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Medizin

Typ-2-Diabetes: Könnten Patienten gefahrlos von Kunst- auf Humaninsulin wechseln?

Freitag, 1. Februar 2019

/skyfotostock, stock.adobe.com

Boston – Ein starker Preisanstieg bei den Insulinanaloga veranlasst in den USA viele Krankenversicherer, Patienten mit Typ-2-Diabetes wieder auf vergleichsweise günstiges humanes NPH-Insulin umzustellen: Ob dies problemlos möglich ist, war Gegenstand einer Studie im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2019; 321: 374-384).

Die Kosten für Insulinanaloga sind in den USA in den letzten Jahren deutlich ange­stiegen. Während für 1.000 Einheiten eines NPH-Insulins etwa 25 US-Dollar verlangt werden, kostet die gleiche Menge eines Insulinanalogons derzeit zwischen 178 und 320 US-Dollar, also etwa 10-mal so viel. Für Medicare, die staatliche Krankenver­sorgung von Senioren, ist vielfach die Grenze des Zumutbaren erreicht. Auch die Senioren selbst werden immer häufiger zur Kasse gebeten: Wenn die Gesamtkosten der Medikamente eine Grenze, den „coverage gap“, überschreiten, müssen die Patienten die Mehrkosten selbst tragen.

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Ein „Medicare Advantage Plan“ in 4 Staaten hat deshalb ab 2015 den etwa 14.635 Begünstigten mit Typ-2-Diabetes vorgeschlagen, von den Insulinanaloga wieder auf ein NPH-Insulin zu wechseln. Ein Team von Pharmakoepidemiologen und Pharma­koökonomen am Brigham and Women’s Hospital in Boston hat in einer Zeitreihen­analyse untersucht, ob der Wechsel zu einer Verschlechterung der Blutzucker­einstellung (HbA1c) oder sogar zu vermehrten Entgleisungen des Blutzuckers (Hypo- und Hyperglykämien) geführt hat.

Wie Jing Luo und Mitarbeiter berichten, hatten die Patienten im Jahr vor dem Wechsel einen mittleren HbA1c-Wert von 8,46 %. Er lag damit über der Richtwert von 7 bis 8 %, die vom American College of Physicians für die meisten Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes empfohlen wird. Vor dem Wechsel waren die HbA1c-Werte langsam um 0,02 Prozentpunkte pro Monat gesunken, die Blutzuckereinstellung hatte sich also minimal verbessert.

Nach dem Wechsel stieg der HbA1c-Wert um 0,14 Prozentpunkte. Es kam also tatsäch­lich zu einer leichten Verschlechterung (die nach Einschätzung von Luo jedoch klinisch nicht relevant ist). Ein Jahr später waren keine signifikanten Unterschiede mehr erkennbar, weder im HbA1c-Wert noch in der zeitlichen Entwicklung. Auch die Häufigkeit von Hypo- und Hyperglykämien änderte sich nach dem Wechsel nicht wesentlich. Aus medizinischer Sicht war also weder ein Vorteil, noch ein Nachteil der NPH-Insuline gegenüber den Kunstinsulinen erkennbar.

Wie immer bei retrospektiven Analysen ist ein Selektions-Bias nicht ganz auszu­schließen, auch wenn Luo und Mitarbeiter in einer Propensityanalyse versucht haben, nur Patienten mit gleichen Eigenschaften miteinander zu vergleichen.

Kein Zweifel besteht dagegen am wirtschaftlichen Nutzen des Wechsels: Während vor dem neuen Plan 89 % der Insulinverordnungen auf Analoga entfielen, lag Ende 2016 der Anteil der NPH-Insuline bei 70 %. Im Jahr 2014 hatten noch 20,6 % der Versicherten den „coverage gap“ erreicht, im Jahr 2016 waren es nur noch 11,1 %.

© rme/aerzteblatt.de

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