Krankenhaus­rechnungen: Prüfungen auf Rekordniveau

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Düsseldorf – Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein hat 2018 im Auftrag der Krankenkassen über 321.000 Rechnungen geprüft. Das entspricht einer Prüfquote von 17 Prozent der Krankenhausfälle der beauftragenden Kranken­kassen. Damit hat sich die Zahl der Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern seit 2015 (140.000 Rechnungen) bis zum vergangenen Jahr mehr als verdoppelt. Das entspricht einer Prüfquote von 17 Prozent der Krankenhausfälle der beauftragenden Krankenkassen.

Laut MDK wurden 50,3 Prozent der Rechnungen um durchschnittlich 2.000 Euro pro Fall gekürzt. In Summe waren das fast 307 Millionen Euro. Für das Bundesgebiet schätzt der MDK die Kürzungssumme auf mehr als drei Milliarden Euro. Bei einem Prozent der Rechnungen führte die Korrektur zu einem höheren Betrag. In mehr als 90 Prozent der Fälle stimmten die Kliniken den Änderungen zu.

Abrechnungen unterscheiden sich von Klinik zu Klinik deutlich

Trotz steigender Prüfaufträge in den vergangenen Jahren verzeichnet der MDK einen konstant hohen Anteil der beanstandeten Rechnungen bei mehr als 60 Prozent. Zudem verwies der Dienst darauf, dass sich die Kliniken in der Qualität ihrer Abrechnungen deutlich unterscheiden. Demnach gibt es in einigen Häusern nur wenige Korrekturen, in anderen Kliniken prüft der MDK Nordrhein dagegen sehr viele Rechnungen mit einer Beanstandungsquote von teilweise über 70 Prozent.

„Dies führt dazu, dass das Ziel der richtigen und gerechten Vergütung im Krankenhaus­bereich verfehlt wird“, sagte Andreas Hustadt, Geschäftsführer des MDK Nordrhein. Leidtragende seien auf lange Sicht alle Kliniken, die korrekt abrechnen. Die steigende Zahl der Prüfungen binde in Krankenhäusern, bei Kassen und beim MDK eine Vielzahl personeller und finanzieller Ressourcen, die für die Versorgung von Patienten an anderer Stelle fehlten. Hustadt hat deshalb an den Gesetzgeber und an die Verantwortlichen von Krankenhäusern und Kassen appelliert, Regelungen zu finden, die den Systemfehler korrigieren.

MDK beklagt geringes Risiko für die Krankenhäuser

Bislang gehen laut MDK Krankenhäuser nur das Risiko ein, dass zu hohe Rechnungen auf den richtigen Betrag gekürzt werden. Für jeden geprüften Fall, bei dem die Rechnung nicht beanstandet wird, erhält das Krankenhaus hingegen eine Aufwands­pauschale in Höhe von 300 Euro. Auf diesem Weg haben die nordrheinischen Kranken­häuser im Jahr 2018 mehr als 34 Millionen Euro bei den Kassen geltend machen können.

„Oft müssen wir Rechnungen korrigieren, weil Patienten zu lange im Kranken­haus liegen oder weil eine stationäre Versorgung nicht notwendig war“, erklärte Klaus-Peter Thiele, leitender Arzt des MDK Nordrhein. „Nicht selten kommt es auch zu einer Steigerung des Rechnungsbetrages durch die Wahl einer unzutreffenden aber teuren Hauptdiagnose.“ Eine weitere Ursache für die vielen beanstandeten Rechnungen sieht der MDK Nordrhein in dem immer komplexer werdenden Fallpauschalensystem. Eine vereinfachte Abrechnung würde laut MDK Aufwand und Beanstandungen reduzieren.

Sozialgerichte stark belastet

Fehlerhafte Krankenhausrechnungen belasten darüber hinaus auch die Sozialgerichte in Deutschland. „Die Situation ist dramatisch“, sagte Ende Januar der Vizepräsident des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen, Martin Löns, in Essen. So hatten zahlreiche Kassen bei den acht Sozialgerichten in Nordrhein-Westfalen (NRW) im vergangenen November innerhalb weniger Tage rund 10.000 Klagen wegen möglicherweise zu viel bezahlter Behandlungskosten eingereicht. „Die Klagen sind für uns eine Wundertüte“, sagte Löns. Häufig seien sie beim falschen Gericht eingereicht worden, sodass die Akten an andere Gerichte geschickt werden müssten. Vielfach seien einzelne Behandlungsfälle in einer Klage zusammengefasst worden, die aber alle einzeln mithilfe von Gutachten geklärt werden müssten.

In der Summe könnten es deshalb in NRW rund 50.000 Verfahren sein. Dabei gehe es um viel Geld. In einem Verfahren fordere eine Kasse für 400 Behandlungsfälle 6,7 Millionen Euro zurück. Löns hofft, dass andere Zweige der NRW-Justiz die Sozialgerichte kurzfristig mit Personal unterstützen.

Klagen aus dem Bereich Krankenversicherung machen den Sozialgerichten nach Löns Angaben ohnehin zunehmend Arbeit. Klagen gegen Krankenhausabrechnungen seien zu einem wachsen Geschäftsfeld für Fachanwälte geworden. „Das wächst und wächst“, sagte Löns. Deshalb müssten Möglichkeiten gefunden werden, Streit um Krankenhaus­rechnungen außergerichtlich zu lösen. Schiedsverfahren oder Meditationen seien möglicherweise dafür geeignet. © hil/sb/aerzteblatt.de