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Politik

Suizidale Krisen bei unipolarer Depression: Aussagekräftige Studien nur zur Verhaltenstherapie

Donnerstag, 4. April 2019

/Lightfield Studios, stockadobecom

Köln – Rund 10.000 Menschen nehmen sich in Deutschland jährlich das Leben, viele davon sind an einer Depression erkrankt. Bei dieser Gruppe ist die Suizidrate etwa 20-mal höher als im Durchschnitt der Bevölkerung. Diese Zahlen stammen vom Institut für Quali­tät und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das eine Arbeitsgruppe der Technischen Universität (TU) Berlin beauftragt hat, zu untersuchen, ob es nichtmedi­ka­mentöse Maßnahmen in der ambulanten Versorgung gibt, die Menschen mit einer unipo­laren Depression helfen können, suizidale Krisen zu bewältigen.

Die Wissenschaftler der TU haben nun festgestellt, dass ausschließlich die Wirkung der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) in aussagekräftigen Studien untersucht wurde. Gesucht wurde nach Studien, die ambulante Angebote der Krisenintervention, auch psychosoziale, unter anderem im Vergleich zu einer Standardbehandlung wie Arznei­mitteltherapie oder Klinikaufenthalte analysieren. Bestimmte Formen der KVT können demnach depressive Symptome und Hoffnungslosigkeit vermindern.

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Zu diesem vorläufigen Basisbericht bittet das IQWIG bis zum 3. Mai um schriftliche Stellung­nahmen. Es handelt sich dabei um ein sogenanntes Health Technology Assess­ment (HTA) in dem durch Gesetzesauftrag 2016 gestarteten IQWiG-Verfahren „Themen­Check Medizin“.

Depressionen noch immer stigmatisiert

Die Autoren der TU Berlin kommen in dem Basisbericht zu der Erkenntnis, dass Menschen mit Depressionen noch immer stigmatisiert sind, obwohl in Deutschland immerhin rund ein Zehntel der Bevölkerung daran erkrankt ist. Häufig scheuten sich Betroffene auch deshalb, Hilfsangebote wie etwa Psychotherapie in Anspruch zu nehmen.

Depressive Störungen werden bei Männern seltener diagnostiziert als bei Frauen. Männ­liche Patienten mit einer Depression haben allerdings ein höheres Suizidrisiko als weib­liche. Das Suizidrisiko ist zudem erhöht, wenn es sich um eine schwere Depression han­delt, wenn die Patienten bereits Suizidversuche unternommen und wenn sie noch weitere Erkrankungen haben.

Erhebliche Diskontinuität zwischen stationärer und ambulanter Betreuung

Die Analyse des Versorgungsgeschehens ergab, dass die Betroffenen bei einem drohen­den oder versuchten Suizid meist zunächst in einer Klinik psychiatrisch behandelt wer­den, in der Regel auch medikamentös.

Da das Risiko erneuter Suizidversuche kurz nach der Entlassung am höchsten ist, sollte sich eine ambulante Betreuung unmittelbar anschließen. Allerdings sei das in der Versor­gungsrealität häufig nicht der Fall, stellten die Autoren des Basisberichts fest. Vielmehr bestehe eine erhebliche Diskontinuität zwischen stationärer und ambulanter Betreuung. Zudem konstatierten sie ein erhebliches Stadt-Land-Gefälle in Bezug auf die Inanspruch­nahme ambulanter Psychotherapie.

Kognitive Verhaltenstherapie am besten untersucht

In der Recherche fanden die Autoren insgesamt vier randomisierte kontrollierte Studien (RCT), in denen zwischen 2005 und 2017 insgesamt 369 Probandinnen und Probanden in den USA, Australien und Großbritannien behandelt und beobachtet worden waren.

In drei Studien wurde ein Therapiekonzept der sogenannten zweiten Welle der KVT (etwa seit den 1970er-Jahren in der Versorgung) angewendet. Lediglich in der britischen Studie, an der nur 28 Betroffene teilgenommen hatten, war es eine der dritten Welle zurechen­bare Therapie (seit den 1990er-Jahren).

Weniger depressive Symptome und Hoffnungslosigkeit

Für die Therapien der zweiten Welle liefern diese Studien Hinweise auf Vorteile im Hin­blick auf das Vermindern von depressiven Symptomen und Hoffnungslosigkeit sowie von Suizidgedanken und Suizidversuchen, sagen die Autoren der TU-Arbeitsgruppe. Am besten ist die Beleglage für den Zeitpunkt sechster Monat nach dem Therapiebeginn.

Einen positiven Langzeiteffekt, nämlich für die zusammengefassten Erhebungszeitpunkte 18 und 24 Monate, zeigen die Daten für die (erneuten) Suizidversuche. Für die Therapie der dritten Welle schätzt die die Studienlage generell als unzureichend ein.

Die schriftlichen Stellungnahmen zu dem Basisbericht werden ausgewertet und gege­benenfalls in einer mündlichen Anhörung mit den Stellungnehmenden diskutiert. Danach wird der Bericht finalisiert. Alle Dokumente werden auf der Website „ThemenCheck-Medizin.iqwig.de“ veröffentlicht sowie an den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss und das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium übermittelt.

Zu den Besonderheiten des ThemenCheck Medizin gehört, dass die Fragestellungen der Berichte immer auf Vorschläge aus der Bevölkerung zurückgehen. Das IQWiG sammelt diese und ermittelt in einem zweistufigen Auswahlverfahren pro Jahr bis zu fünf Themen, zu denen HTA-Berichte erstellt werden. Es sei jederzeit möglich, Vorschläge für neue Themen einzureichen, heißt es aus dem IQWIG.

© PB/aerzteblatt.de

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Avatar #766993
Heike Pfennig
am Mittwoch, 24. April 2019, 07:50

Gute Erfahrungen

Ich habe gute Erfahrungen gemacht, ambulant sowie stationär. Die Traumaklinik "Am Waldschlösschen" sorgt immer für eine ambulante Nachsorge. Schlechte Erfahrungen habe ich mit Hausarzt und Notarzt gemacht. Ist man Depressiv, wird sofort alles auf Psychosomatik geschoben und es wird einem Frische Luft verschrieben. Stigmation beginnt bei den Ärzten, leider.
Avatar #765470
Falkleichsenring
am Montag, 15. April 2019, 19:44

Suizidale Krisen: Evidenz nur für Verhaltenstherapie? 

Falk Leichsenring (a) und Christiane Steinert (a, b)
Psychosomatik und Psychotherapie (a) und MSB Medical School Berlin (b)

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat eine Arbeitsgruppe der Technischen Universität (TU) Berlin beauftragt zu untersuchen, ob es nicht-medikamentöse Maßnahmen in der ambulanten Versorgung gibt, die Menschen mit einer unipolaren Depression helfen können, suizidale Krisen zu bewältigen. Nach diesem Bericht des Ärzteblattes haben nun die Wissenschaftler der TU Berlin festgestellt, dass „ausschließlich die Wirkung der kognitiven Verhaltenstherapie in aussagekräftigen Studien untersucht“ worden sei.

Dies trifft für den engen Bereich der unipolaren Depression wohl zu. Suizidale Krisen finden sich jedoch transdiagnostisch gesehen auch bei anderen psychischen Störungen. So liegt bei 50% der vollendeten Suizide eine Persönlichkeitsstörung vor (Oldham, 2006). Mit einer Rate von 60%-70% sind Suizidversuche besonders häufig bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS, Oldham, 2006, Black et al., 2004). In der Häufigkeit von Suizid-Versuchen unterscheiden sich Patienten mit BPS und Depression nicht (Soloff et al. 2000). Patienten mit BPS weisen darüber hinaus eine hohe Komorbidität mit depressiven Störungen auf (Oldham, 2006), die die Anzahl und die Schwere der Suizidversuche signifikant erhöht (Soloff et al. 2000).

Was die Behandlung von Suizidalität in Zusammenhang mit Borderline-Persönlichkeitsstörung angeht, belegen zwei aussagekräftige Meta-Analysen die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie (Briggs et al., 2019; Calati & Courtet, 2016). Die erste Meta-Analyse, ganz aktuell 2019 im renommierten British Journal of Psychiatry erschienen (Briggs et al., 2019), kommt zu dem Ergebnis dass psychodynamische Therapie die Zahl der Patienten, die einen Suizidversuch unternehmen, signifikant reduziert. Außerdem zeigen die Befunde, dass psychodynamische Therapie im 6-Monats-Follow-up, nicht allerdings im 12-Monats-Follow-up, wiederholte Selbstverletzungen reduziert. Signifikante Verbesserungen wurden außerdem im psychosozialen Funktionsniveau gefunden (allerdings nicht in allen Maßen). Auch zeigte sich im 12-Monats-Follow-up (noch nicht im 6-Monats-Follow-up) eine gesunkene Zahl von Krankenhauseinweisungen. Auch die zweite Metaanalyse belegt die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie, insbesondere für die Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) (Calati & Courtet, 2016). MBT reduzierte nicht nur das Suizidrisiko, sondern war auch die einzige Therapieform die Selbstverletzungen im Vergleich zu Kontrollbedingungen verringerte. Für verschiedene Formen der kognitiven Verhaltenstherapie z.B. auch für die Dialektisch-Behaviorale Therapie war dies dagegen nicht der Fall (Calati & Courtet, 2016).

Diese wesentlichen Ergebnisse wurden von der Arbeitsgruppe der TU Berlin nicht berichtet. Sie beschränkte sich auf Studien mit unipolarer Depression. Allerdings haben zwei der letztlich nur vier (!) eingeschlossenen Studien zur Verhaltenstherapie auch nicht ausschließlich Patienten mit unipolarer Depression einbezogen (Brown et al., 2005, Rudd et al., 2015).

Angesichts der Brisanz des Themas Suizidalität wäre es aber wichtig, über den diagnostischen Tellerrand hinauszusehen, zumal die kategoriale Diagnostik u.a. wegen der starken Komorbiditäten zunehmend in Frage gestellt wird, was zur Entwicklung transdiagnostischer Behandlungsansätze geführt hat (z.B. Barlow et al., 2014). Auch bei den Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie war das IQWiG und die TU Berlin ja offenbar dazu bereit, wie die Einbeziehung der Studien von Brown et al. (2005) und Rudd et al. (2015) zeigt.
Und: Wenn psychodynamische Therapie bei Suizidalität bei Borderline Persönlichkeitsstörung wirksam ist, warum sollte sie es nicht auch bei unipolarer Depression sein? Patienten mit Borderline Störung sind schwieriger zu behandeln.
Auf die hohe Komorbidität zwischen BPS und Depression ist oben bereits verwiesen worden.


Zusammengefasst liegt nicht nur für die Verhaltenstherapie sondern auch für die psychodynamische Therapie Evidenz für die wirksame Behandlung suizidaler Krisen vor.

Wünschenswert wäre bei künftigen Überblicksarbeiten - neben hoher methodischer Expertise - ein gleichberechtigter Einbezug von Experten aller psychotherapeutischen Verfahren. Dies erlaubt die Kontrolle von researcher allegiance und erhöht die Replizierbarkeit der Ergebnisse.


Literatur

Barlow, D.H., Ellard, K.K., Sauer-Zavala, S., Bullis, J.R., & Carl, J.R. (2014). The Origins of Neuroticism. Perspectives on Psychological Science, 9, 481-496. doi: 10.1177/1745691614544528



Black, D.W., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of Personality Disorders, 18, 226-239. doi: 10.1521/pedi.18.3.226.35445



Briggs, S., Netuveli, G., Gould, N., Gkaravella, A., Gluckman, N. S., Kangogyere, P., et al. (2019). The effectiveness of psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for reducing suicide attempts and self-harm: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 1-9. doi: 10.1192/bjp.2019.33



Brown, G.K., Ten Have, T., Henriques, G.R., Xie, S.X., Hollander, J.E., & Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA, 294, 563-570. doi: 10.1001/jama.294.5.563



Calati, R., & Courtet, P. (2016). Is psychotherapy effective for reducing suicide attempt and non-suicidal self-injury rates? Meta-analysis and meta-regression of literature data. Journal of Psychiatric Research, 79, 8-20. doi: 10.1016/j.jpsychires.2016.04.003


https://www.aerzteblatt.de/n102170


Oldham, J.M. (2006) Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry, 163, 20-26. doi: 10.1176/appi.ajp.163.1.20



Rudd, M.D., Bryan, C.J., Wertenberger, E.G., Peterson, A.L., Young-McCaughan, S., Mintz, J., Williams, S.R., Arne, K.A., Breitbach, J., Delano, K., Wilkinson, E., & Bruce, T.O. (2015). Brief cognitive-behavioral therapy effects on post-treatment suicide attempts in a military sample: results of a randomized clinical trial with 2-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 172, 441-449. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.14070843

Soloff, P.H., Lynch, K.G., Kelley, T., Malone, K.M. , Mann, J. (2000). Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder disorder: a comparative study. American Journal of Psychiatry, 157, 601-608.

LNS

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