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Neue Praxisempfehlung: Duale Plättchenhemmung nach transitorisch ischämischer Attacke

Donnerstag, 17. Januar 2019

Schlaganfall - Gewitter im Gehirn /psdesign1, stock.adobe.com
/psdesign1, stock.adobe.com

Berlin/Stanford/New Delhi – In den ersten 24 Stunden nach einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) oder einem leichten ischämischen Schlaganfall soll künftig statt Aspirin eine Kombinationstherapie mit einem weiteren Blutplättchenhemmer, Clopidrogrel, durchgeführt werden. Diese Praxisempfehlung publizierte ein internationales Forscherteam aus Indien, USA, Kanada und weiteren europäischen Ländern Mitte Dezember 2018 im BMJ (2019; doi: 10.1136/bmj.k5130).

Experten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), die nicht an der Studie beteiligt waren, schließen sich jetzt der Empfehlung an. Derzeitige Praxis ist es, die Patienten nur mit einem Thrombozytenaggregationshemmer – in der Regel mit Aspirin – zu behandeln, um das Risiko eines zweiten Schlaganfalls zu senken.

Das internationale Forscherteam um Bram Rochwerg von der Stanford University begründet die Empfehlung mit einer randomisierten Studie im New England Journal of Medicine. Diese hatte gezeigt, dass die Kombination von Aspirin und Clopidrogrel der derzeit üblichen Aspirin-Monotherapie im Hinblick auf die Rezidivprophylaxe überlegen ist. Die Studie wurde sogar vorzeitig beendet, nachdem 84 % der ursprünglich vorgesehenen Patienten eingeschlossen worden waren. Es zeichnete sich zu diesem Zeitpunkt bereits ein klarer Vorteil für die Kombinationstherapie ab.

Diese Kombinationstherapie sollte mindestens 24 Stunden nach dem Einsetzen der ersten Schlaganfallsymptome erfolgen und über 10 bis 21 Tage andauern. Armin Grau, Klinikum Ludwigshafen

Aspirin und Clopidrogrel wirken unterschiedlich

So erlitten in der Studiengruppe, die Aspirin und Clopidrogrel erhalten hatte, 121 von 2.432 Patienten ein größeres ischämisches Folgeereignis. In der Gruppe, die nur Aspirin und ein Scheinmedikament eingenommen hatte, jedoch 160 von 2.449 Patienten. Die Autoren führen das auf eine synergistische Wirkung beider Substanzen zurück, da Aspirin und Clopidrogrel die Thrombozytenaggregation auf unterschiedliche, sich ergänzende Weisen behindern.

Ischämische Schlaganfälle

Etwa neun von zehn Schlaganfällen sind ischämischer Natur, das heißt es kommt durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes aufgrund eines Blutgerinnsels zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauer- und Nährstoffen. Infolgedessen kann es zu neurologischen Ausfällen wie etwa Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungserscheinungen kommen.

Mit 25 % sei die Risikoreduktion unter der Kombinationstherapie signifikant gewesen, sagt Hans-Christoph Diener aus Essen, Pressesprecher der DGN. Die kombinierte Einnahme von Aspirin und Clopidrogrel konnte deutlich mehr Folge-Schlaganfälle verhindern, und zwar bei vertretbaren Risiken wie einem leicht erhöhten Blutungsrisiko, ergänzt Armin Grau, 1. Vorsitzender der DSG und Direktor der Neurologischen Klinik am Klinikum Ludwigshafen. „Diese Kombinationstherapie sollte mindestens 24 Stunden nach dem Einsetzen der ersten Schlaganfallsymptome erfolgen und über 10 bis 21 Tage andauern“, sagt Grau. Die Empfehlung wird in Kürze Eingang in der Leitlinie Sekundärprävention des Schlaganfalls der DGN finden. „Zwischenzeitlich schließen wir uns der BMJ-Praxisempfehlung an“, betont Diener.

Ischämische Schlaganfälle werden auch als Hirninfarkt bezeichnet. Wenn diese auftreten, ist es entscheidend, die Blutgerinnsel mit Medikamenten möglichst schnell aufzulösen und eine weitere Verklumpung von Blutplättchen zu verhindern. Unter einer solchen Behandlung können sich die neurologischen Ausfälle bei leichten Schlag­anfällen zurückbilden, bei einer TIA sogar innerhalb von 24 Stunden. „Diese Ereignisse sind in der Regel gut behandelbar. Doch das Risiko für einen zweiten schweren Schlaganfall ist bei den Betroffenen als hoch einzustufen“, erklärt der Neurologe Diener. Die Vorbeugung sei daher gerade bei diesen Patienten, die vermeintlich gut weggekommen sind, von besonders großer Bedeutung.

© gie/EB/aerzteblatt.de

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