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Medizin

Vorhofflimmern: Benötigen alle Patienten nach Herzinfarkt „Triple“-Therapie?

Mittwoch, 20. März 2019

/7activestudio, stock.adobe.com

Durham/North Carolina – Für Patienten, die aufgrund eines Vorhofflimmerns bereits mit oralen Antikoagulanzien behandelt werden, stellt sich nach einem koronaren Ereignis und einer Stentimplantation die Frage, wie intensiv die antithrombozytäre Therapie sein sollte. Eine randomisierte Studie, deren Ergebnisse jetzt auf der Jahrestagung des American College of Cardiology in New Orleans vorgestellt und im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa18170839) veröffentlicht wurde, versucht eine Antwort zu geben.

Das Problem ist häufig. Jeder fünfte Patient, bei dem wegen eines Herzinfarkts eine perkutane koronare Intervention durchgeführt wird, leidet unter Vorhofflimmern. Viele dieser Patienten nehmen orale Antikoagulanzien ein. Die Gerinnungshemmer können zwar die Bildung von Thromben im linken Vorhof verhindern. Einen sicheren Schutz vor einer Blutgerinnung in den Koronararterien gewähren sie jedoch nicht. Patienten mit Vorhofflimmern können an einem Herzinfarkt erkranken, obwohl sie orale Antikoagulanzien einnehmen.

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Nach einer perkutanen koronaren Intervention, die in der Regel mit der Implantation eines Stents verbunden ist, erhalten alle Patienten eine duale antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Blocker wie Clopidogrel.

Für Patienten mit Vorhofflimmern bedeutet dies, dass sie zusammen mit dem oralen Antikoagulans 3 Medikamente erhalten, die das Blutungsrisiko erhöhen. Die Triple-Therapie wirft deshalb Fragen zur Sicherheit des Patienten auf.

Eine mögliche Strategie in dieser Situation ist, ASS wegzulassen, eine andere besteht darin, bei der oralen Antikoagulation von einem Vitamin-K-Antagonisten auf ein direktes orales Antikoagulans zu wechseln. Die internationale AUGUSTUS-Studie hat beide Strategien in einem 2x2-Design untersucht.

An 697 Zentren in 33 Ländern (mit deutscher Beteiligung) wurden 4.614 Patienten einmal auf eine Behandlung mit ASS oder Placebo und zum anderen auf eine orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten oder mit dem direkten Antikoagulanz Apixaban randomisiert. Sponsor der AUGUSTUS-Studie waren die beiden Hersteller von Apixaban. Alle Patienten der Studie erhielten einen P2Y12-Blocker. Zu über 90 % war dies Clopidogrel.

Der primäre Endpunkt war eine Major-Blutung (in kritische Organe) oder eine klinisch relevante Blutung (die einen Klinikaufenthalt oder eine Änderung der Behandlung erforderlich macht). Die Kriterien hat die International Society on Thrombosis and Haemostasis festgelegt.

Den Vergleich zwischen den beiden Antikoagulanzien gewann Apixaban. Wie Renato Lopes vom Duke Clinical Research Institute in Durham/North Carolina und Mitarbeiter mitteilen, kam es in der Apixabangruppe bei 10,5 der Patienten zu einem Blutungsereignis gegenüber 14,7 der Patienten, die einen Vitamin-K-Antagonisten erhalten hatten. Die Hazard Ratio von 0,69 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,58 bis 0,81 signifikant. Man könnte einwenden, dass die Patienten, die mit einem Vitamin-K-Antagonisten behandelt wurden, sich nur zu 59 der Zeit im therapeutischen Bereich befanden und die Ergebnisse bei optimal eingestellten Patienten besser gewesen wären. In der Praxis haben sich die neuen direkten oralen Antikoagulanzien jedoch durchgesetzt, da sie einfacher anzuwenden und weniger störanfällig sind.

Interessanter war der zweite Vergleich. Können die Patienten durch den Verzicht auf ASS vor Blutungskomplikationen geschützt werden? Auf den ersten Blick ist dies der Fall. In der ASS-Gruppe kam es bei 16,1 der Patienten zu Blutungen, in der Placebogruppe war dies nur bei 9,0 der Fall. Die Hazard Ratio von 1,89 war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 1,59 bis 2,24 eindeutig.

Die ASS-Behandlung erfolgt allerdings nicht, um die Blutungsbereitschaft der Patienten zu testen, sondern um sie vor einem erneuten ischämischen koronaren Ereignis zu schützen. Hier bestand eine leichte Überlegenheit für die ASS-Gruppe. In den ersten 6 Monaten kam es bei 149 Patienten (6,5 %) zum Tod oder zu einem ischämischen Ereignis. In der Placebo­gruppe trat dieser Endpunkt bei 168 Patienten (7,3 %) auf (Hazard Ratio 0,93; 0,75-1,16). Stentthrombosen traten in der ASS-Gruppe nur halb so häufig auf (11 versus 21 Fälle; Hazard Ratio 0,52; 0,25-1,08).

Die Unterschiede waren zwar nicht signifikant, sie stellen jedoch infrage, ob bei den Patienten auf ASS verzichtet werden kann. Der Editorialist Shamir Mehta von der McMaster University äußert hier Bedenken. Er weist darauf hin, dass die Randomisierung erst 1 bis 2 Wochen nach der Stentimplantation erfolgte. In den ersten beiden Wochen sollten deshalb nach Ansicht von Mehta alle Patienten eine Triple-Therapie erhalten. Danach könnte bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko darauf verzichtet werden (die Einschätzung bliebe im Einzelnen dem Kardiologen überlassen). Ein einfaches Rezept für alle Patienten lässt sich nach Einschätzung von Mehta aus den Ergebnissen der AUGUSTUS-Studie nicht ableiten.

© rme/aerzteblatt.de

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