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Medizin

Schlaganfall: Intensive Blutdrucksenkung vermindert Blutungsrisiko der Lysetherapie

Dienstag, 12. Februar 2019

/sukiyashi, stock.adobe.com

Peking – Eine aggressive Blutdrucksenkung hat in einer internationalen randomisier­ten Studie zwar die Blutungskomplikationen einer Thrombolyse vermindert. Die erhoffte verbesserte Erholung der Patienten blieb jedoch aus. Die auf der International Stroke Conference in Honolulu vorgestellten und im Lancet (2019; doi: 10.1016/S0140-6736(19)30038-8) vorgestellten Ergebnisse hinterlassen die Experten ratlos.

Bei einem akuten Schlaganfall kommt es häufig zu einem deutlichen Anstieg des Blutdrucks. Die Leitlinien raten derzeit zu einem zurückhaltenden Einsatz von Hypertonika. Zum einen kommt es bei den meisten Patienten innerhalb weniger Tage zu einem spontanen Rückgang des Blutdrucks. Zum anderen wurde befürchtet, dass eine allzu aggressive Blutdrucksenkung die Durchblutung in der Penumbra, der Randregion des Schlaganfalls, gefährden könnte.

Lange Zeit galt ein Blutdruck von bis zu 220 mmHg systolisch als tolerabel. Dies hat sich geändert, seitdem immer mehr Patienten in den ersten Stunden nach dem Schlaganfall eine Lysetherapie erhalten. Die gefährlichste Komplikation dieser Behandlung ist eine Hirnblutung, und es erscheint plausibel, dass die Gefahr mit dem Blutdruck steigt. Die Zielwerte wurden deshalb in den letzten Jahren gesenkt, auch wenn sie in der letzten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie mit 185/110 mmHg noch recht hoch sind.

Die ENCHANTED-Studie (für: „Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke“) hat untersucht, ob eine aggressive Blutdrucksenkung das Ausmaß der Behinderungen nach einem Schlaganfall vermindern kann. An der Studie nahmen in 15 Ländern an 110 Zentren insgesamt 2.227 Patienten teil (3 Viertel davon aus Asien). Sie hatten einen ischämischen Schlaganfall erlitten und waren für eine Lysetherapie vorgesehen. Dabei wurden 2 unterschiedliche Dosierungen des Plasminogenaktivators rtPA verglichen. Die Ergebnisse zu diesem Aspekt der Studie wurden bereits vor 2 Jahren veröffentlicht.

Die Patienten wurden einer intensiven Blutdrucksenkung und einer leitliniengemäßen Therapie zugeteilt. Die intensive Blutdrucksenkung sollte innerhalb einer Stunde einen systolischen Blutdruck von 130 bis 140 mmHg erreichen. In der zweiten Gruppe wurde kein Zielwert vorgegeben. Zu den Einschlusskriterien gehörte aber, dass der systolische Blutdruck nicht auf über 185 mmHg angestiegen sein durfte.

Am Ende waren die Blutdruckunterschiede zwischen den beiden Gruppen nicht groß. In der Interventionsgruppe wurde in den ersten 24 Stunden ein mittlerer systolischer Blutdruck von 144,3 mmHg erreicht, in der Kontrollgruppe waren es 149,8 mmHg.

Dies ließ keine großen Unterschiede im klinischen Ausgang des Schlaganfalls vermuten, und die Ergebnisse, die Craig Anderson vom George Institute China, Peking, zum primären Endpunkt der Studie vorstellte, bestätigen dies: In der Interventions­gruppe erreichten 53,5 % der Patienten einen Wert von 0 (keine Symptome) oder 1 (keine relevanten Beeinträchtigungen) auf der modifizierten Rankinskala. In der Kontrollgruppe waren es mit 52,0 % nur unwesentlich weniger. Die Odds Ratio von 1,01 für eine bessere funktionelle Funktion war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,87 bis 1,17 nicht signifikant.

Die Empfehlung für eine intensivere Blutdrucksenkung lässt sich aus den Ergebnissen kaum ableiten. Oder doch? Bei den Blutungsrisiken, einem wichtigen sekundären Endpunkt, war laut Anderson ein Vorteil für die intensive Blutdrucksenkung erkennbar. In dieser Gruppe kam es bei 160 von 1.081 Patienten (14,8 %) zu intrakraniellen Blutungen gegenüber 209 von 1.115 Patienten (18,7 %) in der Vergleichsgruppe. Anderson ermittelt eine Odds Ratio von 0,75, also einen relativen Rückgang um 25 %. Die Odds Ratio war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,60 bis 0,94 statistisch signifikant.

Noch deutlicher war der Unterschied bei den schweren intrakraniellen Blutungen. Sie traten unter der intensiven Blutdrucksenkung bei 59 Patienten (5,5 %) auf gegenüber 100 Patienten (9,0 %) in der Kontrollgruppe. Dies ergab eine Odds Ratio von 0,59 (0,42-0,82). Die intensive Blutdrucksenkung führte also zu 41 % seltener zu schweren intrakraniellen Blutungen.

Die Experten werden sich jetzt mit der Frage beschäftigen, warum die Behandlung die funktionellen Ergebnisse nicht verbesserte, obwohl die Zahl der Blutungs­komplika­tionen deutlich zurückging. © rme/aerzteblatt.de

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