Kassen und Kliniken bei Abrechnungs­prüfungen in Eskalationsspirale gefangen

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Berlin – Im Streit um möglicherweise falsche Krankenhausabrechnungen sieht der Bundesrechnungshof (BRH) Krankenhäuser und Krankenkassen in einer Eskalations­spirale gefangen. Das betonen die Rechnungsprüfer in einem rund 60 Seiten starken Bericht an den Haushaltsausschuss des Bundestags, der dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ) vorliegt.

„Im Wettbewerb untereinander nutzen Krankenhäuser bestehende Anreize für erlös­orientiertes Abrechnen konsequent aus. Für Krankenkassen lohnt sich im Gegenzug eine Ausweitung der Abrechnungsprüfung, weil dadurch noch mehr fehlerhafte Ab­rech­nungen identifiziert und weitere Rückzahlungen erzielt werden können“, schreibt der BRH. Im Klartext: Je mehr die Krankenkassen prüfen, desto mehr Rückforderun­gen können sie erzielen, desto mehr eigene Kosten verursachen sie zugleich. Die Kosten insgesamt steigen in die Höhe. Für die Rechnungsprüfer ein Problem. Sie monieren, dass sich die so gebunde­nen finanziellen und personellen Kapazitäten „zunehmend zulasten der Patientenver­sor­gung“ auswirkten.

Die Rechnungsprüfer nennen dafür Zahlen: So hätten die Krankenkassen alleine im Jahr 2016 durch Prüfungen Rückzahlungen von mehr als 1,2 Milliarden Euro von den Kran­kenhäusern erzielt. Geschätzt hätten damals alle Krankenkassen rund 2,2 Milliar­den Euro an Rückforderungen durchgesetzt. Zugleich hätten die Kassen für die Prü­fun­gen aber auch rund 800 Millionen Euro ausgegeben. Den Aufwand bei den Klini­ken konnte der BRH nicht beziffern.

Die Prüfer regen konkret an, der gemeinsamen Selbst­ver­waltung schärfere Vorgaben zu machen. Grund sei auch, dass es GKV-Spitzenverband und Deutscher Kranken­haus­gesellschaft (DKG) bislang immer noch nicht gelungen sei, alle offenen Verfah­rens­fragen zu den Abrechnungen zu klären und gemeinsame Um­setzungshinweise zur Prüfverfahrens­ver­ein­barung (PrüfvV) zu erarbeiten. Es sei noch nicht einmal ge­glückt, sich auf ein Verfahren zur elektronischen Übermittlung von Daten zwischen Krankenhäusern und Medizinischem Dienst zu verständigen.

Strategie im Spiel

Ebenso wirkungslos sei bisher ein bestehender Schlichtungsausschuss zur verbindli­chen Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen. Dieser sei „aus strategischen Grün­­den“ bislang nur einmal angerufen worden, obwohl eine Vielzahl kritischer Ko­dier- und Abrechnungsfragen bestünden, moniert der BRH, der anregt den Anreiz für ein korrek­tes Abrechnungs­verhalten der Kran­kenhäuser zu stärken.

So sollten Krankenhäuser wie derzeit auch die Krankenkassen bei überhöhten Rech­nungen Sanktionen befürchten müssen. Derzeit müssen die Kassen den Kliniken bei ergebnislosen Prüfverfahren eine Aufwandspauschale von 300 Euro bezahlen. Dies hat sich dem BRH zufolge 2016 auf rund 144,5 Millionen Euro sum­miert. Falls ein Prüfverfahren zur Minderung einer Krankenhausabrechnung führt, sollten künftig auch die Kliniken zur Kasse gebeten werden, schlägt der BRH vor.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft habe zwar dagegen eingewandt, ein Kranken­haus befände sich im Gegensatz zur Krankenkasse in einer passiven Situa­tion und könne nur reagieren. „Dies überzeugt aus Sicht des Bundesrechnungshofes nicht. Bei fehler­hafter Abrechnung gibt ein Krankenhaus aktiv Anlass für eine Über­prüfung“, schreiben die Rechnungsprüfer.

Ziel muss es aus Sicht des BRH sein, ein Abrechnungs- und Prüfsystem zu schaffen, das ein korrektes Abrechnen fördert, ein gegenseitiges Wettrüsten von Kranken­häu­sern und Krankenkassen unterbindet und mit weniger Aufwand beherrschbar ist.

Schlichtungsstelle vorschalten

Im Konfliktfall hält der BRH es daher auch für notwendig, „konsequent nach Möglich­keiten einer niederschwelligen Konfliktbewältigung zwischen Krankenkassen und Kran­kenhäusern bei streitigen Abrechnungen zu suchen“. Er schlägt ein verbindliches und für die unterlegene Partei kostenpflichtiges Schlichtungsver­fahren vor. Dieses sollte vor einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes und vor einer Klageer­he­bung stattfinden müssen.

Hintergrund ist nicht zuletzt, dass die Prüfungsverfahren derzeit bei allen Akteuren – einschließlich dem Medizinischen Dienst und den Sozialgerichten – einen hohen Auf­wand verursachen, der in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen habe, wie der BRH schreibt.

Der Gesetzgeber habe darüber hinaus die Problematik selbst ver­schärft. So habe die mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz Ende des Jahres 2018 eingeführte erhebli­che Verkürzung der Verjährungsfristen für Rückzahlungsansprüche der Krankenkas­sen zu einer Klageflut geführt. Bundesweit seien bei den Sozialgerich­ten derzeit mehr als 47.000 Klagen anhängig. „Da die Krankenkassen vielfach Sammelklagen einreich­ten, sind über 170.000 Fälle mit strittigen Abrechnungsbeträgen von insgesamt 417 Millio­nen Euro betroffen“, so der BRH, der auch Kritik am Abrechnungssystem übt.

So sei das für die Abrechnung von Krankenhausleistungen vorgesehene DRG-Sys­tem (Diagnosis Related Groups-System) in den vergangenen Jahren immer stärker aus­differenziert worden. Die steigende Komplexität habe sowohl den Dokumentationsauf­wand für Krankenhäuser als auch den Prüfaufwand für Kran­ken­kassen und auch den Medizinischen Dienst erhöht.

„Das DRG-System erfordert eine Abrechnungsgenauigkeit, die in der Praxis oft nicht erreicht wird. Dies trägt zu regelwidrigem Verhalten bei. Es sollte hinterfragt werden, ob eine weitere Ausdifferenzierung erforderlich ist, mit welchem Nutzen sie verbunden wäre und ob ein angemessenes ,Kosten-Nutzen-Verhältnis' besteht“, heißt es vom BRH. Kassen und Kliniken würden das begrüßen, heißt es.

Die Bundesregierung hat ungeachtet des BRH-Berichtes inzwischen auf die Probleme zumindest mit neuen Vorschlägen reagiert, die im Referentenentwurf zu einem MDK-Reformge­setz beschrieben sind. So sollen zum Beispiel „Effizienz und Effektivität“ der Kranken­haus­abrechungsprüfung verbessert werden. Ab dem Jahr 2020 soll eine zu­lässige Prüfquote je Krankenhaus bestimmt werden, die den Umfang der von den Kranken­kassen beauftragten Prüfungen begrenzt.

Radikaler Umbau des Medizinischen Diensts der Krankenkassen geplant

Berlin – Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) soll nach Plänen des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) radikal umgebaut werden. Künftig soll die Institution, bei der bundesweit rund 9.000 Menschen beschäftig sind, eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts werden und „Medizinischer Dienst (MD)“ heißen [...]

Damit reagiert das BMG nach eigener Aus­sage auch auf die Kritik des BRH aus dem ver­gan­genen Jahr an den pauschalen Abschlägen für Klinik­rechnungen, die Kranken­kassen und Krankenhäuser vereinbart hatten.

Über das Prüfgeschehen soll es der Bundesregierung zufolge auch eine bundesweit transparente Statistik geben. Eine Auf­rechnung mit Rückforderungen der Kranken­kassen gegen Vergütungsansprüche der Kran­kenhäuser soll nach der Reform grund­sätzlich nicht zulässig sein.

Ebenso sollen Kranken­kas­sen künftig an die Prüfergebnisse des Medizinischen Dienstes, der komplett umgebaut werden soll, gebunden sein und nach Abschluss der Prüfung diese nicht hinterfragen können. Krankenhäuser können das Prüfergebnis aber weiterhin gerichtlich prüfen lassen.

Mit dem Reformgesetz will Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) auch die jahre­langen strittigen Auffassungen bei einzelnen Codier- und Abrechnungsfragen „reduzie­ren“: Unter anderem soll künftig der Kreis derjenigen, die den zuständigen Schlichtungs­aus­schuss anrufen können, erweitert werden.

Die Krankenhäuser wiesen heute erneut die Vorwürfe zurück, dass sie falsch abrech­nen. Der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) wirft dem BRH vor, nicht zu verstehen, wie die Zahlen zustande kommen. Was im Papier des BRH fehle, sei die Unterscheidung zwischen Falschabrechnung und strittiger Versor­gungsform, monierte VKD-Präsident Josef Düllings. Er bemängelte erneut die seit langem kritisier­te Fehlentwicklung der Prüfpraxis.