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Politik

Elektronische Patientenakte: Lernen von Anderen

Dienstag, 29. Januar 2019

/M. Schuppich, stockadobecom

Berlin – Österreich und auch die Schweiz werden häufig als Länder genannt, die Deutschland bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens abgeschlagen hinter sich gelassen haben. Woran liegt das, und was kann Deutschland im Hinblick auf die Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) von den Nachbarn lernen? Mit diesen Fragen befasste sich ein Forum des diesjährigen BMC-Kongresses in Berlin.

In Österreich habe man die elektronische Patientenakte „ELGA“ bereits Ende 2015 gestartet, „aber der Rollout läuft immer noch“, berichtete Stefan Sabutsch von der gleichnamigen ELGA GmbH, die für die Einführung und Implementierung der Akte verantwortlich ist. ELGA ist eine interoperable, auf internationalen Standards beruhende Dokumenten-Austauschplattform für Patienten, die von Ärzten und anderen Gesundheitsdiensteanbietern (GDA) befüllt wird, aber von Patienten moderiert werden kann. Derzeit umfasst sie als Basisfunktionen Entlassbriefe, Labor- und Radiologie­befunde sowie die Medikationsdaten. Als technischer Zugangsschlüssel für Patienten dient die E-Card. Die ELGA wird gemeinsam getragen von Bund, den neun Bundesländern und den Sozialversicherungen.

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Österreichische Bürger automatisch Teilnehmer der Patientenakte

Die Patientenakte stellt Dienste zur Verfügung, die in bestehende Primärsysteme der GDA eingebaut werden müssen. Rechtlich sind alle österreichischen Bürger auto­matisch Teilnehmer des Systems. Sie können sich aber herausoptieren, „ohne dadurch Nachteile befürchten zu müssen“, erläuterte Sabutsch. 97 Prozent der Bürger nehmen ihm zufolge an der ELGA teil. Die meisten Austritte seien dabei noch vor dem Start 2014 zu verzeichnen gewesen, seitdem stagniere die Zahl. Bestimmte GDA, wie die niedergelassene Kassenärzte und die Krankenhäuser, sind verpflichtet, an ELGA teilzunehmen, die übrigen GDA haben die Möglichkeit und das Recht, teilzunehmen. Explizite Verwendungsverbote gibt es hingegen für behördlich tätige Ärzte, wie etwa Amts- oder Betriebsärzte.

Keine lebenslange Gesundheitsakte in Österreich

GDA dürfen mit dem Beginn eines Behandlungsverhältnisses 28 Tage auf die Daten der ELGA zugreifen, Krankenhäuser zusätzlich 28 Tage nach der Entlassung. Die Befunde müssen derzeit zehn Jahre lang verfügbar sein, anschließend werden sie heraus­gelöscht, Medikationsdaten sogar bereits nach einem Jahr. „ELGA ist keine lebenslange Gesundheitsakte“, erläuterte Sabutsch. Diese Regelung wird ihm zufolge jedoch aufgrund der Kritik von Patientenvertretern diskutiert. Die rechtliche Basis ist das Gesundheitstelematikgesetz von 2012. Ein Teil dieses Gesetzes ist das ELGA-Gesetz, das das Opt-out begründet, die Rechte und Pflichten der Teilnehmer regelt, die Anwendungen vorschreibt und das Format und die Semantik der Gesundheitsdaten, die ausgetauscht werden, über gesetzliche Regelungen als Verordnung fixieren kann.

Die E-Health-Infrastruktur ist ein sicheres Netzwerk („paralleles Internet“), in das man nur mit bekannten Endpunkten hineinkommt. Die Identifikation des Bürgers läuft über die E-Card und einen bundesweiten Patientenindex. Daneben gibt es einen zentralen GDA-Index. Über das zentrale Protokollsystem kann der Patient sehen, wer auf seine Daten zugegriffen oder etwas zur Verfügung gestellt hat. Die Semantik wird durch einen zentralen Terminologieserver bereitgestellt – seit Dezember 2018 hat Österreich zudem eine SNOMED-Lizenz, berichtete der ELGA-Experte. (Die Schweiz verfügt darüber bereits seit drei Jahren.) Die semantische Basis für Dokumente ist HL7/CDA.

Stationärer Bereich nahezu komplett angeschlossen

90 Prozent der versorgungsrelevanten Betten der österreichischen Krankenhäuser sind laut Sabutsch inzwischen an das System angeschlossen. In fünf Bundesländern sind auch die niedergelassenen Kassenärzte und die Apotheken bereits am Netz, wohingegen die Pflegeeinrichtungen gerade erst anfangen.

Arztpraxen erhalten für die Softwareanpassungen eine Anschubfinanzierung vom Bund. Seit 2018 wird die E-Medikation ausgerollt. Dabei speichern die Ärzte die Rezepte elektronisch in einer zentralen Datenbank, und die Apotheken können darauf zugreifen und die Abgaben ebenfalls dort hinterlegen. „Wir wissen, welche Medikamente ein Arzt verschrieben hat und welche Medikamente tatsächlich abgeholt wurden“, erläuterte Sabutsch.

Gespeichert werden nur die rezeptpflichtigen Medikamente und die wechselwirkungs­relevanten OTCs. Die Versicherten und die Ärzte können sich eine konsolidierte Medikamentenliste von dem zentralen Server holen als Information darüber, was in einem Jahr verschrieben und abgeholt wurde. Die E-Medikation ist in die Praxis­software vollständig integriert. Circa 16,5 Millionen Verordnungen und 14 Millionen Abgaben wurden bis Ende 2018 gespeichert. Laut Sabutsch sehen die Ärzte das inzwischen als sehr große Unterstützung der Verordnungsprozesse an. Künftig soll auch das E-Rezept umgesetzt werden.

Bei den E-Befunden wurden keine Altdaten übernommen, sondern nur die Daten ab dem Start der ELGA. Es gibt eine einheitliche Darstellung für alle Dokumente.

Interoperabilität als Herausforderung

Die Kooperation mit den Spitälern sei hervorragend, berichtete der ELGA-Experte. Die Bereitstellug interoperabler Dokumente „ist aber eine enorme mehrjährige Herausforderung“. Problematisch sei auch die Erfassung von Diagnosen in den Entlassbriefen. Eine strukturierte Erfassung der Medikation sei häufig nicht verfügbar. Die Oberfläche der Primärsysteme sei zudem eine kritische Komponente. Wichtig und akzeptanzfördernd sei es, dass die Softwarehäuser die Dienste gut umsetzten.

Als weitere Komponenten der ELGA stehen ihm zufolge Mikrobiologiebefunde als Erweiterung des Laborbefundes und die Patientenkurzakte (auf Basis von SNOMED) sowie Ambulanzbefunde auf dem Programm.  Zudem werde an der Umsetzung der des E-Impfpasses gearbeitet, der ab 2020 in drei Bundesländern erprobt werden soll. Hinzu kommen Telemonitoringprojekte und die elektronische Patientenverfügung.

Schweiz setzt auf die doppelte Freiwilligkeit

Österreich sei der Entwicklung in der Schweiz etwa zwei bis drei Jahre voraus, meinte Sang-il Kim von der Schweizer Post AG. Das Unternehmen beliefert zusammen mit der Swisscom die Kantone mit der technischen Infrastruktur für die E-Health-Struktur in der Schweiz. Im Zentrum steht die flächendeckende Einführung des elektronischen Patientendossiers (EPD), das Kim zufolge bisher vor allem in den Kantonen Genf und Basel eingeführt ist. Das Bundesgesetz zum EPD sieht vor, dass die Akte bis zum Frühjahr 2020 in der Schweiz flächendeckend verfügbar ist. Das betrifft jedoch nur die stationären Einrichtungen und zwei Jahre darauf die Pflegeheime. Kommen sie dem nicht nach, können sie Leistungen nicht mehr zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen.

„Ambulante Leistungserbringer und Patienten können hingegen nach dem Prinzip der doppelten Freiwilligkeit frei entscheiden, ob sie mitmachen wollen“, erläuterte Kim. Anders als in Österreich (und ähnlich wie in Deutschland) handelt es sich somit um ein Opt-in-System. Technisch erfolgt die Ausgestaltung ähnlich wie in Österreich. Die Spezifikation hierzu ist auf 900 Seiten niedergelegt, wohingegen das Gesetz nur sechs Seiten umfasse, meinte Kim.

In der Akte sollen virtuell alle behandlungsrelevanten Informationen für den Patienten gesammelt werden, damit er darüber verfügen kann. „Es ist ein Patientengesetz“, betonte Kim. Ein Hauptantrieb für das Gesetz sei die Verwirklichung von Patient Empowerment und Datenhoheit. Der Patient bestimme, was in die Akte eingestellt werde und welche Personen Zugriff auf die Daten der Akte haben sollen. Die Berechtigungssteuerung sei, anders als in Österreich, komplett dezentral. Die Leistungserbringer legen Kopien der Patienteninformationen in der Akte ab. Eine explizite Festlegung, welche Dokumententypen behandlungsrelevant sind, gibt es laut Kim nicht. Derzeit gebe es die Medikation, die Impfdokumentation und den Laborbefund. „Jeder registrierte Gesundheitsfachbenutzer darf Dokumente und Daten in die Akte hineinstellen“, so Kim.

Es gibt zudem verschiedene Vertraulichkeitslevel: So kann der Patient abstufen, welche Informationen jeder sehen darf und welche vertraulich sind. Das höchste Level ist „geheim“, das heißt, der Patient darf Daten auch „verstecken“. Die Erfahrungen mit dem Akten-Piloten in Genf habe gezeigt, dass von den 40.000 EPD-Nutzern niemand von dieser Funktion Gebrauch gemacht habe, berichtete Kim. Derzeit enthalte die Akte vorwiegend unstrukturierte Dokumente, wie Bilder und PDF-Dokumente. Ziel ist eine stärker strukturierte und maschinenlesbare Akte über das strukturierte HL7/CDA-Format, so wie in Österreich.

Finanzierungsproblematik beim Betrieb

Der Bund stellt als Anschubfinanzierung für die ersten drei Jahre 30 Millionen Franken zur Verfügung, die gleiche Summe sollen die Kantone beisteuern. Problematisch sei derzeit noch die Frage der Finanzierung des Betriebs. „Der Gesetzgeber hat sich gescheut, in das Tarifsystem der Akteure einzugreifen“, meinte Kim. Die Folge sind zwei unterschiedliche Modelle: In der Westschweiz ist eine Steuerfinanzierung durch die Kantone vorgesehen. In der deutschsprachigen Schweiz soll der Betrieb durch Mitgliedergebühren der Krankenhäuser und anderer Einrichtungen finanziert werden.

Die Idee sei, dass auf der Basisinfrastruktur viele weitere interoperable Dienste aufsetzen sollen. Denn das EPD sieht laut Kim keine Prozessunterstützung vor. Beispielsweise sollen daher Zuweisung oder Überweisung schrittweise als eigene B2B-Prozesse etabliert werden.

Der EPD-Rollout hat laut Kim in vier Kantonen begonnen. Aufwendig sei dabei insbesondere die Integration der Primärsysteme. „Die heterogene IT-Landschaft ist extrem schwierig. Keiner hält sich an irgendwelche Standards.“ Der Kulturwandel der Zusammenarbeit und der Informationsfreigabe benötige zudem Zeit, unterstrich der Experte. So gebe es Ängste und Skepsis vor allem noch bei den ambulant tätigen Ärzten.

Von den Nachbarn könne man „extrem viel lernen“, betonte Christian Klose, stell­vertretender Leiter der Abteilung für Digitalisierung und Innovation im Bundesgesund­heits­ministerium (BMG), mit Blick auf seine Vorredner. „Wir wollen das, was in Österreich und der Schweiz schon passiert ist, aufholen“, erklärte er. Daher soll es auch ab Januar 2021 eine gesetzliche Verpflichtung für die Krankenkassen geben, die ePA zur Verfügung zu stellen.

Es bedarf einer Mehrwertdebatte

Auch aus seiner Sicht ist die größte Herausforderung das „kulturelle Thema“: An der Technik werde es nicht scheitern, auch wenn man „Demut vor dem Riesennetzwerk“ haben müsse. Daher sei Schritt für Schritt, aber mit großem Tempo vorzugehen. Inzwischen sind circa 50.000 Ärzte mit Konnektoren ausgestattet, und es gibt vier Anbieter am Markt. Zudem liegen Finanzierungsvereinbarungen mit den Krankenhäusern und den Apothekern vor. „Wir haben einen Rahmen geschaffen. Aber wir müssen jetzt eine Mehrwertdebatte starten. Wir wollen ja keine Infrastruktur um der Infrastruktur willen, sondern interessante Use Cases aufbauen.“

Klose bedauerte die derzeitige Debatte, ob eine patienten- oder arztzentrierte ePA angestrebt werden solle. „Es geht um eine nutzerzentrierte Akte“, betonte er.  Bei den Ärzten habe sich hier in den letzten Jahren eine deutliche stärkere Akzeptanz entwickelt, und bei den Patienten bestehe eine große Bereitschaft, Patientenakten zu nutzen. Nutzen setze aber einen Mehrwert sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Patienten voraus. Anders als in Österreich gibt es in Deutschland eine Malusregelung, nämlich ein Prozent Honorarabzug bei der ärztlichen Vergütung, wenn kein Anschluss der Arztpraxis an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur bis zum 30. Juni 2019 erfolgt.

Aus Sicht des BMG geht es derzeit in Deutschland zunächst um den Aufbau der Infrastruktur. Mit der Qualität der Daten müsse man sich derzeit noch nicht auseinandersetzen. „Ich warne davor, jetzt schon wieder eine SNOMED-Diskussion zu führen“, meinte Klose. Gleichzeitig stellte er aber langfristig einen entsprechenden Lizenzerwerb auch für Deutschland in Aussicht: „Wir werden dies mit sehr großer Sicherheit tun, aber wir müssen auch erst einmal fragen: Was machen wir damit?“ Was bedeute das beispielsweise an Aufwand für den einzelnen Arzt, etwa im Hinblick auf Codierrichtlinien.

Klare Festlegung von Verantwortung

Ein zentraler Schwachpunkt ist aus Sicht des BMG zudem die bisherige Entschei­dungsstruktur in der Selbstverwaltung: „Dadurch, dass eine klare Verantwortlichkeit fehlt, haben wir eine durch viele Partikularinteressen bestimmte heterogene Entscheidungskultur“, kritisierte Klose. „Da müssen wir jetzt im Gesetzgebungs­verfahren nachbessern, indem wir das Thema Verantwortung deutlich adressieren.“ Die Struktur der Gesellschaft für Telematik (gematik) sei letztlich „genau dem parti­zipativen Ansatz geschuldet, indem man sagt, wir wollen alle Leistungserbringer beteiligen“. Nur Partizipation allein reiche jedoch nicht aus, sondern entscheidend sei die Steuerung. „Das ist das, was wir jetzt anstoßen.“

Die Kulturfrage betrifft Klose zufolge letztlich auch das Thema „Datenklau und -missbrauch“: Beim Umgang mit Gesundheitsdaten gelte es, für die bestmögliche Sicherheit zu sorgen. Das dürfe jedoch nicht dazu führen, nichts zu machen. „Unsere Triebfeder muss sein: Wir wollen die Vorzüge von Vernetzung insbesondere für chronisch Kranke. Es geht um die Qualität der Versorgung und weniger um Wearable-Daten und Fitnesstracker für Sportler.“ Gleichzeitig sei darauf hinzuwirken, dass Bürger sorgsam mit ihren Daten umgehen, aber eben auch selbstbestimmt, und es müsse sichergestellt werden, „dass die Technik so ist, dass wir immer besser sind als Bedrohungsszenarien“. © KBr/aerzteblatt.de

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Avatar #731782
astridschulze@massai.dk
am Montag, 4. Februar 2019, 02:28

Kommen Sie nach Seeland und studieren Sie hier die elektronische Krankenakte !

Da werden Sie schnell feststellen, dass das mit dem Personalschluessel in Deutschland garnicht machbar ist - wir brauchen naemlich 3-4 mal soviel Zeit fuers Schreiben und Dokumentieren und Bestellen und Rezepteschreiben und Dosieren und Signieren und Ausdrucken wie frueher fuers Diktieren ! und dass wenn man mit 8-10 Fingern schreibt. Man hat sich verschaetzt - 22 Oberaerzte sind gefeuert worden um Geld fuer die IT leute freizumachen, die gerade eine 'Verbesserung' lanciert haben. Unsere Krankenschwestern haben alle Abitur und sind gewohnt zuschreiben. Ausserdem betreuen sie nicht mehr als 2-3 Kinder mit Elternteil/Tag. Bei jeder Aenderung der Medizin brauchen wir circa 13 Tastengriffe pro Aenderung einer Pillengroesse. Es geht erstmal darum, dass man entscheidet wem das System denn dienen soll. Hier ist das System von Politikern ausgewaehlt und aus den USA importiert worden. Man hat dabei nicht bedacht, dass das skandinavische System anders zusammengestrickt ist als das amerikanische Gesundheitswesen. Jetzt versucht man importierte Teil der medizinkulturellen Wirklichkeit anzupassen. Alle hausinternen Besprechungen, sie sonst fuer Fachliches angewandt worden, werden seit mehr als einem Jahr fuer das Erlernen von Tricks und Pfiffs benutzt, um die Kollegen fuer das Schreib/Dokumentation system zu unterrichten und auf dem Laufendem zu halten. Wir arbeiten durchweg alle Vollzeit. Wie man in Deutschland da mit Teilzeitkraeften und 450 Euro angestellten das mit einer elektronischen Krankenakte schaffen moechte, wirft Fragezeichen auf.
Avatar #672734
isnydoc
am Mittwoch, 30. Januar 2019, 21:06

Entscheidungskultur ... wer ist verantwortlich?

"Dadurch, dass eine klare Verantwortlichkeit fehlt, haben wir eine durch viele Partikularinteressen bestimmte heterogene Entscheidungskultur“.
Tja, wer muss für Entscheidungen haften, wenn es hart auf hart kommt?
Neulich meinte die Patrteivorsitzende der Grünen: "Wir als Poltiker sind verantwortlich".
Das war im Hinblick auf die Auseinandersetzung wegen der Grenzwerte für Feinstaubpartikel ... ist das so mit der "Verantwortung"?
LNS

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