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Medizin

Steroide zeigen nur bei Asthma­patienten mit Eosinophilen im Sputum Wirkung

Montag, 20. Mai 2019

/dpa

San Francisco – Eine Behandlung mit inhalativen Steroiden, ein wichtiger Eckstein in der Behandlung des persistierenden Asthmas, hat sich in einer randomisierten Studie nur bei einer Minderheit von Patienten als vorteilhaft erwiesen, bei denen eine erhöhte Konzentration von Eosinophilen im Sputum eine allergische Entzündung anzeigte. Die Mehrzahl der Patienten, bei denen die Eosinophilen im Sputum nur in geringer Konzen­tration vorhanden waren, profitierten eher von einer Behandlung mit einem lang wirk­samen Bronchodilatatoren, wie eine Studie im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa1814917) zeigt.

Asthmaattacken lassen sich bei Patienten mit mildem intermittierenden Asthma meist gut mit kurzwirksamem Beta-2-Sympathomimetika (SABA) lindern, die die Bronchien erweitern, bis der Asthmaanfall vorüber ist. Bei einem persistierendem Asthma empfehlen die Leitlinien den regelmäßigen Einsatz eines inhalativen Steroids. Es soll die Entzündungs­reaktion in den Atemwegen hemmen und dadurch zukünftige Anfälle vermeiden.

Frühere Studien hatten gezeigt, dass nur etwa die Hälfte der Patienten auf die inhalativen Steroide anspricht – selbst wenn sie sie regelmäßig anwenden, was häufig nicht der Fall ist. Als mögliche Ursache werden Unterschiede in der Entzündungs­reaktion diskutiert. Nicht jedes Asthma ist allergisch bedingt und die eosinophilen Granulozyten, die eine allergische Entzündung anzeigen, sind nicht immer vermehrt in den Atemwegen nachweisbar.

Das AsthmaNet, ein Zusammenschluss US-amerikanischer Behandlungszentren hat in der SIENA-Studie („Steroids in Eosinophil Negative Asthma“) untersucht, ob Patienten mit und ohne Eosinophilennachweis im Sputum unterschiedlich auf die Behandlung mit einem inhalativen Steroid oder einem langwirksamen Bronchodilatator reagieren.

An der Studie nahmen 295 Patienten im Alter ab 12 Jahren teil, bei denen eine klinische Asthmadiagnose durch Lungenfunktionstests (FEV1-Anstieg nach Albuterolgabe oder FEV1-Abfall im Metacholintest) bestätigt wurde. Die Patienten wurden in einem doppelblinden Crossover-Design über 42 Wochen nach einer Einleitungsphase nacheinander für jeweils 12 Wochen mit Mometason (einem inhalativen Glukokortikoid), Tiotropium (einem lang wirksamen Antagonisten an muskarinischen Rezeptoren) oder mit Placebo behandelt.

Vor Beginn der Therapie wurde bei allen Teilnehmern die Konzentration der Eosinophilen im Sputum bestimmt. Das Team um Stephen Lazarus von der Universität von Kalifornien in San Francisco hatte erwartet, dass etwa die Hälfte der Teilnehmer an einem allergischen Asthma mit Eosinophilen im Sputum litt. Als Grenzwert wurde ein Anteil von mehr als 2 % an allen Entzündungszellen im Sputum definiert. Dieses Kriterium erfüllten jedoch nur 27 % der Teilnehmer. Bei den übrigen 73 % der Patienten gab es keinen Hinweis auf eine allergische Entzündungsreaktion in den Atemwegen.

Endpunkt der Studie war ein Ansprechen auf die Behandlung. Definiert wurde dies durch verschiedene Kriterien, wie (fehlendes) Behandlungsversagen, Asthmakontrolltage oder den Ergebnissen der FEV1-Bestimmungen. Die Ergebnisse unterschieden sich in den beiden Gruppen deutlich.

Bei den Patienten mit wenigen Eosinophilen im Sputum, die unterschiedlich auf die verschiedenen Behandlungen ansprachen, erzielten 57 % (95-%-Konfidenzintervall 48 bis 66 Prozent) eher einen Nutzen durch Mometason, während es 43 % (34 bis 52 %) in der Placebogruppe besser erging. Im Gegensatz dazu sprachen 60 % (51 bis 68 %) besser auf Tiotropium an, während 40 % (32 bis 49 %) besser auf Placebo ansprachen.

Bei den Teilnehmern mit einer hohen Zahl von Eosinophilen im Sputum war das Ergebnis anders. Hier sprachen 3-mal so viele Patienten auf Mometason an als auf Placebo (74 versus 26 %). Das Ansprechen auf Tiotropium war dagegen nicht wesentlich besser als auf Placebo (57 versus 43 %).

Eine mögliche Konsequenz aus der SIENA-Studie wäre, den Einsatz von inhalativen Steroiden auf Patienten mit einer erhöhten Konzentration von Eosinophilen im Sputum zu beschränken. Dagegen spricht vorerst, dass sich der Nachweis von Eosinophilen im Sputum noch nicht überall etabliert hat.

Zum anderen bleibt zu klären, wie sich der Verzicht auf die Steroide langfristig auf den Verlauf der Erkrankung auswirkt. Steroide sollen einen Umbau („Remodeling“) der Atemwege verhindern, der auf Dauer die Atemfunktion immer weiter verschlechtert. Das AsthmaNet will dies in einer weiteren Studie untersuchen. Die jetzige Studie wurde vom National Heart, Lung, and Blood Institute gesponsert. © rme/aerzteblatt.de

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