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Medizin

Herz-Kreislauf-Er­krankungen: US-Risikoscore ist deutschen Risikorechnern überlegen

Donnerstag, 14. Februar 2019

Cardiology And Cardiovascular Heart Concept /freshidea stock.adobe.com
Für die Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen stehen diverse Risikorechner zur Auswahl. /freshidea stock.adobe.com

Heidelberg/Mannheim – Ein für die USA entwickelter Score sagt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse auch für die deutsche Bevölkerung am besten vorher. Zu diesem Schluss kommen Forscher der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg in einer Studie, die in Scientific Reports publiziert wurde (2019; doi: 10.1038/s41598-018-37092-7).

Entgegen der Empfehlungen deutscher und europäischer Fachgesellschaften empfehlen sie daher, den amerikanischen Risikorechner auch in Deutschland zu verwenden. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) verweist auf „massive Limitationen“ der Studie, die nicht dazu führen sollten, bestehende Empfehlungen zu verwerfen.

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Die Studienautoren haben den ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) Risikoscore und 9 in Deutschland am häufigsten verwendete Risikorechner verglichen – darunter auch solche, die deutsche Fachgesellschaften empfehlen. Der ASCVD wurde vor einigen Jahren in den USA entwickelt. Er basiert auf knapp 25.000 Personen aus verschiedenen US-amerikanischen Kohorten mit einem Follow-up von mindestens 10 Jahren.

10 Risikoscores im Vergleich

Für den Vergleich der Risikorechner ermittelten die Forscher jeweils das Risiko bei mehr als 4.000 Patienten (ohne Diabetes) für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie die Sterblichkeit durch diese Erkrankungen hoch­gerechnet auf 10 Jahre, bezogen auf eine deutsche Population in der Primärversorgung. Unter den Studienteilnehmern (DETECT-Studie) waren schätzungsweise 10 % mit einem hohen Risiko, bei denen eine Intervention indiziert wäre.

Dabei stellte sich heraus, dass der ursprünglich für die Bevölkerung der USA entwickelte Risikoscore ASCVD den in Deutschland verwendeten Risikorechnern überlegen ist: Bei einer Risikoschwelle von 10 % in 10 Jahren wies der US-Score eine Sensitivität von etwa 80 % auf und die höchste Spezifität mit 69 %. Er war auch für deutsche Patienten gut kalibriert, über eine große Altersspanne valide und berechnet als Endpunkte sowohl den nicht-tödlichen Herzinfarkt und Schlaganfall als auch diese Ereignisse mit Todesfolge.

Die Forscher hatten vorhergesagte und beobachtete Inzidenzraten über 4 Jahre verglichen. Die von Reynolds, ASCVD und ESC-HS vorhergesagten Inzidenzraten stimmten mit den beobachteten überein. Die Ergebnisse für das ESC-HS in der Hochrisikogruppe müssten aufgrund des großen Konfidenzintervalls und der niedrigen Sterblichkeitsrate in dieser Gruppe jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, warnen die Autoren. ARRIBA, PROCAM I, PROCAM II, FRS Hard-CVE, FRS-CHD1 und FRS-CHD2 überschätzen das tatsächliche Risiko in der Mittel- und/oder Hochrisikogruppe. FRS-CVD unterschätzt das Risiko bei mittlerem Risiko leicht.

DEGAM hält Studie für nicht repräsentativ

Die Präsidentin der DEGAM, Erika Baum, weist darauf hin, dass es sich um keine repräsentative Stichprobe handle, da Patienten aus freiwillig teilnehmenden Hausarztpraxen untersucht wurden, was einen Selektionsbias zur Folge habe. „Da Diabetiker ausgeschlossen waren, ist für diese relevante Gruppe keine Aussage möglich“, so Baum weiter. Dabei fragt auch der präferierte ASCVD den Diabetes ab. Des Weiteren kritisiert die ehemalige Sprecherin des Zentrums für Methoden­wissenschaften und Gesundheitsforschung an der Universität Marburg die Nachbeobachtung von nur 4 Jahren. „Eine Extrapolation auf 10 Jahre, auf die die bewerteten Tools ausgerichtet sind, ist damit nicht möglich.“

Die in der Studie ermittelten Werte sind daher nicht repräsentativ für die Versorgungswirklichkeit in unserem Land. Erika Baum, DEGAM

Als Problem erachtet sie auch die „ausgesprochen unzuverlässige LDL-Cholesterinbestimmung in deutschen Laboren“ (Der Diabetologe 2019). „Die in der Studie ermittelten Werte sind daher nicht repräsentativ für die Versorgungswirklichkeit in unserem Land“, sagt Baum dem Deutschen Ärzteblatt und schlussfolgert: Es könne allenfalls eine Trendeinschätzung erfolgen: „Die Scores unterschieden sich nur geringfügig voneinander- also kein Grund, auf Basis dieser Studie das von uns empfohlene Scoring-System ARRIBA zu verwerfen – zumal wir hier ein integriertes Beratungstool für geteilte Entscheidungsfindung haben.“

Häufig verwendete Risikorechner in Deutschland

In der Vergangenheit wurden verschiedene Scoring-Systeme entwickelt, mit deren Hilfe das individuelle Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erleiden und gegebenenfalls daran zu versterben, berechnet werden kann.

In Deutschland werden verschiedene Risikoscores verwendet, darunter vor allem ARRIBA, PROCAM und der ESC-Heart Score. ARRIBA basiert auf dem Framingham-Algorithmus und wird – obwohl wissenschaftlich nicht evaluiert – von der DEGAM empfohlen und vor allem von Hausärzten im Rahmen der Check-up Untersuchung genutzt. PROCAM ist ein in Deutschland entwickelter Score. Der ESC-Heart-Score wird von den kardiologischen Fachgesellschaften in Deutschland (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) und Europa (European Society of Cardiology) empfohlen. 

© gie/EB/aerzteblatt.de

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Avatar #720133
tagra
am Montag, 18. März 2019, 20:42

Replik der Autoren

Der Beitrag „Herz-Kreislauf-Erkrankungen: US-Risikoscore ist deutschen Risikorechnern überlegen“ (DÄB vom 14. Februar) gibt Einwändungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) gegen unsere Evaluation von zehn Risikorechnern für künftige kardiovaskuläre Ereignisse in der primärärztlichen Versorgung (1) wieder. Wir halten zunächst fest, dass unsere Feststellung, der ARRIBA – Algorithmus sei bis zur Veröffentlichung unserer Arbeit in der deutschen Bevölkerung (und anderswo) nicht validiert, unwidersprochen blieb. Wir meinen, dass die Kritik der DEGAM nicht gut begründet ist. A) „Massive“ Limitationen: Wir haben die Limitationen in unserer Arbeit ausführlich dargestellt. Allerdings halten wir eine Validierung mit Limitationen für besser als eine Empfehlung (von ARRIBA) ohne jedwede Validierung. B) Keine repräsentative Stichprobe: Auf die repräsentative Auswahl der an unserer Studie teilnehmenden Arztpraxen und Patienten wurde äußerste Sorgfalt verwendet (2). Wir finden keine Anhaltspunkte dafür, dass das Studienkollektiv die Versorgungswirklichkeit nicht repräsentieren könnte (1). C) Ausschluss von Diabetikern: Dieses Vorgehen war im Analyseplan präspezifiziert und ist lege artis, denn Patienten mit Diabetes mellitus werden in Leitlinien zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen a priori als Hochrisikopatienten eingestuft, bei denen eine Risikoberechnung überflüssig ist (3-5). D) Unzuverlässige Bestimmung des LDL-Cholesterins in deutschen Laboren: Die DEGAM verweist auf eine Publikation (6), die Friedewald-Formel und „homogene“ Methoden für LDL-Cholesterin diskutiert. Die Bestimmung des LDL-Cholesterins in der DETECT-Studie erfolgte aber mittels Lipoproteinelektrophorese, die ihrerseits validiert ist (7). Sie wurde zentral an der Medizinischen Universität Graz, also nicht in Deutschland vorgenommen (1). E) Beratungstool: Das ARRIBA-Beratungstool ist anschaulich und in der Praxis sehr hilfreich. Wir regen daher an, dass es künftig auf ein belastbares, wissenschaftliches Fundament gestellt wird. Die Aussage der ARRIBA Genossenschaft, die „prädiktive Validität des US Pooled Cohort Rechners für europäische Populationen könnte von Interesse sein“, stimmt uns zuversichtlich (8).
Referenzen:
1. Grammer TB, Dressel A, Gergei I, et al.: Cardiovascular risk algorithms in primary care: Results from the DETECT study. Sci Rep 2019; 9: 1101.
2. Wittchen HU, Glaesmer H, Marz W, et al.: Cardiovascular risk factors in primary care: methods and baseline prevalence rates--the DETECT program. Current medical research and opinion 2005; 21: 619-30.
3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315-81.
4. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al.: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32: 1769-818.
5. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al.: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation 2018: CIR0000000000000625.
6. Masuch A, Petersmann A, Friedrich N, Nauck M: Messqualität von „low density lipoprotein cholesterol“. Diabetologe 2019; 15: 13–8.
7. Nauck M, Winkler K, März W, Wieland H: Quantitative determination of high-, low-, and very-low-density lipoproteins and lipoprotein(a) by agarose gel electrophoresis and enzymatic cholesterol staining. Clin Chem 1995; 41: 1761-7.
8. arrbia-Genossenschaft. https://arriba-hausarzt.de/aktuelles/us-risikoscore-überlegen. Stand 8. März 2019
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Freitag, 15. Februar 2019, 08:26

Die DEGAM hat natürlich Recht!

Wenn der US-Score bei einer Risikoschwelle von 10 % in 10 Jahren eine Sensitivität von etwa 80 % und eine Spezifität von 69 % hat, ist er mit einer Fehlerquote von 20 Prozent nicht erkannter kranker Patienten/-innen und von 31 Prozent nicht erkannter gesunder Patienten/-innen klinisch unbrauchbar:
Die Sensitivität eines diagnostischen Testverfahrens gibt an, bei welchem Prozentsatz erkrankter Patienten die jeweilige Krankheit durch die Anwendung des Tests tatsächlich erkannt wird, d.h. ein positives Testresultat auftritt.
Die Spezifität eines diagnostischen Testverfahrens gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
Avatar #539999
klausenwächter
am Freitag, 15. Februar 2019, 08:14

Auch das Metermaß hat seine limitierung

Trennschärfe und Präzision von Scores wurden schon seit der Frühzeit der Zielwerttitration verglichen. Wissenschaftliche Arbeit erfordert die Überprüfung der eingesetzen Werkzeuge. Dem von der DEGAM-propagierten Konzept der starren Dosis widerspricht diese präzise Arbeitsweise. Im Einzelfall wird man nachrechnen können, warum ein vom Krankenhaus empfohlenes Medikament gestrichen und mit welchem Risikoscore geschätzt worden ist.
LNS

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