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Medizin

Colitis ulcerosa: Stuhltransplantation erreicht bei jedem dritten Patienten Remission

Donnerstag, 17. Januar 2019

/crevis, stockadobecom

Adelaide – Eine fäkale Bakterientherapie, auch Stuhltransplantation genannt, hat in einer randomisierten klinischen Studie bei jedem dritten Patienten mit leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa eine Remission erzielt, die laut der Publikation im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2019; 321: 156-164) jedoch nur bei wenigen Patienten über 12 Monate bestehen blieb.

Neben genetischen Veranlagungen, Umweltfaktoren und einer Immundysregulation gehören Störungen der Darmflora zu den Auslösern einer Colitis ulcerosa. Dies hat bereits in den 1980er-Jahren zu dem Vorschlag geführt, die entzündliche Darm­erkrankung durch die Übertragung von Darmbakterien gesunder Menschen zu behandeln. Seit 1989 ein US-Gastroenterologe im Lancet über einen erfolgreichen Selbstversuch berichtete, sind zahlreiche Fallberichte publiziert und mindestens 3 kleinere randomisierte Studien durchgeführt worden.

Die Ergebnisse waren nicht so gut wie bei Clostridium-difficile-Infektionen, wo eine einzige Behandlung bei bis zu 90 % der Patienten anschlägt. Außerdem scheinen bei der Colitis ulcerosa mehrere Übertragungen notwendig zu sein. Sie können bei einer Koloskopie und/oder über rektale Einläufe erfolgen oder über eine Magensonde. Bei den bisherigen Studien zog sich die Behandlung über mehrere Wochen und Monate hin – was die Patienten meist stark belastete.

Samuel Costello vom Queen Elizabeth Hospital in Adelaide und Mitarbeiter haben die Behandlung jetzt auf eine Woche verkürzt. Am Anfang stand (nach einer Darmreinigung mit Polyethylenglycol) eine Darmspiegelung, bei der 200 ml einer fäkalen Bakterien­suspension in das rechte Kolon instilliert werden. Später erhielten die Patienten noch 2 Einläufe mit jeweils 100 ml der Bakteriensuspension. Die Behandlung war nach 7 Tagen abgeschlossen.

Eine Besonderheit der Studie war die Gewinnung und Herstellung der Bakterien­suspension, die unter anaeroben Bedingungen erfolgte. Dadurch konnten auch jene Bakterien übertragen werden, für die Sauerstoff toxisch ist. Diese anaeroben Bakterien sind im Darm in der Mehrheit.

An der Studie nahmen 73 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa teil (Mayoscore von 3 bis 10 von maximal 12 Punkten und einem endoskopischen Subscore von mindestens 2 Punkten). Um eine doppelte Verblindung zu erreichen, erhielten alle Patienten eine Stuhltransplantation, die aber bei der Hälfte aus den eigenen Stuhlproben hergestellt wurde und von der deshalb keine Wirkung erwartet wurde.

Primärer Endpunkt der Studie war eine steroidfreie Remission der Kolitis, definiert als 2 oder weniger Punkte im Mayoscore (davon maximal einem Punkt im endoskopischen Subscore) bei der Kontrollkoloskopie nach 8 Wochen. Dieses Ziel erreichten 12 von 38 Patienten (32 %), denen die Bakterien von gesunden Spendern übertragen worden waren, gegenüber nur 3 der 35 Patienten (9 %) in der Kontrollgruppe. Costello ermittelt eine Odds Ratio von 5,0, die signifikant war (wenn auch mit einem weiten 95-%-Konfidenzintervall von 1,2 bis 20,1). Von den 12 Patienten, bei denen die Stuhltransplantation gewirkt hatte, waren nach 12 Monaten noch 5 Patienten (42 %) in Remission.

Eine Teilremission, definiert als eine Verringerung des Mayoscores um 3 oder mehr Punkte, erreichten nach der fäkalen Bakterientherapie 21 von 38 Patienten (55 %) gegenüber 8 von 35 Patienten in der Kontrollgruppe (Odds Ratio 4,3; 1,5-11,9). Eine klinische Besserung mit einem Simple-Clinical-Colitis-Activity-Index-Score von 2 oder weniger Punkten erreichten 18 versus 6 Patienten (47 versus 17 %; Odds Ratio 4,5; 1,5-13,5). Bei 4 Patienten war die Darmentzündung bei der Kontrollkoloskopie nach 8 Wochen komplett abgeheilt, gegenüber keinem Patienten in der Kontrollgruppe. Nach der Koloskopie nahmen bis auf einen alle Patienten der Kontrollgruppe das Angebot an, die fäkale Bakterientherapie nachzuholen.

Die Behandlung wurde von den meisten Patienten gut vertragen. In einem Fall kam es zu einer Verschlechterung der Kolitis, bei einem zweiten Patienten zu einer C.-difficile-Infektion, die eine Kolektomie erforderlich machte, und einmal zu einer Pneumonie. In der Kontrollgruppe kam es nach der Scheinbehandlung bei 2 Patienten zu einer Verschlechterung der Kolitis.

Die Forscher haben nach der Behandlung mehrfach Stuhlproben der Patienten auf Veränderungen im Mikrobiom hin untersucht. Nach 4 und 8 Wochen wurde eine Zunahme der Diversität beobachtet, die allerdings nicht signifikant mit dem Erfolg der Behandlung korrelierte. Auffällig war jedoch eine Zunahme verschiedener Anaerobier, darunter Anaerofilum pentosovorans und Bacteroides coprophilus, was Costello in der Annahme bestätigt, dass eine anaerobe Präparation der Stuhlproben von klinischer Bedeutung ist. Nach 12 Monaten hatte sich die Diversität wieder vermindert.

Die fäkale Bakterientherapie dürfte deshalb nur in Ausnahmefällen zu einer Ausheilung der Colitis ulcerosa führen, und es wäre nach Auffassung von Colleen Kelly von der Brown University in Providence/Rhode Island falsch, die Erkrankung allein auf eine Störung der Darmflora zurückzuführen. Die Editorialistin vermutet deshalb, dass die fäkale Bakterientherapie die bisherige Therapie nicht ersetzen wird. Die besten Erfolge würden vielleicht erzielt, wenn die fäkale Bakterientherapie mit Wirkstoffen wie Immunmodulatoren und Biologika kombiniert würde. Dies sollte jetzt in größeren randomisierten Studien untersucht werden.

© rme/aerzteblatt.de

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