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Medizin

Multiple Sklerose: Stammzelltherapie zeigt in Vergleichsstudie überlegene Wirkung

Mittwoch, 16. Januar 2019

/Giovanni Cancemi, stockadobecom

Chicago und Melbourne – Eine nicht myeloablative Stammzelltherapie hat in einer offenen randomisierten Vergleichsstudie im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2019; 321: 165-174) Patienten mit schubförmig remittierender Multipler Sklerose (RRMS) deutlich häufiger vor einer Krankheitsprogression bewahrt als eine Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten, die laut einer Kohortenstudie (JAMA 2019; 321: 175-187) heute relativ günstige Ergebnisse erzielt.

Alle bisherigen medikamentösen Therapien der RRMS verursachen eine Immun­suppression, die – selbst wenn sie auf das Gehirn beschränkt bleibt – schwere Komplikationen bis hin zu tödlichen Infektionen auslösen kann. Seit einigen Jahren wird deshalb als Alternative eine hämatopoetische Stammzelltherapie erprobt. Ihr Ziel ist es, das Immunsystem, das aus unbekannten Gründen die Hirnzellen attackiert, zu erneuern.

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Wenn dies gelingt, können die Patienten auf die Einnahme von Medikamenten verzichten. Die hämatopoetische Stammzelltherapie ist jedoch aus 2 Gründen riskant. Zum einen muss das alte Immunsystem durch Zytostatika und eventuell eine Ganzkörperbestrahlung zerstört werden, was auch den Rest des Körpers in Mitleidenschaft zieht. Zum anderen benötigen die neuen Stammzellen Zeit, um ein neues Knochenmark aufzubauen. In dieser Zeit ist der Patient Krankheitserregern gegenüber schutzlos.

Hämatologen haben deshalb lange gezögert, die Behandlung MS-Patienten anzubieten, denen zwar langfristig schwere Behinderungen und der Tod drohen, die jedoch zum Zeitpunkt der Behandlung nicht in Lebensgefahr schweben (anders als bei Leukämiepatienten, bei denen Stammzelltherapien seit Langem ein Standard sind).

In den letzten Jahren haben weltweit mehrere Zentren über positive Erfahrungen mit der Stammzelltherapie bei der MS berichtet. Ein direkter Vergleich mit einer medikamentösen Therapie stand jedoch noch aus. Jetzt liegen Langzeitergebnisse einer ersten randomisierten Studie vor. In 4 Zentren (Chicago, Sheffield, Uppsala und Sao Paulo) wurden zwischen 2005 und 2016 insgesamt 110 Patienten auf eine Stammzelltherapie oder eine medikamentöse Therapie randomisiert.

Die Einschlusskriterien für die Studie waren relativ rigide. Die Patienten mussten unter einer hochaktiven RRMS leiden mit mindestens 2 klinischen Rückfällen oder einem klinischen Rückfall und einer neuen Läsion innerhalb der letzten 12 Monate trotz einer Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMT). Die 110 Teilnehmer waren aus einer Gruppe von mehr als 900 interessierten Patienten ausgewählt worden.

Die Patienten wurden auf eine Fortsetzung der DMT oder auf eine autologe hämatopoetische Stammzelltherapie randomisiert. Die Stammzelltherapie erfolgte nach einer nicht myeloablativen Konditionierung mit Cyclophosphamid und Antithymozytenglobulin. Dabei werden die Stammzellen im Knochenmark nicht komplett zerstört, was die Toxizität reduziert und die Erholungsphase verkürzt.

Der abgeschwächten Konditionierung ist es vermutlich zu verdanken, dass es zu keinen Todesfällen und zu keinen schweren Komplikationen wie Herzinfarkt, Embolie, Dialyse, Sepsis oder Organversagen gekommen ist. Kein Patient musste auf der Intensivstation behandelt werden, wie Richard Burt von der Feinberg School of Medicine in Chicago und Mitarbeiter jetzt berichten.

In der Wirksamkeit war die Stammzelltherapie der DMT deutlich überlegen. Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 2,8 Jahren ist es nur bei 3 von 55 Patienten zu einer erneuten Progression der MS gekommen gegenüber 34 von 55 Patienten unter der medikamentösen Therapie. Die Progression war definiert als eine Zunahme des EDSS-Scores um einen Punkt oder mehr. Der EDSS-Score bewertet den Schweregrad der Behinderung mit 0 Punkten (normale neurologische Untersuchung) bis 10 Punkten (Tod).

Die mittlere Zeit bis zur Progression konnte in der Stammzelltherapiegruppe aufgrund zu geringer Ereignisse nicht berechnet werden. In der DMT-Gruppe betrug sie 24 Monate. Burt ermittelt eine Hazard Ratio von 0,07 die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,02 bis 0,24 hochsignifikant war.

Der EDSS-Score verbesserte sich im ersten Jahr der Behandlung in der Stammzell­therapiegruppe von 3,38 auf 2,36, während er sich in der DMT-Gruppe von 3,31 auf 3,98 verschlechterte. Der mittlere Unterschied zwischen den Gruppen betrug 1,7 Punkte (1,29 bis 2,03).

Zu den Einschränkungen der Studie gehört, dass einige der derzeit wirksamsten Medikamente (Alemtuzumab, Cladribin und Ocrelizumab) nicht verwendet wurden. Ocrelizumab wurde erst 2017 zugelassen. Auf Alemtuzumab wurde verzichtet, weil es eine persistierende Lymphozytopenie und Autoimmunerkrankungen auslöst. Dann hätte Patienten, bei denen es unter der DMT zu einer Progression kam, nachträglich keine Stammzelltherapie angeboten werden können. Die Möglichkeit einer Stammzelltherapie nahmen immerhin 31 der 55 Patienten im DMT-Arm wahr. Auch hier kam es zu keinen therapiebedingten Todesfällen.

Trotz der zweifelsfreien Vorteile dürfte die Stammzelltherapie auf absehbare Zeit eine Ausnahme bleiben. Dies liegt zum einen an dem hohen Aufwand für die Behandlung, die nur in Spezialkliniken mit entsprechender Expertise möglich ist. Zum anderen haben sich die Ergebnisse der DMT verbessert, wie die Ergebnisse einer interna­tionalen Kohortenstudie zeigen, die die MSBase Study Group um Tomas Kalincik vom Royal Melbourne Hospital vorstellt.

Die Forscher haben die Daten zu 1.555 Patienten zusammengetragen, die über mindestens 4 Jahre mit Interferon beta, Glatirameracetat, Fingolimod, Natalizumab oder Alemtuzumab behandelt wurden. Endpunkt der Studie war der Übergang einer RRMS in eine sekundär-progressive MS, die ein wichtiger Wendepunkt im Verlauf der Erkrankung ist.

Das absolute 5-Jahres-Risiko auf einen Übergang zur sekundär-progressiven MS betrug unter der Behandlung  mit Glatirameracetat oder Interferon beta 12 %, unter Fingolimod 7 %, unter Natalizumab 19 % und unter Alemtuzumab 10 %. Bei diesen Zahlen muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Ausgangssituation der Patienten in den verschiedenen Gruppen nicht gleich war. Die stärkeren Mittel Fingolimod, Alemtuzumab oder Natalizumab werden in der Regel nicht gleich zu Beginn der Erkrankung, sondern eher bei einem schweren Verlauf eingesetzt.

Im direkten Vergleich war eine Erstbehandlung mit Fingolimod, Alemtuzumab oder Natalizumab mit einem geringeren Progressionsrisiko verbunden als die Erstbehandlung mit Glatirameracetat oder Interferon beta. Kalincik ermittelt eine Hazard Ratio von 0,66 (0,44-0,99).

Wichtig ist auch ein frühzeitiger Beginn. Wenn eine Behandlung mit Glatirameracetat oder Interferon beta innerhalb von 5 Jahren nach Beginn der Krankheit begonnen wurde, kam es nur bei 3 % innerhalb von 5 Jahren zum Übergang zur sekundär-progressiven MS gegenüber 6 % bei einen späteren Beginn.

Wenn innerhalb der ersten 5 Jahren eine Eskalierung der Behandlung von Glatirameracetat oder Interferon-beta auf Fingolimod, Alemtuzumab oder Natalizumab erfolgte, betrug das 5-Jahres-Risiko auf eine sekundär-progressive MS 8 % gegenüber 14 % bei einer späteren Eskalierung. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #760811
krueppel66
am Freitag, 22. Februar 2019, 11:50

Stammzellen

Sofort, sofort würde ich das tun. All meine Medikamente führten nur zu weiteren Komorbiditäten. Die Belastungen des stets weiteren körperlichen Abbaus führen mich mittlerweile zum Kampf gegen Minister Jens Spahn wegen sterbehilfe via NAP.
Ralf Zioerjen,steinhude
LNS

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