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Medizin

Typ-2-Diabetes: Intensive Blutzucker­kontrolle ohne nachhaltigen Einfluss auf Herz-Kreislauf-Erkran­kungen

Freitag, 7. Juni 2019

/Maya Kruchancova, stockadobecom

Phoenix/Arizona – Eine strenge Blutzuckereinstellung allein kann Patienten mit Typ-2-Diabetes über das Ende der Behandlung hinaus nicht vor künftigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen. Dies kam in der Nachuntersuchung einer Studie an US-Veteranen heraus, die jetzt im New England Journal of Medicine (2019; 380: 2215-2224) veröffentlicht wurde.

Die Senkung des Blutzuckers beim Typ-2-Diabetes ist kein Selbstzweck. Während Menschen mit Typ-1-Diabetes ohne Insulin rasch sterben würden, stellt der Anstieg des Blutzuckers beim Typ-2-Diabetes keine unmittelbare Gefahr dar. Die Behandlung soll die Patienten in erster Linie vor den Spätkomplikationen schützen, wobei Herz-Kreislauf-Erkrankungen den größten Anteil an der Übersterblichkeit von Menschen mit Typ-2-Diabetes haben.

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Die Erwartung, dass eine strenge Blutzuckereinstellung die Patienten vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützt, hat sich jedoch in 3 ambitionierten Interventionsstudien, die vor 10 Jahren publiziert wurden, nicht erfüllt. In den Studien ACCORD („Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes“), ADVANCE („Action in Diabetes and Vascular Disease“) und VADT („Veterans Affairs Diabetes Trial“) war es gelungen, den Langzeitblutzuckerwert HbA1c durch Einsatz mehrerer Medikamente über mehrere Jahre weitgehend zu normalisieren. Die Zahl der Spätkomplikationen an Augen oder Nieren konnte dadurch vermindert werden. Die Zahl der Herz-Kreislauf-Erkrankungen ging jedoch nur unwesentlich zurück, obwohl der HbA1c-Wert deutlich niedriger war als in der Kontrollgruppe.

Die fehlende Schutzwirkung wurde darauf zurückgeführt, dass sich Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die Folge einer Atherosklerose der Blutgefäße sind, erst allmählich entwickeln. Dafür sprach die Nachbeobachtung der Teilnehmer zweier früherer Untersuchungen. In DCCT („Diabetes Control and Complications Trial) an Typ-1-Diabetikern und UKPDS („United Kingdom Prospective Diabetes Study“) an Typ-2-Diabetikern war ein Rückgang der kardiovaskulären Sterblichkeit erst Jahre nach dem Abschluss der Interventionsphase aufgetreten, als sich die HbA1c-Werte in den beiden Gruppen längst wieder angeglichen hatten. Diabetologen führten dies auf ein „metabolisches Gedächtnis“ oder einen „Legacy-Effekt“ zurück.

Ein Team um Peter Reaven vom Phoenix VA Health Care System, einer Zweigstelle der US-Veteranenbehörde, hat deshalb in den Daten der VADT nach einem verzögert auftretenden Rückgang der Herz-Kreislauf-Erkrankungen gesucht. Vor 3 Jahren schien sich tatsächlich ein „Legacy-Effekt“ abzuzeichnen: Etwa 10 Jahre nach Abschluss der Studie war es in der Gruppe, die zuvor über die gleiche Zeitdauer einen um 1,5 Prozentpunkte niedrigeren HbA1c-Wert erreicht hatte, zu einer um 13 % niedrigeren Rate von Herz-Kreislauf-Ereignissen gekommen. Der absolute Rückgang von 8,6 Ereignissen auf 1.000 Personenjahre fiel jedoch mager aus – und er sollte nicht von Dauer sein, wie die jetzt publizierte Nachbeobachtung der VADT nach bis zu 15 Jahren zeigen.

 
Von 703 Teilnehmern im Interventionsarm der Studie haben mittlerweile trotz intensiver Blutzuckerkontrolle 325 (47,3 %) den primären Endpunkt erreicht: ein Composite aus Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz (neue Erkrankung oder Verschlechterung), Amputation wegen ischämischer Gangrän oder Herz-Kreislauf-Tod. In der Vergleichsgruppe mit laxerer Blutzuckereinstellung trat der Endpunkt bei 336 von 688 Teilnehmern (51,8 %) auf. Der Unterschied hatte sich gegenüber der früheren Analyse vermindert. Die Hazard Ratio betrug nur noch 0,91 und war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,78 bis 1,06 nicht mehr signifikant.

Die Ergebnisse der Studie sind mit einem „Legacy-Effekt“ nicht vereinbar. Warum die Erfahrungen aus den älteren Studien DCCT und UKPDS nicht bestätigt werden konnten, ist unklar. Ein Unterschied besteht darin, dass die intensivierte Blutzuckersenkung in DCCT und UKPDS gleich nach der Diagnose der Erkrankung begonnen wurde, während die Diagnose in der VADT im Durchschnitt 11 Jahre zurücklag. In dieser Zeit könnten die atherosklerotischen Veränderungen bereits so weit fortgeschritten sein, dass eine Blutzuckersenkung allein kaum noch etwas ändern konnte.

Immerhin zeigen die jüngsten Ergebnisse, dass die kardiovaskulären Ereignisse in der Zeit, in der die HbA1c-Werte im Interventionsarm niedriger waren (Interventionsphase und die ersten Jahre danach), zurückgingen. Reaven ermittelte für diesen Zeitraum eine Hazard Ratio von 0,83, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,70 bis 0,99 signifikant ausfiel. Dies lässt vermuten, dass die Blutzuckersenkung hier einen protektiven Effekt erzielte. Da die Blutzuckersenkung in der Praxis lebenslang durchgeführt werden muss, könnte dies das für den klinischen Alltag relevantere Ergebnis der Studie sein.

Inzwischen hat sich bei den Diabetologen die Ansicht durchgesetzt, dass sich die Behandlung des Typ-2-Diabetes nicht allein auf den Blutzucker konzentrieren sollte, sondern weitere Risikofaktoren wie Blutfette und Körpergewicht korrigiert werden müssen. In VADT, ACCORD und ADVANCE waren (aus heutiger Sicht) ältere Medikamente eingesetzt worden, die teilweise die Blutfette verschlechtert und das Körpergewicht erhöht hatten.

In den letzten Jahren konnte in sogenannten Endpunktstudien gezeigt werden, dass GLP-1-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren das kardiovaskuläre Risiko senken. Auf einen „Legacy-Effekt“ müssen die Patienten bei der Behandlung mit diesen Medikamenten nicht warten. © rme/aerzteblatt.de

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Avatar #748578
Ferdinand Wolfbeißer
am Freitag, 7. Juni 2019, 18:38

Vitamin-C-Mangel bei Diabetes

Diabetologen sollten einfach der Tatsache ins Auge sehen, dass es sich beim arteriosklerotischen Prozess um einen Reparaturprozess handelt. Repariert werden hierbei auf Vitamin-C-Mangel beruhende Gewebsschäden. Der Vitamin-C-Mangel hat bei Diabetiker 2 Ursachen: Höhere Blutzuckerwerte verringern die Vitamin-C-Aufnahme in die Zellen. Indem jeder Diabetiker auch Medikamente erhält, wird auch von dieser Seite her das Vitamin C dezimiert.
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