Herzchirurgie: Paracetamol vermeidet postoperatives Delir in Pilotstudie

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Boston – Die intravenöse Gabe von Paracetamol hat in einer randomisierten Pilotstudie den Anteil der Patienten, die nach einer Bypassoperation ein Delir entwickelten, um mehr als die Hälfte gesenkt, während eine Sedierung mit Dexmedetomidin keine Vorteile gegenüber Propofol erzielte, wie aus den jetzt im Amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2019; 321: 686-696) publizierten Ergebnissen hervorgeht.

Die Schmerzen, die durch Sternotomie und Thoraxdrainage und an der Entnahmestelle des Bypasses am Bein entstehen, gelten als wichtige Ursachen für das postoperative Delir, unter dem viele Patienten nach Herzoperationen leiden. Viele Patienten erhalten nach der Operation neben Opioiden auch Sedativa, die jedoch im Verdacht stehen, die Entwicklung eines Delirs zu fördern.

Intravenöse Gabe von Paracetamol hat Vorteile

Es besteht deshalb ein Bedarf an verträglicheren Schmerzmitteln und Sedativa. An den meisten Kliniken erhalten die Patienten begleitend Paracetamol. Es wird in der Regel oral gegeben, da die intravenösen Präparate deutlich teurer sind. Die intravenöse Gabe von Paracetamol hat nach Einschätzung von Balachundhar Subramainam vom Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston jedoch Vorteile, da sie eine zusätzliche antientzündliche und eine zentral analgetische Wirkung erzielt.

Der Anästhesist hat deshalb an seiner Klinik eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, in der 121 Patienten nach Herzoperationen (Bypassoperationen, teilweise zusätzlich mit Klappenersatz) auf eine intravenöse Therapie mit Paracetamol oder Placebo randomisiert wurden. Subramainam hat außerdem nach einer Alternative zur Standardsedierung mit Propofol gesucht. Die Hälfte der Patienten wurde mit Dexmedetomidin behandelt. Der selektive Alpha-2-Rezeptoragonist wurde speziell zur Sedierung von Intensivpatienten entwickelt.

Der primäre Endpunkt der Studie war die Inzidenz eines postoperativen Delirs im Krankenhaus, das mit der auch in Deutschland gebräuchlichen „Confusion Assessment Method“ bestimmt wurde. Zu den sekundären Endpunkten zählten die Dauer des Delirs, der kognitive Rückgang, die Durchbruchanalgesie innerhalb der ersten 48 Stunden und die Dauer des Aufenthaltes auf der Intensivstation.

Postoperatives Delir häufiger in Placebogruppe

Nach den von Subramainam vorgestellten Ergebnissen entwickelten nur 10 % der i. v. mit Paracetamol behandelten Patienten ein postoperatives Delir gegenüber 28 % in der Placebogruppe. Die Differenz von 18 Prozentpunkten war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 5 bis 32 Prozentpunkten statistisch signifikant. Die Hazard Ratio für ein vermiedenes Delir betrug 2,8 (1,1-7,8).

Auch in 3 sekundären Endpunkten erzielte Paracetamol signifikante Vorteile: Die Delirdauer wurde median von 2 auf 1 Tag verkürzt (Differenz 1 Tag; 95-%-Konfidenzintervall 0-2 Tage). Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verringerte sich von 46,17 auf 29,46 Stunden (Differenz 16,7 Stunden; 0,8-20,3 Stunden) und die Dosis der Durchbruch-Analgesie wurde median von 405,3 µg auf 322,5 µg Morphinäquivalente gesenkt (Differenz 83 µg; 14-154 µg).

Die Vorteile einer intravenösen Paracetamolanalgesie sind nach Ansicht von Subramainam eindeutig. Aufgrund der geringen Fallzahl und weiten 95-%-Konfidenzintervallen (eines reicht von 0,8-20,3 Stunden) sei jedoch eine Überprüfung in einer weiteren multizentrischen Studie erforderlich.

Der zweite Teil der Studie verlief weitgehend ergebnislos. Ein signifikanter Vorteil von Dexmedetomidin gegenüber Propofol war im primären Endpunkt nicht nachweisbar, auch wenn die Delirhäufigkeit tendenziell von 21 auf 17 % gesenkt wurde. Unter den sekundären Endpunkten war nur der Rückgang der Durchbruchanalgesie von 397,5 auf 328,8 µg (Differenz 69 µg; 4 bis 155 µg) statistisch signifikant. Auch hier bleibt abzuwarten, ob sich in größeren multizentrischen Studien nicht doch noch ein Vorteil von Dexmedetomidin ergibt. © rme/aerzteblatt.de