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Medizin

Symptomatisches Vorhofflimmern in der Notfallaufnahme erfordert keine sofortige Kardioversion

Montag, 25. März 2019

Bei der elektrischen Kardioversion wird versucht, das Vorhofflimmern durch kleine Stromstöße zu beenden. Mit dem Sinusrhythmus kommt es wieder zu normalen Kontrakturen. /Kiryl Lis, stock.adobe.com
Bei der elektrischen Kardioversion wird versucht, das Vorhofflimmern durch kleine Stromstöße zu beenden. Mit dem Sinusrhythmus kommt es wieder zu normalen Kontrakturen. /Kiryl Lis, stock.adobe.com

Maastricht – Bei Patienten, die wegen eines symptomatischen Vorhofflimmerns die Notfallaufnahme einer Klinik aufsuchen, ist nicht unbedingt eine sofortige Kardioversion erforderlich. Eine randomisierte Studie aus den Niederlanden im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa1900353) zeigt, dass eine abwartende Haltung mit einer medikamentösen Frequenzkontrolle in der Regel ein gleich gutes Ergebnis erzielt.

Ein neuauftretendes Vorhofflimmern kann zu einer symptomatischen Tachykardie führen, die die Patienten als Herzrasen stark beunruhigt, so dass sie einen Notarzt rufen. Es handelt sich um ein relativ häufiges Ereignis, das etwa ein halbes Prozent aller internistischen Notfallbehandlungen verursacht. In vielen Kliniken wird derzeit versucht, das Vorhof­flimmern sofort durch eine elektrische oder medikamentöse Kardioversion zu beenden. Es ist allerdings auch bekannt, dass die meisten Episoden eines Vorhofflimmerns spontan enden.

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Ein Team um H.J.G.M. Crijns vom Medizinischen Zentrum der Universität Maastricht hat deshalb in einer Studie untersucht, ob eine abwartende Strategie („Wait and See“) zu gleich guten Resultaten führt. An der Studie RACE 7 ACWAS nahmen an 17 Notfallaufnahmen des Landes 427 Patienten teil, bei denen der Beginn des Herzrasens nicht länger als 36 Stunden zurücklag.

Kardioversion erst nach 48 Stunden

Die Patienten wurden auf eine sofortige Kardioversion oder auf eine „Wait and See“-Strategie randomisiert, bei der die Patienten zunächst nur Medikamente zur Verlangsamung des Herzschlags erhielten und nach Hause geschickt wurden. Eine Kardioversion sollte nur durchgeführt werden, wenn das Vorhofflimmern nach 48 Stunden weiter bestand.

Wie Crijns berichtet, konnten bis auf 8 Patienten alle aus der Notfallaufnahme nach Hause entlassen werden. Der Verzicht auf eine sofortige Kardioversion verkürzte den Aufenthalt in der Notfallaufnahme von durchschnittlich 158 auf 120 Minuten. Bei der Kontrolluntersuchung nach 48 Stunden hatten 150 von 218 Patienten (69 %) der „Wait and See“-Gruppe einen Sinusrhythmus. Bei weiteren 61 Patienten (28 %) gelang es, durch Antiarrhythmika oder eine elektrische Kardioversion den Sinusrhythmus wieder herzustellen.

In der Frühkardioversionsgruppe hatten 36 von 219 Patienten (16 %) bereits wieder einen normalen Rhythmus, bevor die Ärzte intervenieren konnten. Bei weiteren 171 Patienten (78 %) war die Kardioversion erfolgreich. Sie war bei 83 Patienten pharmakologisch und bei 88 Patienten elektrisch erfolgt.

Abwartende Strategie: 91 % der Patienten nach 4 Wochen mit Sinusrhythmus

Der primäre Endpunkt der Studie war ein Sinusrhythmus bei einer Kontrolluntersuchung nach 4 Wochen. Dieses Ziel erreichten in der „Wait And See“-Gruppe 193 von 212 Patienten (91 %) gegenüber 202 von 215 Patienten (94 %) in der Gruppe mit früher Kardioversion. Die Differenz zwischen den Gruppen von 2,9 Prozentpunkten war nach Berechnungen von Crijns nicht signifikant. Die Endpunkte des 95-%-Konfidenzintervall von minus 2,2 bis 8,2 Prozentpunkten befanden sich unter der vorher festgelegten Nichtinferioritätsmarge von 10 %. Für Crijns gibt es deshalb keinen Grund, alle Patienten mit einem weniger als 36 Stunden bestehenden Vorhofflimmern sofort zu kardiovertieren.

Das Augenmerk sollte nach Ansicht von Crijns auf der Risikoabschätzung eines Schlag­anfalls und in der Einleitung einer oralen Antikoagulation bestehen. Da der linke Vorhof sich beim Vorhofflimmern nicht mehr ausreichend kontrahiert, können sich Thromben bilden, die dann über die Halsschlagader ins Gehirn driften. Eine Kardioversion, die mit der erneuten Kontraktion des Vorhofs verbunden ist, kann durchaus den Anstoß für eine Embolie geben.

In der Studie kam es bei 2 Patienten zu einem Schlaganfall: Einer trat 5 Tage nach einer spontanen Erholung auf, obwohl der Patient bereits seit der Notfallaufnahme Dabigatran erhielt – wegen eines Scores von 2 auf der CHA2DS2-VASc-Skala. Bei dem anderen Patienten kam es 10 Tage nach einer erfolgreichen elektrischen Kardioversion zum Schlaganfall, obwohl der Patient seit dem ersten Kontakt in der Notfallambulanz Rivaroxaban erhielt – wegen eines Scores von 3 auf der CHA2DS2-VASc-Skala. Bei beiden Patienten könnte sich bereits vor Beginn der oralen Antikoagulation ein Thrombus im linken Vorhof gebildet haben, der von den Antikoagulanzien nicht aufgelöst wurde. Die Etablierung eines Sinusrhythmus mit einem sich normal kontrahierenden Vorhof könnte dann später die Hirnembolie ausgelöst haben. © rme/aerzteblatt.de

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