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Medizin

ARDS: Sedierung und neuromuskuläre Blockade verbessern Überleben bei mechanischer Beatmung nicht

Dienstag, 21. Mai 2019

/dpa

Pittsburgh – Die Behandlung des akuten Atemnotsyndroms (ARDS), einer lebens­gefährlichen Komplikation von Pneumonien und anderen Lungenkrankheiten, hat sich in den letzten 10 Jahren gewandelt. Eine komplette neuromuskuläre Blockade, die die Beatmung der Patienten erleichtert, aber eine tiefe Sedierung erfordert, wird auf vielen Intensivstationen vermieden. Eine randomisierte kontrollierte Studie im New England Journal of Medicine (2019; doi: 10.1056/NEJMoa1904710) zeigt jetzt, dass viele Patienten ohne neuromuskuläre Blockade auskommen und auf eine tiefe Sedierung in der Regel verzichtet werden kann.

Eine mechanische Beatmung ist beim ARDS häufig eine lebensrettende Maßnahme. Im Prinzip lässt sich die Beatmung erleichtern, wenn die eigene Atmung des Patienten durch Gabe von Muskelrelaxanzien „ausgeschaltet“ wird. Vor 10 Jahren kam die französische ACURASYS-Studie („ARDS et Curarisation Systematique“) zu dem Ergebnis, dass eine intravenöse Infusion von Cisatracurium die Sterblichkeit der Patienten senkt, vermutlich weil sie ein Barotrauma der Lungen vermeidet. Außerdem erlitten deutlich weniger Patienten einen Pneumothorax.

Inzwischen sind die Bedenken gegen die neuromuskuläre Blockade gestiegen. Zum einen ist die Erholung der Muskelfunktion nach dem Ende der maschinellen Beatmung oft problematisch. Vielen Patienten fällt es schwer, wieder aus eigenem Antrieb zu atmen. Außerdem erfordert die neuromuskuläre Blockade eine tiefe Sedierung der Patienten, die zunehmend als Risikofaktor für eine schlechte Prognose gesehen wird.

Das PETAL-Network, ein Netzwerk von US-Kliniken, hat deshalb in der ROSE-Studie („Systemic Early Neuromuscular Blockade“) den Nutzen der frühen neuromuskulären Blockade erneut in einer kontrollierten Studie untersucht. An 48 Kliniken wurden 1.006 Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS auf eine tiefe Sedierung und frühe neuromuskuläre Blockade durch Infusion von Cisatracurium oder auf eine Kontrollgruppe randomisiert, in der die Entscheidung zur neuromuskulären Blockade wurde vom Zustand des Patienten abhängig gemacht wurde. Im Unterschied zur ACURASYS-Studie wurden in der ROSE-Studie nur eine leicht Sedierung angestrebt.

Diese individualisierte Strategie führte zu einer deutlichen Einschränkung der Cisatracurium­dosis. Während die Patienten bei der frühen neuromuskulären Blockade über 47,8 Stunden median 1.807 mg Cisatracurium erhielten, benötigten in der Kontrollgruppe nur 86 der 505 Patienten (17,0 %) ein Muskelrelaxans in der medianen Dosis von 38 mg.

Wie das Ärzteteam um Derek Angus von der Pitt School of Medicine in Pittsburgh berichtet, wurde die Studie nach einer Zwischenauswertung vorzeitig abgebrochen, weil sich für keine der beiden Strategien ein Vorteil im primären Endpunkt der Studie, die Sterblichkeit in den ersten 90 Tagen, abzeichnete.

Nach der frühen neuromuskulären Blockade waren 213 Patienten (42,5 %) gestorben gegenüber 216 (42,8 %) in der Kontrollgruppe. Die Differenz von minus 0,3 Prozentpunkten war nicht signifikant.

Angus führt die im Vergleich zur ACURASYS-Studie günstigeren Ergebnisse zum einen auf Fortschritte in der Beatmungstechnik zurück, die heute mit höheren positiven endexspira­torischen Drücken (PEEP) durchgeführt werde. Auch die Bauchlage der Patienten könnte das Sterberisiko gesenkt haben. Ein anderer Grund könnte der geringere Einsatz von Sedativa gewesen sein, der nach Ansicht von Angus die geringere Anzahl von kardiovaskulären Komplikationen in der Kontrollgruppe erklärt. © rme/aerzteblatt.de

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