nina Timmesfeld
Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Gießen/Marburg, Justus-Liebig-Universität Gießen: Prof. Dr. med. Manfred Kaps
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Medizinische Fakultät, Westfälische Wilhelms-Universität Münster: Prof. Dr. med. Klaus Berger, MPH, MSc
Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH), Hessische Krankenhausgesellschaft e. V.: Dr. med. Björn Misselwitz, MPH
Wissenschaftliches Institut der AOK, AOK-Bundesverband: Dipl. math. Christian Günster, Patrik Dröge, MPH
Behandlung ohne Stroke Units im Zeitraum 2007–2017
Grafik 1
Behandlung ohne Stroke Units im Zeitraum 2007–2017
Behandlung in Stroke Units im Zeitraum 2007–2017
Grafik 2
Behandlung in Stroke Units im Zeitraum 2007–2017
Charakteristika der Studienpopulation
Tabelle 1
Charakteristika der Studienpopulation
Assoziation der externen Qualitätssicherung sowie der Kovariaten – inklusive der Stroke-Unit-Behandlung – mit dem adjustierten Gesamtsterberisiko von Schlaganfallpatienten
Tabelle 2
Assoziation der externen Qualitätssicherung sowie der Kovariaten – inklusive der Stroke-Unit-Behandlung – mit dem adjustierten Gesamtsterberisiko von Schlaganfallpatienten
Gesamtsterberisiko der Patienten unter Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen oder unter externer Qualitätssicherung in anderen Bundesländern ohne/mit Stroke-Unit-Behandlung im Zeitverlauf
Tabelle 3
Gesamtsterberisiko der Patienten unter Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen oder unter externer Qualitätssicherung in anderen Bundesländern ohne/mit Stroke-Unit-Behandlung im Zeitverlauf
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
eTabelle 1
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
eTabelle 2
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
eTabelle 3
Vollständiges Cox-Regressionsmodell des nach Zeiträumen stratifizierten Gesamtsterberisikos der Patienten unter externer Qualitätssicherung in Hessen (Geschäftsstelle Qualitätssicherung) oder in anderen Bundesländern
Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 10, 30 und 90 Tagen unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung
eTabelle 4
Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 10, 30 und 90 Tagen unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung
Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 1, 2, 3 und 5 Jahren unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung
eTabelle 5
Anteil verstorbener Schlaganfallpatienten nach 1, 2, 3 und 5 Jahren unter externer Qualitätssicherung in Hessen (GQH) gegenüber anderen Bundesländern unter Berücksichtigung einer Stroke-Unit-Versorgung
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