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Medizin

Notfalllaparotomie: 37 Maßnahmen zur Qualitätssicherung bleiben ohne Wirkung

Montag, 29. April 2019

/GordonGrand, stockadobecom

London – Der Versuch, die hohe Mortalität nach Notfalloperationen in der Darmchirurgie durch ein Bündel von Maßnahmen zu senken, auf die sich britische Chirurgen verständigt hatten, ist in einer randomisierten klinischen Studie im Lancet (2019; doi: 10.1016/S0140-6736(18)32521-2) „EPOCH“-al gescheitert.

Notfalllaparotomien gehören zu den bauchchirurgischen Eingriffen mit der höchsten Sterblichkeit. Anlass sind häufig Perforationen von Magen oder Darm, die zu einer schweren Peritonitis und Sepsis führen, die kaum beherrschbar sind. Die meisten Experten haben klare Vorstellungen, wie die peri- und postoperative Sterblichkeit, die bei über 20 % liegt, gesenkt werden könnte. Zu den diskutierten Qualitätssicherungsmaßnahmen gehören eine verbesserte Operationsplanung mit CT (trotz der drängenden Zeit), ein Antibiotika- und Glukosemanagement vor, während und nach der Operation und ein gezielter Ernährungsaufbau in der postoperativen Phase.

Ein Team um Rupert Pearse von der Queen Mary University in London hat für die Planung der EPOCH-Studie („Enhanced Peri-Operative Care for High-risk patients“) Mitglieder des Royal College of Surgeons of England nach Vorschlägen befragt. In einem Delphiprozess, einem mehrstufigen Befragungsverfahren, wurde ein Katalog von 37 qualitätssichernden Maßnahmen erstellt, der dann an 93 Kliniken des National Health Service in einer randomisierten Studie evaluiert wurde.

In einem „Stepped-wedge“-Design wurden die Maßnahmen sukzessive an den teil­nehmenden Kliniken eingeführt. Die zeitversetzte Einführung soll die Umsetzung der Maßnahmen erleichtern und die Nachteile gering halten, die einigen Kliniken durch die Fortsetzung der früheren Routine entstehen könnten, wenn sich die Maßnahmen als effektiv erweisen sollten.

An der anderthalbjährigen EPOCH-Studie nahmen 15.873 Patienten im Alter von über 40 Jahren teil, bei denen eine Notfalllaparotomie durchgeführt werden musste. Primärer Endpunkt der Studie war die 90-Tages-Sterblichkeit. Die Hoffnung, dass die 37 Maßnahmen hier zu einer Verbesserung führen, sollte sich nicht erfüllen. Wie Pearse berichtet, starben vor und nach Einführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen gleich viele Patienten, nämlich 16 % innerhalb der ersten 30 Tage. Die Hazard Ratio von 1,11 macht es bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,96 bis 1,28 wenig wahrscheinlich, dass ein Vorteil übersehen wurde. Bei der Rehospitalisierungsrate innerhalb von 180 Tagen (20 versus 18 %; Hazard Ratio 0,87; 0,73 bis 1,04) gab es ebenfalls keine Unterschiede. Und in einer sekundären Analyse wurde kein Hinweis dafür gefunden, dass die Qualitätssicherungs­maßnahmen erst nach einer zeitlichen Verzögerung wirksam wurden – was angesichts der Fülle der Änderungen denkbar gewesen wäre.

Die Ergebnisse hinterlassen die Chirurgen ratlos. In einer früheren Studie (ELPQuiC) hatte ein weniger anspruchsvolles Bündel von 5 Interventionen eine deutliche Reduktion der Sterblichkeit von 15,6 auf 9,6 % (Risk Ratio 0,61; 0,45-0,84) erreicht (Br J Surg 2015; 102: 57-66). Auch die dänische PULP-Studie hatte mit einem multimodalen und multidiszi­plinären Protokoll die Sterblichkeit nach Perforation von peptischen Ulzera von 27,0 auf 17,1 % gesenkt (relatives Risiko 0,63; 0,41-0,97; Br J Surg 2011; 98: 802-10). Es gibt aber auch Negativstudien wie die dänische InCare-Studie, in der es nicht gelungen war, die Sterblichkeit der Patienten nach einer gastrointestinalen Notfalloperation zu senken (Br J Anaesth 2014; 112: 860-70).

Pearse bleibt trotz der Negativergebnisse optimistisch. In zukünftigen Studien sollte jedoch nicht ein ganzes Maßnahmenpaket, sondern einzelne Interventionen untersucht werden und den einzelnen Kliniken mehr Zeit gegeben werden, diese auf hohem Niveau umzusetzen. © rme/aerzteblatt.de

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