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Ärzteschaft

Ärzteschaft wehrt sich gegen Betrugsvorwürfe

Montag, 18. Februar 2019

/Setareh, stockadobecom

Berlin – Ein sofortiges Ende von Betrugsvorwürfen gegenüber Ärzten fordern die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Deutsche Hausärzteverband und weitere Ärzteorganisationen. Dabei geht es um die Codierung von Diagnosen, die über Zuweisungen für die gesetzlichen Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds entscheiden. 

Im Zuge der anstehenden Reform des morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleichs (Morbi-RSA) wird über die Versuche einiger Krankenkassen diskutiert, durch Manipulationen der Codierungen höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. In diesem Zusammenhang sind einzelne Kassenvertreter wiederholt an Politik und Öffentlichkeit herangetreten und haben versucht, die gegen sie erhobenen Vorwürfe auf die Ärzteschaft abzulenken.

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Ungeheuerliche Beschuldigung

„Die Krankenkassen haben ein Interesse an den Zuweisungen aus dem Morbi-RSA und nicht die Ärzte. Wir verbitten uns, in diesem Verteilungskampf, den die Krankenkassen untereinander führen, die Ärzte des Betrugs zu bezichtigen und weisen diese Vorwürfe auf das Schärfste zurück“, sagte Stephan Hofmeister, Vorstand der KBV. Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes, Klaus Reinhardt, Vorsitzender des Hartmannbundes, Dirk Heinrich, Vorstandsvorsitzender des Spitzenverbandes der Fachärzte Deutschlands und Bundesvorsitzender des NAV-Virchow-Bundes, sowie Werner Baumgärtner, Vorstandsvorsitzender von MEDI GENO Deutschland, unterstützen dies. 

„Es mag ja sein, dass einige Krankenkassen versucht haben, Einfluss auf die Codierungen der Ärzte zu nehmen. Dass aber die Ärzteschaft für dieses betrügerische Vorgehen beschuldigt wird, ist ungeheuerlich“, sagte Weigeldt.

„Das jetzige System des Risiko­struk­tur­aus­gleichs zu reformieren“, fordert Hofmeister. „Es lädt offenbar einige Krankenkassen dazu ein, nicht mehr den Patienten und seine Versorgung im Vordergrund zu sehen, sondern ausschließlich schlechte oder gute Versicherungsrisiken“, betonte der KBV-Vorstand.

Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds eine einheitliche Grund­pauschale pro Versichertem sowie Zu- und Abschläge im Rahmen des Morbi-RSA. Seit seiner Einführung im Jahr 1994 hat der Gesetzgeber versucht, die Zielgenauigkeit des Risiko­struk­tur­aus­gleichs zu verbessern. Neben Alter und Geschlecht der Versicherten wird seit 2009 unter anderem die Morbidität zur Berechnung herangezogen. 

2016 hatte der Vorstandsvorsitzende der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, gegenüber der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung gesagt: „Es ist ein Wett­be­werb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu brin­gen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren.“ Die Kassen bezahl­ten zum Beispiel Prämien je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machten, so der TK-Chef gegenüber der Zeitung. Der Grund dafür sei, dass die Kasse mit dem schwereren Diagnosemix mehr Geld aus dem RSA erhalte. © hil/aerzteblatt.de

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Avatar #88255
doc.nemo
am Mittwoch, 20. Februar 2019, 08:47

Diagnose nach Medikation

Vielleicht sollte man die Diagnosen nach der bestehenden Medikation ausrichten und nicht umgekehrt. Programme, die so etwas erledigen können, wären schnell geschrieben. Für jede Verordnung wird dann eine Liste passender Diagnosen präsentiert. Ein System wie das unsere will einfach betrogen werden!
Avatar #109
Claas Hüttenrauch
am Dienstag, 19. Februar 2019, 18:43

Das Ei des Kolumbus in dieser Sache: Der Tessiner Code!

Mein Vorschlag zur Umsetzung: Back to the roots!

Beim „Tessiner Code“ handelt es sich um den einfachen Schweizer Rahmen-Diagnosecode, der ursprünglich, d.h. vor TARMED-Zeiten (vor 2004), als noch jeder Kanton einen eigenen Arzttarif mit eigener Tarifstruktur und eigenem Diagnosecode besass, im Kanton Tessin und auch in anderen Kantonen vereinbart und angewendet wurde.

Mit der Genehmigung der Rahmenverträge TARMED hat der Bundesrat im Bereich der frei praktizierenden Ärzte die Anwendung des „Tessiner Rahmen-Diagnosecodes“ auch für den TARMED als verbindlich erklärt. Die FMH hat ihn übrigens auf der Webseite aufgeschaltet:

http://www.fmh.ch/files/pdf5/anhang_4b_d.pdf

Na, wie wäre das?
Das DRG-System mitsamt seinen Wissenschaftlern und Kassen sollte sich gefälligst andere Verteilungs-Kriterien als genuin ärztliche Diagnosen suchen.
Dann käme die Ärzteschaft wieder zu klarem Verstand, ihrer Arbeit nachgehen zu können anstatt fortwährend zu Hilfs-Bürokraten der Kassen degradiert zu sein. Ein Overkill des dt. Verteilungs-Wahnsinn...
P.S:
Ach so, die Deutschen mögen es ja gerne möglichst kompliziert, weil "Gerechtigkeit" anscheinend keine einfache Sache ist in Deutschland...
Avatar #79783
Practicus
am Dienstag, 19. Februar 2019, 16:19

Vorsicht

Die Krankenkassen benutzen die Codierung AUCH zur Begründung von Prüf- und Regressanträgen! Besonders bei Generika mit manchmal vom Original abweichenden Zulassungsstatus ist Arzt da schnell dabei. Zurzeit sehr beliebt: Pantoprazol 40mg - das "Standardbonbon" aus der Klinik... Weiterverordnung ohne Angabe der Diagnose "Refluxösophagitis" führt neuerdings zur Regressforderung - rückwirkend für zwei Jahre!
Ich soll für die eindeutig indizierte Verordnung eines schnell- und kurz wirkenden transmucosalen Fentanyls in einem einzigen Fall mal eben 13.000 EUR abdrücken - weil die Schmerzen nicht durch einen Tumor verursacht werden und die Arzneigruppe aus nichtmedizinschen Gründen auf "Durchbruchschmerzen bei Tumorerkrankungen" beschränkt ist.!
"Unscharfe" Codierung führt da dank ausgefeilter Datenverarbeitung umgehend zum Arzneiregress... natürlich kurz vor Ablauf der zweijährigen Frist, damit sich das Ganze für die Kasse auch lohnt!
Avatar #672734
isnydoc
am Dienstag, 19. Februar 2019, 10:39

Wer hat den Morbi-RSA überhaupt aus der Taufe gehoben?

Da muss man ja erst mal drauf kommen, dass 80 Diagnosen so ein Potential haben, dass damit Finanzströme "geflutet" werden können.
Da liegt doch B. Brecht nahe, der das in der 3-Groschen-Oper sagt:
"Was ist ein Einbruch in eine Bank gegen die Gründung einer Bank?"
Avatar #88767
fjmvw
am Dienstag, 19. Februar 2019, 08:35

Nicht reden – machen! Die Retourkutsche kann angespannt werden.

Egal was aus den Reihen der Ärzteschaft jetzt alles an Erwiderungen zu den Beschuldigungen kommt, es sieht irgendwie nach Rechtfertigung aus. Dumm gelaufen. Für die Ärzteschaft wäre es allerdings ein Leichtes, die Sache mit einem Schlag zurechtzurücken:

Ärztevertreter geben an die Niedergelassenen beispielsweise folgende Regieanweisungen aus:
• Nicht mehr Diagnosen, als man zur Abrechnung unbedingt benötigt
• Keine Diagnose mit dem Zusatz „G“
• Keine Dauerdiagnosen
• Möglichst „xxx.9“-Diagnosen, also so unspezifisch wie möglich

Mit diesen Maßnahmen wäre eindeutig sichergestellt, dass Ärzte die Diagnosen nicht manipulieren würden, um Patienten irgendwie kränker zu machen als sie sind.

____________

Und jetzt stellen wir uns mal vor, was dann bei den Kassen passieren würde. Es wäre ein Frontalangriff auf die Refinanzierung der Kassen. Denn Kassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds nur zusätzliche Mittel (für 80 Diagnosen), FALLS die Ärzte bestimmte Diagnosen auch entsprechend kodieren. Gäbe es einen solchen Aufruf, wüssten die Kassen nicht einmal, wie viele Ärzte mitmachen. Wissen würden es die Kassen erst Monate später – und damit viel zu spät, um darauf reagieren zu können. Denn wenn die Ärzteschaft ihre Diagnosen entsprechend angepasst hätte, dann erhielten die Kassen deutlich weniger Geld aus dem Gesundheitsfonds. Eine Korrektur ex post wäre dann nicht mehr möglich, die Verluste wären entstanden.

Was werden die Kassen machen? Ich weiß es nicht. Aber es dürfte interessant werden, die Reaktionen zu beobachten.

Man könnte das Ganze auch deutlich verschärfen. Angenommen, die Ärzteschaft einigt sich darauf, dass nur bestimmte Kassen von der obigen Kodierungsempfehlung betroffen sein sollten. Dann gäbe es Kassen, bei denen die Mittel aus dem Gesundheitsfonds wie bisher fließen. Und dann gäbe es andere Kassen, wo der Mittelzufluss abrupt einbricht.

In der Folge hätte nur ein Teil der Kassen mit finanziellen Problemen zu kämpfen

P.S.:
Falls Sie sich denken, eine solche Strategie des divide et impera habe ich doch schon mal gesehen, kann ich Ihnen helfen. Es ist die Strategie, mit der die Kassen die Ärzte seit Jahren unterdrücken.

Insofern handelt es sich um nicht mehr als eine kleine Retourkutsche.
LNS

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