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Medizin

EMA untersucht Komplikationen bei direkten oralen Antikoagulanzien

Montag, 11. Februar 2019

/bilderstoeckchen, stockadobecom

London – Der Einsatz der 3 zur Schlaganfallprophylaxe zugelassenen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban ist offenbar mit unterschiedlichen Blutungsrisiken verbunden. Zu diesem Ergebnis kommt eine von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) in Auftrag gegebene Beobachtungsstudie. Sie fand auch heraus, dass die Patienten nicht immer über die Risiken informiert und die Kontraindikationen nicht immer beachtet werden.

Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban wurden als Alternative zu konventionellen oralen Antikoagulanzien (OAK) wie Phenprocoumon und Warfarin eingeführt. Ihr Vorteil ist die raschere Wirkung und die fehlenden Wechselwirkungen mit anderen Medika­menten und Nahrungsmitteln, die bei Vitamin-K-Antagonisten regelmäßige Kontrollen der Blutgerinnung erforderlich machen. Diese entfallen bei den DOAK. Die neuen Mittel sind jedoch nicht frei von Blutungsrisiken, die in den kontrollierten Studien, in denen ausgewählte Patienten unter idealen Bedingungen behandelt werden, möglicherweise nicht so deutlich hervortreten.

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Die EMA hat deshalb nach einem Workshop im Jahr 2015 ein Team um Helga Gardarsdottir von der Universität Utrecht beauftragt, den Einsatz der 3 Wirkstoffe durch Datenbankenanalysen zu untersuchen.  

Darin ging es zunächst um das Blutungsrisiko im klinischen Alltag. Die nieder­ländischen Forscher haben hierzu die Daten von 4 Kohorten aus Dänemark, Deutschland, Großbritannien und Spanien mit 251.719 Patienten ausgewertet. Das Durchschnittsalter betrug 75 Jahre, der Anteil der Frauen lag zwischen 41,3 und 54,3 %.

Ergebnis: Nicht überall war wie erhofft das Blutungsrisiko der DOAK geringer als mit den OAK. In Dänemark wurde das Ziel erreicht. Die Hazard Ratio von 0,84 bedeutet, dass es unter der Behandlung mit DOAK zu 16 Prozent seltener zu schweren Blutungen kam. Bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,79 bis 0,90 war der Vorteil auch statistisch signifikant. Ganz anders waren die Erfahrungen in Großbritannien. Die Hazard Ratio von 1,13 (1,02 bis 1,25) bedeutet, dass es dort bei Patienten, die mit DOAK behandelt wurden, zu 13 % häufiger zu schweren Blutungen kam. Über die Gründe äußert sich Gardarsdottir in dem Abstract nicht. Eine ausführliche Publikation der Ergebnisse steht noch aus.

Unterschiede gab es auch hinsichtlich der einzelnen Blutungen. Gastrointestinale Blutungen traten bei Dabigatrananwendern statistisch signifikant um 48 bis 67 % und bei Rivaroxaban-Anwendern um 30 bis 50 häufiger auf als unter den Anwendern der traditionellen OAK. Dies galt für alle Datenquellen außer der dänischen Datenbank. Unter den Apixabananwendern war das Risiko von gastrointestinalen Blutungen in Deutschland und Dänemark um 20 niedriger als unter den OAK. Für Spanien und Großbritannien wurde kein Unterschied gefunden.

Intrakraniale Blutungen waren in allen 4 Ländern insgesamt selten und sie traten unter den 3 DOAK seltener auf als unter den OAK. Eine bemerkenswerte Ausnahme war Rivaroxaban in Großbritannien. Gardarsdottir ermittelt hier eine adjustierte Hazard Ratio von 2,37 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,19 bis 4,71. In Großbritannien kommt es unter den Anwendern von Rivaroxaban offenbar deutlich häufiger zu Hirnblutungen als unter den traditionellen OAK.

Die EMA will jetzt die Gründe für die Unterschiede prüfen. Sie könnten in der Auswahl von Patienten liegen oder auch in Behandlungsfehlern. Offenbar weit verbreitet ist die Missachtung von Kontraindikationen. Gardarsdottir wertete hierzu 6 Datenbanken aus den 5 Ländern Dänemark, Deutschland, Großbritannien, Niederlande und Spanien aus. Der Anteil der Patienten mit mindestens einer Kontraindikation schwankte zwischen 8,2 und 55,7 %. Die häufigsten wurden die Kontraindikationen bei der Verordnung von Dabigatran übergangen.

Die häufigste nicht beachtete Kontraindikation waren maligne Neoplasien. Krebs­patienten sollten nicht mit DOAK behandelt werden. In Spanien geschah dies bei 1,5 der Patienten dennoch. In den Niederlanden wurde diese Kontraindikation bei 9,0 und in Deutschland sogar bei 20 der DOAK-Anwendern nicht beachtet.

Auch die besonderen Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen wurden häufig ignoriert. Gardarsdottir beziffert die Rate der Nichtbeachtung mit 35,8 bis 75,2 %. Die höchsten Werte wurden von Anwendern von Apixaban erreicht. Der häufigste „Verstoß“ war die Verordnung an Menschen über 75 Jahre. Die Fachinformationen sehen hier zwar keine Kontraindikation, raten jedoch, die Mittel „nur mit Vorsicht“ einzusetzen. In den Niederlanden entfielen auf diese Altersgruppe etwa 30 und in Deutschland sogar 60 der Anwender.

Auch mögliche Wechselwirkungen werden offenbar häufig nicht beachtet. Der Anteil der Patienten, die andere Mittel erhielten, die die Wirkung von DOAK beeinträchtigen, lag in den einzelnen Datenbanken zwischen 22,4 und 54,1 %. Am häufigsten waren sie bei den Dabigatrananwendern. Die häufigsten problematischen Begleitmedikationen waren nichtsteroidale Antiphlogistika oder Acetylsalicylsäure, die zwischen 8 und 20 der DOAK-Anwender verschrieben wurden.

Die Überprüfung wird vom Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) durchgeführt, der für Fragen zu Humanarzneimitteln zuständig ist und die wissenschaftliche Stellung­nahme erstellen soll. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #760393
26f772m37xw4
am Montag, 11. Februar 2019, 20:10

Apixaban mit Vorsicht ab 75 Jahren ?

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich habe ihren Beitrah mit Interesse gelesen. Leider erschließt sich mir nicht warum Apixaban ab 75 nur mit Vorsicht gegeben werden sollte. In der Fachinformation steht dazu kein Hinweis ?
LNS

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