Zahl der MDK-Prüfungen zu Krankenhaus­abrechnungen steigt weiter an

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Berlin – Die Zahl der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) steigt weiter an. Zwischen 2014 und 2018 habe sich die Anzahl der Prüfungen von 1,9 Millionen auf 2,6 Millionen erhöht, wie der Geschäftsführer des MDK Sachsen, Ulf Sengebusch, heute auf einer Pressekonferenz des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) und des MDK in Berlin erklärte.

„Die Medizinischen Dienste haben darauf kontinuierlich mit Personalsteigerungen rea­giert“, so Sengebusch. „Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung hat der MDK bundesweit in den vergangen fünf Jahren 109 neue Stellen für ärztliche Gutachter sowie über 200 für zusätzliche unterstützende Codierkräfte geschaffen.“

Der MDK wird von den Krankenkassen mit der Prüfung von Krankenhausabrechnungen beauftragt. Sengebusch räumte ein, dass die Höhe der Rückerstattungen, die die Kran­ken­kassen von den Krankenhäusern erhalten, mit der Zahl der Prüfungen korreliert. Aus Sicht des MDK ist jede zweite geprüfte Abrechnung falsch.

„Daher beauftragen die Krankenkassen beim MDK immer mehr Abrechnungsprüfungen – auch wenn sie im Falle einer korrekten Rechnung dem Krankenhaus eine Aufwandspau­schale in Höhe von 300 Euro zahlen müssen.“ Unter dem Strich führten mehr Prüfungen dennoch auch zu mehr Rück­erstattungen zugunsten der Krankenversicherung.

DKG kritisiert Anstieg der Prüfungen

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) kritisiert diese Entwicklung. „Die Kranken­häuser werden in den letzten Jahren von einem massiven Anstieg der Einzelfallprüfungen heimgesucht“, erklärte der Hauptgeschäftsführer der DKG, Georg Baum.

„Diese haben sich längst von der gesetzlichen Vorgabe, dass nur Auffälligkeiten Prüfun­gen auslösen, abgekoppelt.“ Inzwischen sei die Einzelfallprüfung von den Kassen miss­bräuchlich zu einer einzelfallunabhängigen Systemprüfung umfunktioniert worden. Gegenstand der Prüfverfahren sei in der Regel auch nicht die Qualität der Behandlung und das Wohl des Patienten. „Es geht vielmehr um formale Kriterien“, betonte Baum.

Die DKG kritisiert in diesem Zusammenhang auch „ein asymmetrisches Rechts- und Ab­hängigkeitsverhältnis“ der Krankenhäuser. Denn die Krankenkassen könnten durch die Einleitung von Rechnungsprüfungen Verrechnungen mit laufenden Leistungen der Kran­kenhäuser beliebig vornehmen, erklärte Baum.

Vor diesem Hintergrund haben verschiedene Krankenkassen mit Krankenhäusern indivi­du­elle Vereinbarungen getroffen, die pauschale Rechnungskürzungen durch die Kassen beinhalten. Im Gegenzug verzichten die betreffenden Kassen darauf, die Abrechnungen der Krankenhäuser tatsächlich zu prüfen.

Bundesrechnungshof beanstandet Vereinbarungen

Diese Verträge wurden nun vom Bundesrechnungshof (BRH) beanstandet. Denn die be­treffenden Kassen kämen ihrer gesetzlichen Pflicht zur Prüfung der Krankenhaus­abrech­nungen nicht nach. Die Vereinbarungen ermöglichten es den Krankenhäusern, sich von Prüfungen durch die Krankenkassen „freizukaufen“, moniert der BRH.

„Die Krankenhäuser könnten Abzüge im Vorfeld einkalkuliert und überhöhte Rechnungen ausgestellt haben.“ Unterbleibe die Korrektur fehlerhafter Krankenhausabrechnungen, habe dies zudem Auswirkungen auf die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheits­fonds. Denn die Abrechnungsdaten bildeten neben anderen Daten die Grundlage für die Zuweisungen aus dem Fonds.

„Das Bundesversicherungsamt strebte bei Tagungen der Aufsichtsbehörden der Sozial­versicherungsträger im Mai 2017 und 2018 an, auf die Beendigung dieser Vereinbarun­gen hinzuwirken“, schreibt der BRH. „Da ein entsprechender Beschlussvorschlag keine Mehrheit fand, sah das Bundesversicherungsamt von aufsichtsrechtlichen Maßnahmen ab.“

Erst infolge von Hinweisen des Bundesrechnungshofes hätten das Bundesversicherungs­amt und die Aufsichtsbehörden der Länder im November 2018 die Rechtswidrigkeit der Verein­barungen bestätigt und angekündigt, falls notwendig aufsichtsrechtliche Maß­nahmen einzuleiten.

Rabattverträge zugunsten einzelner Kassen

Der Bundesrechnungshof hält dies angesichts der langjährigen Vereinbarungspraxis und der zähen Widerstände, diese zu unterbinden, allerdings für nicht ausreichend. Er em­pfiehlt, die entsprechenden Vereinbarungen gesetzlich zu verbieten.

DKG-Hauptgeschäftsführer Baum bestätigte die Existenz der beschriebenen Vereinbarun­gen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Es sei aber nicht so, dass sich die Kranken­häuser von den Prüfungen durch den MDK freikauften. „Vielmehr handelt es sich um erzwungene Rabattverträge zu Gunsten einzelner Krankenkassen“, so Baum.

Das DRG-System vereinfachen

Angesichts des Dauerstreits zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen fordern beide Parteien den Gesetzgeber auf, das System zu ändern. „Fehlanreize, die zulasten der Pa­tienten gehen und die unnötig hohe Ressourcen verbrauchen, sind zu beseitigen“, forder­te Sengebusch vom MDK Sachsen. „Es kann nicht sein, dass auf beiden Seiten immer mehr ärztliche Fachkräfte und Codierkräfte eingesetzt werden.“ Die Krux liege im DRG-System, so Sengebusch weiter. „Eigentlich müsste man die Politik bitten, ein einfacheres Abrechnungs­system auf den Weg zu bringen.“

Eine einfachere Lösung sei es hingegen, Strafzahlungen für Krankenhäuser einzuführen, deren Rechnungen durch den MDK beanstandet wurden. Denn derzeit gingen Kranken­häuser, die überhöhte Rechnungen stellten, nur das Risiko ein, dass die Rechnung auf den „sachlich korrekten Betrag“ gekürzt wird. Durch Strafzahlungen würden Fehlanreize zu „erlösorientiertem Up- und Falschcoding“ reduziert.

Die Krankenhäuser hingegen sehen die Ursache für die Probleme bei den Krankenkassen. „Die DKG appelliert an die Koalitionsfraktion, die angekündigte Reform des Prüfverfah­rens im Krankenhausbereich schnell anzugehen und dabei insbesondere dem Recht der Krankenkassen auf Verrechnung infrage gestellter Rechnungen einen Riegel vorzuschie­ben“, sagte Baum. Zugleich müssten die Einzelfallprüfungen, die das Gesetz vorsieht, so konkretisiert und begrenzt werden, dass tatsächlich nur Auffälligkeiten geprüft werden. © fos/aerzteblatt.de