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Medizin

Arrhythmien treten meistens kurz nach einer Bewusstlosigkeit auf

Mittwoch, 23. Januar 2019

12-Kanal-EKG /sudok1, stockadobecom
Patienten, die kurz bewusstlos waren, werden mindestens bis zum Abschluss dieser Risikostratifizierung überwacht, unter anderem mit einem 12-Kanal-EKG. /sudok1, stockadobecom

Ottawa – Nach einer kurzen Bewusstlosigkeit, einer Synkope, muss der Herzrhythmus der Patienten in der Notaufnahme weiter überwacht werden. Die Dauer dieser Überwachung unterscheidet sich in Abhängigkeit des Risikos für Arrhythmien. Wie häufig und wann diese auftreten, haben kanadische Forscher untersucht. Ihre Empfehlungen wurden in Circulation publiziert (2019; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036088). Demnach können die meisten Patienten nach einer Bewusstlosigkeit bereits nach 2 Stunden ohne weitere Herzrhythmus­überwachung nach Hause entlassen werden.

Guideline zur Synkope der European Society of Cardiology

Kategorien für die Risikoeinschätzung:

  • Charakteristika des synkopalen Ereignisses
  • Anamnese, Vorerkrankungen
  • körperliche Untersuchung
  • 12-Kanal-EKG
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In der Beobachtungsstudie untersuchten die Ärzte 5.581 Patienten von 6 Notauf­nahmen in ganz Kanada. Gute 400 (7,5 %) Patienten erlitten schwerwiegende Folgen nach einer Synkope. Darunter waren 207 (3,7 %) innerhalb eines Monats nach der Synkope arrhythmisch. Mithilfe des von Erstautor Thiruganasambandamoorthy entwickelten Risikoscores für Synkopen (Canadian Syncope Risk Score, CSRS) konnten zuvor 74 % als risikoarm eingestuft werden und 7 % mit einem hohen Risiko. Als Messparameter werden hierbei unter anderem der Blutdruck und Troponinwerte zurate gezogen. In Europa findet hingegen die aktuelle Leitlinie zur Synkope der European Society of Cardiology (ESC) Anwendung, erklärt Martin Möckel, Leiter der Notfallmedizin/zentrale Notaufnahmen und Chest Pain Units an der Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Bei ihrer Untersuchung stellten die kanadischen Forscher fest, dass der Zeitpunkt der Arrhythmie abhängig vom Risiko variierte. Die Hälfte der schwerwiegenden Arrhythmien machten sich innerhalb der ersten 2 Stunden nach Einlieferung in die Notaufnahme bei Patienten mit geringem Risiko (CSRS) bemerkbar und innerhalb von 6 Stunden für jene mit mittlerem und hohem Risiko. Bei den Mittel- und Hochrisiko­patienten konnten die Ärzte 92 % der Arrhythmien innerhalb von 15 Tagen identifizieren.

„Wir haben gelernt, dass Arrhythmien meistens kurz nach der Ohnmacht auftreten“, sagt Thiruganasambandamoorthy. Patienten mit einem geringen Risiko könnten Ärzte daher nach 2 Stunden in der Notaufnahme entlassen, empfiehlt er. Patienten mit mittlerem Risiko könnten nach 6 Stunden nach Hause geschickt werden, wenn bis dahin nichts auf eine Arrhythmie hingewiesen hätte. Bei Hochrisikopatienten sollten Ärzte abwägen, den Patienten ein paar Tage im Krankenhaus zu überwachen. Von Vorteil wäre auch eine ambulante Herzrhythmusüberwachung für 15 Tage bei Patienten mit mittlerem Risiko und allen aus dem Krankenhaus entlassenen Hochrisikopatienten.

ESC-Leitlinie oder Canadian Syncope Risk Score?

Der Notfallmediziner und Kardiologe Möckel hält den Einsatz der ESC-Leitlinie für effektiver als den CSRS. Ein Monitoring sei mindestens bis zum Abschluss dieser Risikostratifizierung erforderlich. Dies könne mitunter auch weniger als 2 Stunden dauern.

„Der einzige qualitative Unterschied zwischen den Variablen des Scores und dem Vorgehen nach ESC ist die obligate Bestimmung eines kardialen Troponins im CSRS“, erklärt der Experte der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA). Dabei würde der CSRS aber keine Spezifizierung vorsehen und die 99 Perzentile einer Normalbevölkerung als Cutoff nutzen. Hier sieht Möckel ein Problem bei der Anwendung.

„Zahlreiche Patienten mit orthostatischen oder Reflexsynkopen und niedrigem Risiko benötigen keine Troponinbestimmung, die nur mittels eines hochsensitiven Assays erfolgen sollte. Dann bedeutet aber nur ein Wert unter der Nachweisgrenze (niedriger als die 99 Perzentile) ein sehr geringes Risiko“, sagt Möckel dem Deutschen Ärzteblatt. In allen anderen Fällen wäre mindestens eine zweite Bestimmung erforderlich. 

Möckel ist zudem überzeugt, dass in Deutschland Patienten mit harmlosen Synkopen sehr viel häufiger zum Hausarzt gehen, während solche mit mittlerem und hohem Risiko vermehrt in der Notaufnahme vorstellig werden. Allein deswegen müsste der Score in einer europäischen Kohorte überprüft werden. © gie/aerzteblatt.de

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